ASESMEN GERIATRI

SEORANG LANSIA WANITA USIA 83 TAHUN DENGAN

HIPERTENSI DAN OSTEOARTRITIS

Intan RhamaSafitry 030.13.099

Khansa HanifahMuthiah 030.13.107

KEPANITERAANKLINIKILMUKEDOKTERANKOMUNITAS/KESEHATANMASYARAKAT
PERIODE25 MARET2019–1 JUNI 2019
FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASTRISAKTI
JAKARTA
 BAB I
PENDAHULUAN
• Lansia merupakan seorang dewasa sehat yang
mengalami proses perubahan menjadi seorang yang
lemah dan rentan yang diakibatkan karena berkurangnya
sebagian besar cadangan sistem fisiologis dan
meningkatnya kerentanan terhadap berbagai penyakit
dan kematian.(1) Di Indonesia jumlah penduduk 60 tahun
ke atas (lanjut usia) menurut kabupaten/kota dan
Keadaan Kesehatan sebesar 15.454.360 dengan keadaan
kesehatan baik 39%, keadaan keadaan kesehatan cukup
sebesar 43% dan dengan keadaan kesehatan kurang
sebesar 18%. Secara umum, semakin menua seseorang,
kondisi kesehatan juga akan mengalami penurunan.
Berdasarkan hasil Riskesdas (2013) diketahui bahwa
prevalensi penyakit yang sering diderita lansia salah
satunya adalah hipertensi dan osteoarthritis.
 BAB II
ASESMEN GERIATRI
Identitas

• Nama : Ny. S
• Usia : 83 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 25 Agustus 1935
• Alamat : Jl. Jaha RT. 012 RW. 001
Cilandak Timur, Jakarta Selatan
• Agama : Islam
• Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Nama orang terdekat : Ny. C
• Jumlah anak : 8 Pria: 3 Wanita: 5
• Jumlah cucu : 18
• Jumlah cicit : 0
• Pembiayaan kesehatan : BPJS- PBI
Riwayat Medis atau Evaluasi Fisik

1. Keluhan utama
Nyeri kepala sejak 2 tahun yang lalu

2. Keluhan Tambahan
Nyeri kedua lutut hilang timbul
3. Riwayat penyakit sekarang
• Seorang pasien 83 tahun mengeluh nyeri kepala sejak 6 bulan
yang lalu. Sakit dirasakan di seluruh bagian kepala. Sakit
kepala dirasakan hilang timbul. Tidak terdapat kelemahan
pada anggota gerak. Pasien rutin memeriksakan kesehatan di
posyandu lansia satu bulan sekali dan selalu didapatkan
tekanan darah pasien yang tinggi. Pasien sudah
mengkonsumsi obat darah tinggi sejak 2 bulan yang lalu,
namun pasien tidak meminum obatnya secara teratur.
• Pasien juga mengeluh nyeri pada kedua lutut sejak 1 tahun
terakhir, keluhan nyeri lutut dirasakan hilang timbul, pasien
juga merasakan kaku pada lutut pada pagi hari, akibat nyeri
dan kaku pada lutut aktivitas fisik sehari-hari pasien menjadi
terbatas, seperti pasien masih dapat berjalan namun
gerakannya saat berjalan lambat. Pasien juga mengalami
keterbatasan dalam melakukan gerakan seperti bangun dari
tempat duduknya yang pendek.
• Pasien juga mengaku sulit tidur sejak 1 bulan terakhir, pasien
merasa jika malam hari tidak terlalu mengantuk. Keluhan
demam, batuk, sesak nafas, mual, muntah disangkal
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat DM, penyakit jantung maupun
paru. Pasien juga tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun
obat-obatan

5. Riwayat pembedahan
Pasien tidak mempunyai riwayat pembedahan

6. Riwayat opname di Rumah Sakit

Pasien tidak memiliki riwayat opname di rumah sakit

7. Riwayat kesehatan lain

Pasien tidak memiliki riwayat kesehatan lainnya.

