GAWAT DARURAT

Askep Gadar adalah

Rangkaian kegiatan praktek kep.
Kegawatdaruratan yg diberikan
oleh perawat yg kompeten utk
memberikan asuhan di ruang
gawat darurat utk mengatasi
mslh biologi, psikologi, sosial
klien baik aktual maupun resti,
yg timbul scr bertahap maupun
mendadak
 Pengkajian

Diagnosis
Evaluasi
Kep

Perencanaan
Implementasi Kep
Karakteristik Unik Ruang Gawat Darurat
yg dpt mempengaruhi sistem Askep
• Kondisi kegawatan seringkali tdk diprediksi,
baik kondisi klien, jumlah klien yg dtg ke IGD
• Keterbatasan sumber daya dan waktu
• Pengkajian, diagnosis, tindakan kep seringkali
dgn data dasar yg sangat terbatas
• Pemberian tindakan memerlukan kecepatan
dan ketepatan yg tinggi
• Saling ketergantungan antar profesi kesehatan
di IGD
 Prinsip Umum Askep yg diberikan oleh
perawat di Ruang Gawat Darurat, al:
1. Penjaminan keamanan diri perawat dan klien terjaga
(Menerapkan prinsip Universal Precaution)
2. Cepat & Tepat dlm melakukan Triage, menetapkan Dx
Kep, Tindk.Kep, & Evaluasi berkelanjutan.
3. Tindk Kep meliputi resusitasi & Stabilisasi diberikan
utk mengatasi masalah biologi & psikososial klien
4. Penjelasan & pendidikan
5. Sistem Monitoring kondisi klien
6. Sistem dokumentasi yg dipakai secara mudah, cepat &
tepat.
7. Penjaminan tindk. Kep scr etik & legal kep perlu dijaga
Prioritas Askep gawat darurat
dilakukan berdasarkan penilaian pd:
 ASUHAN keperawatan gawat
darurat DIBAGI MENJADI 2 TAHAP
 Pelayanan (Asuhan)
Keperawatan Primer

Circulation • Fungsi Sirkulasi

Henti napas &
Jantung, hrs diatasi
• Fungsi Jalan dgn cepat & Tepat
Airway napas & Kontrol dlm wkt tdk lebih
Servikal dari 4-8 menit

• Fungsi
Breathing Pernafasan

Disability • Fungsi Otak dan >8 Menit Kerusakan

CNS Kesadaran otak irreversible bila
tdk mdpt suplay O2
 Circulation •Fungsi Sirkulasi
Pengkajian •C Ditujukan utk mengetahui gangguan sirkulasi
Lakukan Pengkajian:
Ada/tidak ada sirkulasi, raba denyut radialis, cubitis,
Brachialis, Femoralis, Carotis
Hitung frekwensi denyut
Lakukan Keteraturan denyut
5-10 detik Besar volume denyut
Kekuatan angkat denyut
Perfusi perifer: Hangat, kering, merah, basah.
CRT ≤ 2 detik
Periksa tanda cidera kepala, dada, perut, tulang
belakang, tulang panjang (utk mengetahui timbunan
darah/udara internal)
Periksa tanda perdarahan eksternal
 Circulation • Fungsi Sirkulasi Lanjutan.......

•C 1. Penurunan Curah Jantung/CO, b/d:

Masalah Kep/
DX Kep
Gangguan kontraktilitas myocard
2. Defisit volume cairan tubuh b/d:
Perdarahan internal/eksternal
Circulation • Fungsi Sirkulasi Lanjutan.......

Rencana &
Tindk.Kep •C 1. Lakukan management
sirkulasi
2. Monitoring Fungsi
Sirkulasi
3. Kolaborasi utk tindk.
Medikasi dan
Diagnostik
Lakukan Management Sirkulasi
1. Sirkulasi Normal: Lakukan monitoring ketat &
jaga jgn memburuk
2. Sirkulasi terganggu (syok):
Berikan posisi syok,
pasang infus dgn 2 jalur menggunakan IV
besar (14-16G dewasa; 18-20G anak), guyur
cairan
Perdarahan: Kontrol perdarahan
Henti Jantung: Lakukan RJP & DC Shock
Lakukan management syok berdasarkan
penyebab syok.
Circulation • Fungsi Sirkulasi Lanjutan.......

