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Conférence Flash « dernier tour »

Chirurgie orthopédique et
traumatologie
Vincent Morin, Mehdi Boudissa

Clinique Universitaire de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport.


CHU de Grenoble, Hôpital Sud.
Chirurgie orthopédique infantile. CHU de Grenoble, Hôpital Couple-Enfant.
Tout d’abord bravo

« C’est dans l’effort que l’on trouve la


satisfaction et non dans la réussite. Un plein
effort est une pleine victoire ».
Gandhi

« Le hasard ne favorise que les esprits


préparés »
Louis Pasteur
Programme
1. Méthodologie en orthopédie MB + VM
2. Item 33 MB
3. Item 154 VM
4. Item 201 MB
5. Item 207 MB
6. Item 237 MB
7. Item 238 VM
8. Item 239 VM
9. Item 257 VM
10. Item 283 MB
11. Item 299 MB
Programme

C’est vous qui choisissez votre conf !


Nous on vous propose un résumé « flash » ECN
pour chaque item.
On peut ensuite approfondir si vous en voulez
plus dès qu’apparaît le chaton
Méthodologie ECN
1. Lecture réflexe

Bon ça vous savez faire, sinon…


Méthodologie ECN
2. POSER UN DIAGNOSTIC COMPLET « LASPECT »

Localisation
Aigüe ou chronique
Sévérité et critères de gravité
Poussée et facteur déclenchant
Etiologie probable et/ou germes
Complications
Terrain et comorbidités
Méthodologie ECN
3. JUSTIFIER UN DIAGNOSTIC « TA FAC PD »

Terrain
Atcd
Fréquence
Anamnèse
Clinique
Paraclinique
Différentiel
Méthodologie ECN
3. EXAMEN COMPLEMENTAIRE « PEDAG »

En urgence ? Dans quelles conditions ? (! NORMAL !)

Positif
Etiologique
Différentiel
Associé
Gravité

+ Pré-thérapeutique
Méthodologie ECN
4. THERAPEUTIQUE +++

URGENCE : médicale et/ou chirurgicale ( A JEUN)


PAS TOUT SEUL

Hospitalisation ?
Bilan préthérapeutique
CONDITIONNEMENT : Repos, demi-assis, O2, libération VAS, scope, tuyaux, RHE et remplissage

ARRET DES TTT et TOXIQUES : antidotes, sevrage

RECHERCHE ET TTT PORTE D’ENTREE

TTT ETIOLOGIQUE : pourquoi ? dans quel but ?

TTT SYMPTOMATIQUE : immobilisation, antalgiques, glaces

MESURES ASSOCIEES
MEDICALES : éducation et RHD, Vaccination et SAT VAT, nutrition, kiné et rééducation, partenaire, complication
décubitus, ulcère de stress
PSY : PTS, associations
SANTE PUBLIQUE : ALD et PEC 100%, déclaration obligatoire, arrêt de travail, pharmacovigilance, APS,
consignes…

SURVEILLANCE : ETO (efficacité tolérance observance) clinique et paraclinique


CAT devant une fracture
INTERROGATOIRE ( MATHS )

Mode de vie (autonomie et score de Parker, main


dominante…)
Atcd et Terrain
Traitements +++ : antithrombotique et horaires du dernier
repas
Histoire de la maladie (anamnèse) : mécanisme lésionnelle
(chute mécanique ou malaise ????), craquement…
Signes fonctionnels : douleur, impotence fonctionnelle
CAT devant une fracture
CLINIQUE : examen bilatéral et comparatif

Inspection : ATM (attitude des traumatisés des


membres), déformation, oedeme…

Palpation : douleur et mobilités actives/passives

PMZ : « peau pouls nerfs»


CAT devant une fracture
PARACLINIQUE

• Radiographie standards face + profil strict, prenant l’articulation sus et


sous-jacente
• TDM et /ou IRM
• Echo pour les parties molles

Description fracture : ATCD

Articulaire ou non
Topographie
Complexe et Classification : peau, pouls, nerfs, comminution
Déplacement
CAT devant une fracture
TTT
Hospitalisation