8. Riwayat alergi
Tidak ada alergi makanan ataupun obat-obatan.
9. Riwayat kebiasan
• Merokok
Apakah anda merokok? Tidak

• Minum alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak

• Olah raga
Apakah anda melakukan olah raga? Tidak

• Konsumsi kopi dan the

Apakah anda minum kopi? Tidak
Apakah anda minum teh? Ya, setiap hari 1 cangkir per hari,
biasanya pada pagi hari

Kesimpulan: Pasien rutin mengkonsumsi teh. Pasien tidak

merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi
kopi dan tidak melakukan olah raga
10. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini
• Amlodipin 1 x 5 mg
• Neurobion 3 x 1

11. Riwayat Pendidikan dan sosio-ekonomi

Pasien tidak bersekolah dan merupakan ibu rumah tangga
12. Pola Konsumsi Makanan Lansia

Nama makanan atau Bahan Makanan Jumlah

Waktu Jam
minuman URT
Nasi putih Beras putih 1 centong
Makan Ikan tongkol ikan 1 ekor
07.00
Pagi Sayur bening Sayur ½ mangkuk kecil
Air putih Air 1 gelas
Buah pepaya Buah pepaya 2 buah
Selingan 10.00 Buah Pisang Buah Pisang 1 buah
Teh manis Teh celup 1 gelas
Nasi Putih Beras putih 1 centong
Telur dadar Telur 1 butir
Makan
3.00 Tempe/tahu Sayur ½ mangkuk kecil
Siang
Sayur sop Daging 1 gelas
Air putih Air
- -
Selingan - -
Nasi putih Beras putih 1 centong
Makan Tahu bacem Tahu 1 buah
19.00
Malam Telur dadar Telur 1 butir
Air putih Air 1 gelas
 13. Penapisan Depresi
No Pertanyaan penapisan Setiap Sering Kadang Jarang Tidak
. waktu Sekali Kadang sekali pernah
1. Berapa seringkah bulan
yang lalu masalah
kesehatan anda √
menghalangi kegiatan
anda (mis.pergi
mengunjungi teman,
aktivitas sosial)?
2. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa √
gugup?
3. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa √
tenang dan damai?
4. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa √
sedih sekali?
5. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa √
bahagia?
6. Berapa seringkah
bulan lalu anda merasa
begitu sedih sampai √
serasa tak ada
sesuatupun yang
mungkin
menghiburnya?
7. Selama bulan lalu,
berapa seringnya
√
perasaan depresi anda
mengganggu kerja anda
sehari-hari?;
8. Selama bulan lalu,
berapa sering anda
√
merasa tak ada lagi
sesuatu yang anda
harapkan lagi?
9. Selama bulan lalu,
berapa sering anda √
merasa tak
diperhatikan
keluarga?
10. Berapa sering selama
bulan lalu anda merasa √
ingin menangis apa
saja?
11. Selama bulan lalu,
berapa sering anda √
merasa bahwa hidup
ini sudah tak ada
gunanya lagi?
 14. Status
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan(Feeding) 0 = Tidak mampu Funsional
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 0
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
 Tak
>3 bulan <3 bulan
terbatasi
Berbagai pekerjaan berat (mis. angkat
√
barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser
meja / almari, angkat barang belanjaan) 
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa
√
dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-
√
hari)
Naik bukit / naik tangga √
Membungkuk, berlutut, sujud √
Berjalan kl.100 meter √

Makan, mandi, berpakaian, ke WC √

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah (mmHg) 170/90 180/100 -
Nadi/menit 76 80 86
Laju respirasi/menit 20 22 24
2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini
Berat badan (kg) 52 kg 52 kg 52 kg
Tinggi badan (cm) 152 152 152
BMI (kg/m2) 22,6 22,6 22,6
 2. Keadaan Kulit
• Bercak kemerahan : Tidak ada
• Lesi kulit lain : Tidak ada
• Curiga keganasan : Tidak ada
• Dekubitus : Tidak ada

3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal √
Pakai alat bantu dengar √
Serumen impaksi √
 4. Penglihatan
Ya Tidak
Dapat membaca huruf surat kabar
- Tanpa kacamata √
- Dengan kacamata Tidak pakai kacamata
Terdapat katarak/tidak
- Kanan √
- Kiri √