1. Curah Jantung memenuhi keb tubuh

Evaluasi•C Kriteria hasil:
 Nadi perifer teraba dan kuat
 HR 60-100/mnt
 Suara Jantung Normal
 EKG dlm batas normal
 Kulit hangat, Sianosis(-)
 Kesadaran Membaik
 Vena Jugularis tdk terjadi peningkatan
 CVP 5-10 cm H2O
2. Kebutuhan cairan dlm tubuh seimbang
Kriteria Hasil:
 Nadi perifer teraba dan kuat
 Urine Output 1 ml/KgBB/Jam
 Kesadaran Membaik
 Warna Kulit Normal, hangat dan kering
 Nilai Ht 30%, HB 12-14 gr/dl
 CVP 5-10 cm H2O
 Airway • Fungsi Jalan napas & Kontrol Servikal

•A
Pengkajian Kelancaran, Benda asing, Fraktur tulang wajah, Fraktur laring /
trachea.
Cara Pengkajian:
Look: Apakah kesadaran menurun, gelisah, Sianosis, adanya
penggunaan otot tambahan, Pengembangan dada,
adanya benda asing dimulut/hidung.
Listen: Apakah ada aliran udara
Feel : Rasakan aliran udara pernapasan

1. Obstruksi Total:
Sadar : Pasien memegang leher, sangat gelisah, sianosis
Tdk Sadar : Tdk terdengar suara napas, sianosis
2. Obstruksi Sebagian
Cairan (darah, sekret, aspirasi lambung) = suara gurgling
Lidah jatuh kebelakang = Suara ngorok/snoring
Penyempitan jalan napas = Suara crowing (stridor jalan nafas)
Airway • Fungsi Jalan napas & Kontrol Lanjutan.......
Servikal

Jalan Napas tidak

Masalah Kep/ • A
DX Kep
efektif/tersumbat ringan,
sedang, total
berhubungan dgn:
Penumpukan sekret
Obstruksi benda asing/ muntahan/
lidah jatuh
Edema jln napas
Airway • Fungsi Jalan napas & Kontrol Lanjutan.......
Servikal

Rencana &
Tindk.Kep
•A 1. Lakukan Airway Management
dgn Control Cervikal:
A. Tanpa Alat (Manual)
B. Menggunakan Alat
2. Monitoring Usaha pernapasan
dan patensi jalan napas

3. Kolaborasi utk tindk. Medikasi

dan Dignostik
 Airway Management
A. Tindakan Tanpa Alat (Manual)
1. Membuka Jalan Napas
Sumbatan jalan napas krn pangkal lidah,
terdengar suara ngorok/snoring, LAKUKAN..!!!
 HEAD TILT dan CHIN LIFT
 JAW TRUST

Pasien trauma jgn

lakukan Head Tilt
 Airway Management
A. Tindakan Tanpa Alat (Manual) Lanjutan.................

2. Membersihkan Jalan Napas

Utk benda asing dalam mulut, Bersihkan dgn
cara: FINGER SWEEP (sapuan Jari)
 Airway Management
A. Tindakan Tanpa Alat (Manual) Lanjutan.................

3. Mengatasi Sumbatan Jalan Napas pada

tersedak (Choking). Lakukan Manual
Thrust....!!!!
 Back blow. (Dilakukan pada semua usia)
 Abdominal thrust. (Tidak dilakukan pada
bayi, dewasa gemuk, ibu hamil)
 Chest thrust. (Dilakukan pada bayi, dewasa
gemuk, ibu hamil)
 Airway Management
A. Tindakan Tanpa Alat (Manual) Lanjutan.................

Tindakan Back Blow

 Airway Management
A. Tindakan Tanpa Alat (Manual) Lanjutan.................

Abdominal Thrust/Heimlich Manouvre

Pasien Tdk Sadar

Pasien Sadar
 Airway Management
B. Menggunakan Alat
Cara ini dilakukan apabila cara manual blm
berhasil sempurna.
1. Pengisapan benda cair (Suctioning)
2. Mempertahanakan jalan napas tetap terbuka
dgn menggunakan jalan napas buatan (Pipa)
sprt: Pipa Orofaring (Gudel), Pipa Nasofaring,
Pipa Endtrakheal (Endotrakheal Tube=ETT)
 Airway Management
B. Menggunakan Alat Lanjutan........