Urgence vitale rare, fonctionnelle plus souvent


Conditionnement : A JEUN, SAT VAT, ATB
Antalgiques : immobilisation, glaçage, paliers OMS

TTT fonctionnel

TTT orthopédique : plâtre

TTT chirurgical (AMOS à distance)

Mesures associées : HBPM si membre inférieur ( sauf chez l’enfant non pubère : poil à la
fouf), rééducation et kinésithérapie, arrêt de travail

Surveillance : post –op , douleur, radio, plaquette si HBPM, NFS, température ( les 5 P)
CAT devant une fracture
CAUSES DE FIEVRE POST OP : LES 5 P

Pipi : infection urinaire


Poumon : pneumopathie d’inhalation
Phlébite : MTEV
Post-op : ISO
Perfusion : veinite
Item 33
Dépistage des anomalies
orthopédiques

CNCI : « Argumenter les modalités de dépistage


et de prévention des principales anomalies
orthopédiques. »
Item 33
Dépistage des anomalies orthopédiques
Les anomalies en fonction de l’âge

• A la naissance :
- LCH +++
- Malposition des pieds = réductible (fréquent +++) : pied calcaneus, pied supinatus, et
métatarsus varus
- Malformation des pieds = irréductible : PBVE = urgence différée = recherche
systématique d’une maladie neurologique ou d’une collagénose

• A la marche
- Déformation des pieds : pieds plats, pieds creux = éliminer systématiquement une
étio neuro
- Genu valgum et genu varum (si genu varum secondaire = rachitisme)
- Antéversion fémorale

• A la puberté
- Scoliose ++++
- Cyphose
Item 33
Dépistage des anomalies orthopédiques
La Luxation congénitale de hanche

FDR : présentation du siège, ATCD familiaux de LCH, anomalies orthopédiques associées

Le dépistage est CLINIQUE (PMZ) :


- Bassin asymétrique congénital avec limitation de l’abduction
- Manœuvre de Barlow : ressaut = instabilité de hanche et d’Ortolani

Echographie de hanche + radios (bassin de face et Lauenstein) à 1 mois si Barlow ou FDR

TTT précoce par harnais de Pavlik


Item 33
Dépistage des anomalies orthopédiques
La Scoliose

+++ différencier scoliose et attitude scoliotique = GIBBOSITE (PMZ)


+++ distinguer scoliose secondaire et idiopathique ( 70% mais dg d’élimination)
+++ dépister des anomalies orthopédiques associées

La scoliose est une déformation rachidienne 3D (inflexion dans le plan frontal, variable dans le plan sagittal et rotation dans le plan horizontal =
gibbosité)

Enfant penché en avant, bras tendu et mains jointes : absence de GIBBOSITE = attitude scoliotique = correction des facteurs étiologiques (ILMI,
attitudes vicieuses…)

Télémétrie rachis entier F + P ( EOS ++++ ) : mesure de l’angle de COBB (gravité, suivi, TTT)
Maturation osseuse sur radio poignet + bassin pour l’indice de Risser
IRM SYSTEMATIQUE SI RAIDEUR OU DOULEUR (PMZ)
Stade de Tanner (aggravation à la puberté)

Recherche d’une étiologie (scoliose secondaire)


- Tumeurs (osseuses, neuroblastomes, intracanalaires)
- Infection (spondylodiscites)
- Dysplasie (Marfan)
- Neuropathie centrale ou périphérique
- Syringomyélie
- Malformation
- Myopathie

TTT orthopédique (corset + kiné) ET/OU chirurgicale selon l’âge, l’angle de COBB, et le pronostic d’aggravation

En gros chirurgie si COBB sup 50°


Item 33
Dépistage des anomalies orthopédiques

Bonus : le torticolis de l’enfant

Ne pas négliger car urgence +++

- Tumeurs de la fosse post


- Trauma
- Spondylodiscite
- Infection ORL = syndrome de Grisel avec risque de luxation C1-C2
- RGO