5. Mulut
Buruk Baik
Higiene mulut √

Gigi palsu √
Terpasang √
Lecet di bawah gigi palsu √
Lesi yang lain (kalau ada jelaskan) √
 6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)
Derajat gerak √
Kel. Tiroid √
• Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
• Massa lain : Tidak ada
• Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar

7. Dada
• Massa teraba/tidak : Tidak teraba massa
• Kelainan lain : Tidak ada

8. Paru-paru
Kiri Kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi :
- suara dasar Vesikuler Vesikuler
- suara tambahan Rhonki (-), wheezing (-) Rhonki (-), wheezing (-)
9. Kardiovaskular
a. Jantung
- Irama Regular Ireguler
√
- Bising Ada Tidak
√
- Gallop Ada Tidak
√
b. Bising Ada Tidak
- Karotis : Kiri √
Kanan √
- Femoralis : Kiri √
Kanan √
c. Denyut nadi perifer Ada Tidak
- A. dorsalis pedis
Kiri √ (regular)
Kanan √ (regular)
- A. tibialis posterior
Kiri √ (regular)
Kanan √ (regular)

d. Edema Tidak ada

- Pedal √
- Tibial √
- Sakral √
10. Abdomen
• Hati membesar/ tidak : Tidak
• Massa abdomen lain : Tidak ada
• Bising/ bruit : Tidak ada
• Nyeri tekan : Tidak ada
• Cairan asites : Tidak ada
• Limpa membesar/ tidak : Tidak
11. Rektum dan Genital
Ada Tidak
Tonus sphincter ani
Pembesaran prostat
Jelaskan kalau ada TIDAK DIPERIKSA
Massa di rectum
Impaksi fekal

Ya Tidak
Massa
Nyeri tekan TIDAK DIPERIKSA
Lain-lain : -
 12. Muskuloskeletal

Tak Tl. Bahu Siku Tgn Pinggu Lutut Kaki

ada Blkg l
Deformitas √
Gerak terbatas √
Nyeri √ √
Benjolan/ √
peradangan √
Krepitasi √
 13. Neurologik atau psikologik

• Status Mentalis
Baik Terganggu
Orientasi
Orang √
Waktu √
Tempat √
Situasi √
Baik Terganggu
Daya ingat
Sangat lampau √
Baru terjadi √
Ingat obyek stlh 5 menit
√
segera (mengulang)
 Betul Salah
Tanggal berapakah hari ini ? √
Hari apakah hari ini ? √
Apakah nama tempat ini ? √
Berapakah nomor telpon rumah anda ? - -
Berapakah usia anda ? √
Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √
Siapa nama presiden sekarang ? √
Nama presiden sebelum ini ? √
Nama ibumu sebelum menikah ? √
20 dikurang 3 dan seterusnya √
 • Perasaan hati / afeksi: baik, seras

• Umum
Normal Abnormal
(jelaskan)
Saraf otak
Motorik : - Kekuatan √ (menurun)
- Tonus √ (menurun)
Sensorik : - Tajam √
- Raba √
- Getaran √
Normal Abnormal
(jelaskan)
Refleks
Serebelar : - Jari ke hidung √
- Tumit ke ujung √
kaki
- Romberg √
-Gerak langkah √
 • Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √
Rigiditas cog-wheel √
Bradikinesia √
Tremor intense √
Gerakan tak sadar √
Refleks patologis √
14. Resiko Jatuh
No Identifikasi Jawaban
1 Apakah ada jatuh beberapa tahun Ya
kebelakang?
2 Kekhawatiran akan jatuh Ya
3 Permasalahan jantung/Vaskular Ya
4 Gangguan kognitif Ya
5 Inkontinensia Tidak
6 Depresi Tidak
7 Masalah Motorik dan Sensoris Ya
8 Permasalahan spesifik lainnya Ya
9 Pengobatan psikoaktif Tidak
10 Pengobatan menggunakan sedasi Tidak
11 Pengobatan yang menyebabkan Ya
hipotensi
12 TUG test >12 detik Ya
13 Visus <20/40 atau tidak >1 tahun tidak memeriksakan mata
pemeriksaan mata >1 tahun
14 Perubahan sistol lebih dari 20 Ya
mmHg atau diastol lebih sama
dengan dari 10 mmHg, atau pusing
ketika berpindah dari berbaring ke
berdiri
Data Laboratorik