3. Membersihkan benda asing padat dalam

jalan napas menggunakan alat penjepit
(Forcep)
4. Membuka jalan napas dgn
Krikotiroidekotomi
 Monitoring Usaha pernapasan
dan patensi jalan napas

• Monitor bunyi napas abnormal

(Sprt:Stridor, Wheezing)
• Observasi kemampuan batuk dan
reflek menelan
• Observasi produksi sputum, jumlah,
warna & kekentalan
 Kolaborasi utk tindk. Medikasi
dan Dignostik

• Pemberian Terapi Bronchodilator,

Mukolitik, Antibiotik, Steroid
• Tindakan Pemasangan ETT
• Tindakan Krikotiroidekotomi
• Pemeriksaan AGD
• Pemeriksaan Radiologi
Airway • Fungsi Jalan napas & Kontrol Lanjutan.......
Servikal

Evaluasi •A Kriteria Hasil:

Pernapasan reguler, dalam dan
kecepatan nafas teratur
Pengembangan dada simetris
Batuk efektif
Refleks menelan baik
Tanda & Gejala obstruksi jln napas tdk
ada:Stridor(-), Sesak Napas(-),
Wheezing(-)
Suara nafas vesikuler
Sputum jernih, jumlah normal, tdk
berbau, tdk berwarna
 • Fungsi
Breathing Pernafasan

•B
Pengkajian Ditujukan utk mengkaji adanya pernapasan,
Frek napas & gerakan dinding dada, Suara
pernapasan melalui hidung atau mulut,
kualitas pernafasan, pernapasan dada/perut,
adakah distress pernapasan (Gerakan Cuping
hidung, Tegangnya otot bantu nafas, tarikan
otot antar iga/supra jugulum)
Cara Pengkajian:
Look: Apakah ada pengembangan dada
Listen: Apakah ada aliran udara
Feel : Rasakan aliran udara pernapasan
 Breathing • Fungsi Pernafasan
Lanjutan.......

•B
Masalah Kep/
1. Pola Napas Tdk Efektif b/d:
DX Kep
 Depresi pernapasan
 Kelemahan otot pernapasan
 Penurunan ekspansi paru
2. Gangguan Pertukaran Gas b/d:
Ketidak sesuaian suplay & demand O2
Penurunan membran efektif pertukaran
gas/kerusakan alveoli
Penumpukan cairan di alveoli
Breathing • Fungsi Pernafasan
Lanjutan.......

Rencana &
Tindk.Kep •B 1. Lakukan Breathing
Management
2. Monitoring Fungsi
Pernapasan
3. Kolaborasi utk tindk.
Medikasi dan Dignostik
 Breathing Management
1) Nafas Normal: Lakukan monitoring ketat
dan jaga jgn sampai memburuk
2) Nafas Berhenti: Lakukan ventilasi tekanan
positif (Nafas buatan)
a. Nafas buatan tanpa alat
b. Nafas buatan dgn alat
3) Pemberian tambahan oksigen dgn berbagai
jenis peralatan
4) Pengaturan Posisi: Semi fowler, High
Fowler
Breathing Management
a. Nafas Buatan Tanpa Alat
Memberikan pernapasan buatan dari
mulut ke mulut atau dari mulut ke
hidung sebanyak 2 kali diselingi
ekshalasi
Waspada
Cross
Infection...!!!
 Breathing Management
b. Nafas Buatan Dengan Alat

 Memberikan pernapasan dari mulut ke

Mask
 Memberikan pernapasan dgn BVM
(Bag Valve Mask) dengan atau tanpa
oksigen
 Penggunaan Ventilasi
mekanik/Ventilator
Memberikan pernapasan
dari mulut ke Mask

Memberikan pernapasan dgn BVM (Bag Valve Mask)

dengan atau tanpa oksigen
Penggunaan Ventilasi mekanik/Ventilator
 Breathing Management
Terapi/Pemberian Oksigen
Cara pemberian oksigen:
Digunakan Bila
 Nasal Kanul Pasien dapat
 Masker Sederhana (simple Mask) bernapas
 Masker Rebreathing spontan
 Masker Non Rebreathing
 Jakson Rees Digunakan Bila
Pasien tidak
 Bag Valve Mask (BVM)
dapat
 Ventilasi Mekanik/Ventilator bernapas
spontan
 Nasal Kanul Masker Sederhana (simple Mask)