Peut tomber dans un bon dossier transversal +++


Item 154
Tumeurs osseuses

CNCI « Diagnostiquer une tumeur osseuse des


os primitive et secondaire »
Item 154
Tumeurs osseuses
Terrain :
- Enfant, ado, adulte jeune : ostéosarcome et sarcome d’Ewing
- > 40 ans : métastases osseuses
Méca lésionnel : douleur secondaire à un traumatisme bénin ?
Fracture (Kyste osseux essentiel ESH +++)? Spontanée?
Clinique en faveur de malignité
- AEG
- Inflammation locorégionale, tuméfaction, déformation
- Adénopathies loco régionales
- Douleur inflammatoire, recrudescence nocturne
- Evolution rapide des symptômes
- Syndrome paranéoplasique?
- Recherche de signes de localisation secondaire ou primitive
Item 154
Tumeurs osseuses
Imagerie : radio F + P + articulations sus et sous jacente +++
BENIN MALIN
- < 6 cm - > 6 cm
- Limites nettes - Limites floues
- Liseré de condensation - Pas de liseré de
périphérique condensation périphérique
- Intégrité et régularité des - Erosion/rupture des
corticales corticales
- Parties molles intactes - Envahissement locorégional
- Pas de réaction périostée - Réactions périostées

ATTENTION RACHIS : fracture tassement vertébral pathologique???


Item 154
Tumeurs osseuses
Diagnostic positif : biopsie osseuse +++
- Biopsies chirurgicales MULTIPLES
- Centre de référence de chirurgie tumorale osseuse
- Par le chirurgien qui effectuera la résection
carcinologique final !!!!
- Par une voie d’abord pensant à la seconde ITV…
- Analyse anatomopathologique et cytologique
- Analyse cytogénétique (translocation t11-22 Ewing)
- Analyse bactériologique ! (diag diff ostéite chronique
et ostéomyélite)
Item 154
Tumeurs osseuses
Bilan paraclinique
- Extension :
TDM en fenêtre osseuse (envahissement intraosseux)
IRM (envahissement locorégional, parties molles)
Scintigraphie osseuse (Tc99m) (analyse du crops entier,
dissémination, métastases)
TDM TAP injectée (atteinte viscérale)
- Biologie classique devant une tumeur : inflammation (T
maligne +++), EPS (pic monoclonal ? Cf hémato),
hypercalcémie (T maligne ostéolytique+++)
- Autres examens orientés par la clinique
Item 154
Tumeurs osseuses
Tumeurs osseuse primitives malignes
Ostéosarcome (40%) +++
- Enfant, ado, adulte jeune
- Métaphyse des os longs notamment au niveau des régions fertiles : EIF ou EST +++
- Pas d’AEG
- Radio : ostéolyse, ostéoncondensation réaction périostée en « feux d’herbe »
- Classification de Broders pour les degrés de malignité
- TTT : chimio – chir – chimio
Chondrosarcome (25%) ++
- Adulte > 40 ans
- Jonction diaphyse-métaphyse des os longs ou tronc et bassin
- Radio : lésions lytiques, présence de substance cartilagineuse au sein de la tumeur = aspect de
nuage de neige / nébuleux
- TTT : chir seule
Sarcome d’Ewing
- Enfant, ado, adulte jeune
- Translocation des chromosomes 11 et 22
- Localisation ubiquitaire : bassin, os longs, os courts…
- AEG +++
- Radio : réaction en bulbe d’oignon
- BOM : recherche systématique d’un envahissement médullaire
- TTT : radio et chimio S et chir
- Pronostic le plus mauvais…
Item 154
Tumeurs osseuses
Tumeurs osseuses primitives bénignes
Fibrome non ossifiant
- Enfant
- Membre inférieur, os long
- Asymptomatique
- Risque fracturaire
- Régression spontanée++
Chondrome
- Adulte jeune et > 30 ans
- Risque de transformation maligne en chondrosarcome
- Métaphyse des os longs
- Radio : saillie osseuse métaphysaire
Ostéome ostéoïde
- Enfant 3-12 ans
- Douleurs nocturne calmée par les AINS
- Radio : ostéocondensation corticale soufflée délimitant une logette centrake : le nidus qui est
hypervascularisé +/- calcification
Kyste osseux essentiel
- Enfant, adolescent
- Douleurs progressives ou révélation fortuite par fracture pathologique
- Extrémité supérieure de l’humérus
- Radio : lacune ovoïde aux contours nets avec amincissement des corticales
Item 154
Tumeurs osseuses
Tumeurs osseuse secondaires : métastases ++++