• Keluarga pasien mengatakan pasien pernah melakukan

pemeriksaan laboratorium namun sudah hilang. Menurut
keluarga pasien hasil pemeriksaan laboratoriium tidak
terdapat masalah.
Pemeriksaan Tambahan

• Gula Darah Sewaktu 98mg/dL

 Daftar Masalah dan Rencana Penanganan
Aspek Indikator Problem/ Perencanaan Pendekatan Komprehensif Indikator
Diagnostic
Biologis  Nyeri dan kaku kedua lutut 1. Memberikan edukasi kepada keluargaX pasien tentang
hilang timbul penyakitnya, dan edukasi untuk membantu pasien dalam - Pasien mengerti tentang
melakukan aktivitas sehari-hari. penyakit yang diderita dan
 Kesulitan untuk berjalan dan 2. Memberikan edukasi kepada pasien agar tidak melakukan
bergerak aktivitas yang berat, seperti menekuk lutut, menaiki mencegah hal – hal yang
tangga, berjongkok, dan mengangkat barang berat dapat memperburuk
 Diagnosis : Osteoarthritis 3. Memberikan edukasi kepada pasien untuk perlahan-lahan keadaan pasien.
berlatih berjalan dan melakukan gerakan-gerakan ringan
- Pasien meminum obatnya
dan senam lansia.
4. Menganjurkan pasien berobat rutin ke puskesmas agar secara teratur.
dapat diberikan terapi sesuai kondisi pasien dan - Meningkatkan ruang gerak
dilakukan rujuk ke dokter spesialis bedah orthopedi dan ekstremitas pasien.
fisioterapi untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
5. Menganjurkan untuk merubah tempat tidur pasien dengan
ranjang pendek dan menganjurkan untuk memberikan
pegangan pada toilet untuk mengurangi resiko jatuh
ketika pasien BAB atau BAK
6. Memberikan edukasi kepada pasien untuk meminum obat
yang sudah diberikan, yaitu neurobion 3 x 1 secara
teratur dan memberi edukasi pasien mengenai pemakaian
tongkat yang berfungsi untuk mengurangi resiko jatuh
Aspek Indikator Problem/ Perencanaan Pendekatan Komprehensif
Diagnostic
Biologis 1. Menjelaskan kepada pasienX dan keluarga
 Nyeri kepala tentang hipertensi, komplikasi,
 Hasil tekanan darah 180/90mmHg penatalaksanaan, termasuk edukasi tentang
 Diagnosis : Hipertensi pengobatan obat penurun tekanan darah yang
teratur dan efek sampingnya, serta
kemungkinan apa yang terjadi jika tidak minum
obat
2. Memotivasi pasien dan keluarga untuk rutin
kontrol ke dokter untuk memeriksa tekanan
darah dan meminum obat antihipertensi yang
sudah diberikan, yaitu amlodipine 1 x 5mg
secara teratur
3. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien
mengendalikan makan makanan yang asin,
MSG, tinggi mineral serta makanan dengan
bahan pengembang
Indikator
- Pasien kembali berobat ke dokter
- Pasien sudah rutin meminum obat
antihipertensi oralnya
- Tekanan darah saat kunjungan ke-3
(setelah meminum obat anti hipertensi
secara teratur) mengalami penurunan,
tanpa disertai gejala hipotensi (lemas,
mual, pusing, mata berkunang)
- Makanan pasien berubah menjadi rendah
garam
 Aspek Indikator Problem/
Diagnostic
Psikologis  Tes status mental/kognitif
dengan MMSE (mini mental
status examination)
 Hasil tes penapisan depresi
pada geriatri didapatkan