Masker Rebreathing Jackson Rees

Monitoring Fungsi Pernapasan

• Monitoring frekuensi, kedalaman,

dan irama pernapasan.
• Observasi penggunaan otot bantu
pernapasan
• Observasi pengembangan dada
(Simetris/tdk simetris)
Kolaborasi utk tindk. Medikasi dan Dignostik

Dosis Pemberian Oksigen

Pem. Lab: AGD
Pem. Radiologi: Foto Thorax
Tindk. Pemasangan Ventilasi
Mekanik/Ventilator
Pemasangan WSD
Breathing • Fungsi Pernafasan
Lanjutan.......

Evaluasi•B
1. Pola Napas Efektif
2. Pertukaran Gas Optimal
Kriteria Hasil:
Pernafasan Reguler, dalam, &
Kecepatannya teratur
Pengembangan dada simetris
Tdk ada tanda2 sianosis
AGD dlm batas normal
 Disability • Fungsi Otak dan
CNS Kesadaran

•D
Pengkajian
Ditujukan utk mengkaji adanya
gangguan fungsi neurologik dan
kesadaran.
Metode yg digunakan adalah
 Metode AVPU (Alert, Verbal
Stimulation, Pain Stimulation,
Unresponsive).
 Menilai derajat kesadaran dgn GCS
 Menilai Reaksi Pupil
 Disability CNS • Fungsi Otak dan Lanjutan.......
Kesadaran

•D
Masalah Kep/
DX Kep 1. Gangguan Perfusi Jaringan
Otak b/d:
 Perdarahan or Edema Cerebral
 Pecahnya/Penyempitan/Sumbatan
pembuluh darah cerebral
Disability CNS • Fungsi Otak dan Lanjutan.......
Kesadaran

Rencana &
Tindk.Kep •D  Optimalisasi sirkulasi sistemik
dan otak, dengan mencegah
hipotensi, hipoksia dan mencegah
kenaikan tekanan intrakarnial, dgn
tindakan:
a. Tinggikan kepala 15-30 derajat
bila tdk ada kontra indikasi
b. Pertahankan patensi airway
dan imobilisasi Cervikal
c. Berikan O2
d. Lakukan pemasangan infus
Disability CNS • Fungsi Otak dan Lanjutan.......
Kesadaran

Rencana &
Tindk.Kep •D
 Kolaborasi Untuk Medikasi dan
Diagnostik:
a. Untuk Penurunan ICP
Manitol 0,25-1gr/KgBB IV
Furosemide 20-60 mg iv
b. Diagnostik (Lab: AGD,
Radiologi: Foto Kepala, CT
Scan)
Disability CNS • Fungsi Otak dan Lanjutan.......
Kesadaran

Rencana &
Tindk.Kep •D
 Monitoring
a. Vital sign
b. Tingkat Keasadaran (GCS)
c. Tanda dan Gejala
Peningkatan TIK
d. Ukuran dan Reaksi Pupil
e. Intake Out Put
Disability CNS • Fungsi Otak dan Lanjutan.......
Kesadaran

Evaluasi •D  Gangguan Perfusi Cerebral diatasi:

GCS E4 V5 M6 (15)
Vital sign dalam batas normal
Pupil ukuran dan reaksi normal
Tdk ada tanda&gejala peningkatan
TIK
Tdk ada tanda kejang
Kemampuan menggerakan leher
sesuai aligment
 Pelayanan (Asuhan)
Keperawatan Sekunder
Setelah melakukan pelayanan keperawatan
PRIMER, selanjutnya melakukan Pelayanan
keperawatan SEKUNDER dengan pendekatan
Proses Keperawatan yaitu:
1. Pengkajian (Riwayat Keperawatan, Pengukuran Vital sign dan
Pemeriksaan Fisik= Head to Toe atau Pengkajian Sistem Tubuh
serta Diagnostik Test)
2. Diagnosis Kep
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Evaluasi
47
SEKIAN

DAN
TERIMA KASIH