tanda – tanda kemungkinan
depresi pada pasien
Sosial Tes ada/tidaknya hambatan dalam
status fungsional pasien dengan :
 Tes ketergantungan dalam 2.
melakukan kegiatan sehari-
hari (ADL/Activity Daily
Living)
 Tes keterbatasan fungsional
Perencanaan Pendekatan Komprehensif Indikator
1. Membangun kepercayaan diri pasien agar - Pasien tidak depresi
pasien yakin bahwa dirinya dapat tetap hidup - Pasien memiliki
produktif meskipun pasien mengalami keyakinan bahwa
keterbatasan gerak dengan melakukan dirinya tetap berguna
sosialisasi dengan lingkungan (tetangga)
walaupun mengelami
pasien.
keterbatasan gerak dan
2. Memantau tanda-tanda depresi pada pasien dan
memantau apakah terdapat penurunan fungsi
kelemahan pada
kognitif dengan tes MMSE secara berkala pada fisiknya
setiap kunjungan
1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien bahwa - Pasien tidak mengalami
pasien perlu dipantau dan dibantu dalam melakukan keterbatasan dalam pekerjaan
aktivitasnya sehari-hari yang ringan pada pemeriksaan
Memberikan saran kepada keluarga pasien, yaitu agar
ADL secara berkala
selalu menjaga kondisi lantai, agar lantai tidak licin
- Lantai rumah tampak bersih,
sumber penerangan (lampu) harus cukup, merapihkan
penerangan cukup, barang di
rumah agar tidak ada barang yang berserakan, serta
memberikan tongkat kepada pasien agar mempermudah
rumah tertata dengan baik
- Pasien tetap aktif berkegiatan di
berjalan.
dalam maupun luar rumah
Laporan Lanjutan
Tanggal Problem Kegiatan
Diagnostik
15 April - Hipertensi - Melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik menyeluruh
2019 - Osteoartritis dan edukasi kepada pasien mengenai masalah kesehatan
yang dialaminya
- Edukasi sesuai dengan pendekatan komprehensif,
mencakup aktivitas fisik dan lingkungan rumah yang
nyaman bagi pasien (dirinci ditabel diatas)
- Menganjurkan pasien untuk meminum obatnya dengan
benar sesuai anjuran, baik dosis maupun waktu minum
serta kepatuhan minum obat yang teratur.
- Edukasi pasien untuk memakai tongkat agar mengurangi
resiko jatuh
- Edukasi kepada keluarga pasien untuk mengendalikan
makan makanan mengandung garam.
- Berkeliling melihat kondisi lingkungan di dalam dan luar
rumah pasien.
- Pengukuran tanda-tanda vital, TD = 180/100 mmHg
16 April - Hipertensi - Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutan
2019 - Osteoartritis - Mengobservasi kegiatan sehari-hari pasien
- Pasien mulai meminum obat dengan rutin
- Pasien mulai makan rendah garam dan tinggi serat
- Pengukuran tanda-tanda vital, TD = 150/90 mmHg
18 April - Hipertensi - Melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik lanjutan
2019 - Osteoarthritis - Mengevaluasi kepatuhan pasien untuk meminum obat
anti hipertensi
- Mengedukasi daftar makanan yang harus dihindari bagi
penderita hipertensi
- Pengukuran tanda-tanda vital, TD = 140/90 mmHg
Pada asesmen geriatrik (Summary)
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis
pada pasien ini adalah hipertensi dan osteroartritis.

Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care

Komunikasi
• Membina komunikasi yang baik antara pasien dengan keluarga
seperti menjelaskan maksud kedatangan dan menjelaskan apa
yang akan dilakukan.
• Mengajak pasien dan keluarga berkomunikasi dan diskusi
tentang keluhan pasien dan mengijinkan bertanya bila ada
yang ingin ditanyakan
Informasi
• Menginformasikan tentang masalah yang dialami pasien
kepada pasien dan keluarganya
• Menjelaskan terapi yang diberikan saat ini dan terapi lanjutan
yang dibutuhkan bagi pasien
• Menjelaskan ke keluarga pasien bahwa pasien butuh
pertolongan keluarga untuk menjalani aktivitas sehari-hari,
serta perhatian dan pengertian keluarga mengenai masalah
yang dihadapi pasien.
Edukasi
• Mengedukasi pasien untuk meminum obat secara teratur
• Mengedukasi pasien untuk terus memeriksa kesehatan secara
rutin di Posyandu lansia atau puskesmas.
• Edukasi keluarga pasien untuk mengambil obat di puskesmas
sebelum obat habis.
• Mengedukasi pasien untuk mengurangi makanan yang tinggi
garam dan makanan yang mengandung pengembang atau
pengawet. Perbanyak mengkonsumsi susu dengan kalsium
tinggi, makanan yang rendah kalori, tinggi protein, serat dan
vitamin seperti buah-buahan dan sayuran.
• Memberi edukasi untuk menggunakan tongkatnya agar
memudahkan pasien berjalan serta mengurangi resiko jatuh.
• Menyarankan keluarga pasien untuk lebih sering
berkomunikasi dengan pasien agar pasien tidak merasa
kesepian.
• Memberikan saran kepada keluarga pasien, yaitu agar selalu
menjaga kebersihan lingkungan pasien, seperti kebersihan
lantai pada rumahnya; dijaga agar tidak licin
Terapi Farmakologik
• Amlodipin 1 x 5mg
• Neurobio 3 x 1

Terapi Non-farmakologik
• Anjuran untuk melanjutkan pengobatan ke puskesmas agar
dapat dilakukan rujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
lanjutan yang dapat menangani penyakit pada pasien lebih
lanjut.
• Anjuran menggunakan tongkat untuk berjalan.
• Memberikan edukasi kepada pasien untuk meminum obatnya
secara teratur.
• Memberikan edukasi dari segi makanan, seperti dianjurkan
untuk menghindari makanan asin, berpengawet serta
berbahan pengembang untuk mencegah hipertensinya
semakin parah.
No. Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan(Feeding) 0
1
2
=
=
=
Tidak mampu
Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
Mandiri
2 Lampiran 1
2. Mandi (Bathing) 0
1
=
=
Tergantung orang lain
Mandiri
1 ADL
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan 0
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol
(Bowel) 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan orang lain
toilet 1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
2
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
No Tes Nilai Max Nilai

Lampiran 2
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 1
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung),
MMSE
5 5
(ruang)
REGISTRASI
3 Pemeriksa menyebut 3 benda yang berbeda kelompoknya selang
1 detik (misal apel, uang, meja) responden diminta
mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. 3 2
Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai 5 0
diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya
uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 1
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
2 2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kalimat ”tanpa kalau dan atau
1 -
tetapi”
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini
3 1
dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
1 0
“Pejamkanlah mata Anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1 0
11 Responden diminta menyalin gambar 1 0
Skor Total 30 12
 Lampiran 3
Identifikasi faktor risiko
Riwayat Jatuh
Apakah terdapat riwayat jatuh selama satu tahun YA
terakhir?
Apakah terdapat kekhawatiran untuk jatuh dan
ketidakseimbangan saat berdiri atau berjalan?
YA Fall Risk
Kondisi medis
Gangguan irama/ denyut jantung? TIDAK
Checklist
Gangguan kognitif? YA
Inkontinensia? TIDAK
Depresi? TIDAK
Gangguan pada kaki? YA
Kondisi medis lain? (Sebutkan) YA Osteoartritis
Medikasi
Obat psikoaktif/ susunan saraf pusat? TIDAK
Obat-obatan yang dapat menimbulkan hipotensi? TIDAK
Obat-obatan yang dapat menimbulkan sedasi? TIDAK

Timed Up and Go (TUG) Test ≥12detik YA

30-detik Chair Stand Test YA
4-Stage Balance Test YA
Full tandem stance <10 detik

Tajam penglihatan <6/12 ATAU tidak terdapat >1 tahun tidak periksa mata
pemeriksaan mata selama >1 tahun
Hipotensi Postural
Penurunan tekanan darah sistolik ≥20 mm Hg atau YA
tekanan darah diastolik ≥10 mm Hg atau keleyengan
atau pusing saat bangun dari posisi berbaring ke posisi
berdiri?
Faktor risiko lain?(sebutkan)
Usia lanjut YA
Pencahayaan kurang YA
Lantai kamar mandi yang licin YA
Posisi kasur yang tinggi TIDAK
Lampiran 4