PQRST et mélanome / myélome


Forme lytique : rein, thyroïde
Forme condensante : prostate
Mixte : sein, poumon
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge

CNCI : « chez un brûlé, chez un polytraumatisé,


chez un traumatisé abdominal, chez un traumatisé
cranio-facial, chez un traumatisé des membres,
chez un traumatisé du rachis, chez un traumatisé
thoracique, devant une plaie des parties molles. »
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un brulé
Evaluation de la gravité : CLEPT
• Circonstances : thermiques +++, chimiques (graves), électriques(graves)
• Localisation : visage, cou, mains = séquelles esthétiques et fonctionnelles, périnée =
risque septique, voies respiratoires = oedeme glotte, SDRA, intox CO et cyanure (PMZ),
circulaire (ischémie aigüe, syndrome des loges)
• Etendue : paume de la main de l’enfant, règle des 9 de Wallace
Profondeur : 1er degré, 2ème degré superficiel, 2ème degré profond (phlyctène = 2ème
degré), 3ème degré (= anesthésie), 4ème degré
• Terrain = évaluation du risque vital (PMZ) : indice de Baux, score UBS, règle des 9 de
Wallace

Causes de mortalité : infection +++, déshydratation +++, intox CO et cyanure

TTT = urgence médico-chirurgicale


Généraux à la phase aigüe : RHE
Locaux à la phase secondaire : conservateur/cicatrisation dirigée ou non conservateur par
chirurgie plastique
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres

Principes de PEC :
Dépistage des complications : « peau,pouls,nerfs » + syndrome des loges (PMZ)
Radios du membre concerné F+P avec articulations sus et sous-jacentes
TTT : laisser à jeun
Fonctionnel
Orthopédique = réduction + immobilisation
Chirurgical = réduction + ostéosynthèse
Mesures associées systématiques = antalgiques +++, rééducation, prévention MTEV,
béquilles
Surveillance si plâtre +++
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres

Complications aigües :
Générale = cf polytrauma
Locales :
- Cutanées ou fractures ouvertes : classification de Cauchoix Duparc +++, urgence
thérapeutique (TTT dans les 6 heures + ATB (Augmentin) + SAT-VAT)
- Vasculaire : syndrome ischémique
- Neuro : neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres

Complications précoces :
Générales : embolie graisseuse +++ (PMZ) = macro-emboles de graisse secondaire à une fractures des
os longs (fémur +++), adulte jeune avec fracture mal réduite ou retard de traitement, délai 24 à 48
heures, début brutal + fièvre
- Pneumo : SDRA (fibro + LBA = embols?)
- Neuro : trouble conscience (TDMc +++ = elimination HED)
- Ophtalmo : hémorragie rétinienne (FO +++)
- Dermato : purpura cervico-thoracique
- Bio : anémie, CIVD, hypocholestérolèmie
- Mortalité 50 à 80%
- TTT symptomatique

Locales : syndrome des loges +++ (PMZ) = ischémie tissulaire / oedème musculaire compressif des loges
aponévrotiques, notion intervalle libre inf 24h, douleur +++ résistante aux antalgiques de palier 3,
déficit sensitivo-moteurs, pouls normaux !!
Urgence thérapeutique : lever toute compression puis aponévrotomie de décharge des 4 loges sur
TOUTE LA HAUTEUR en informant le patient des risques de séquelles neuro (50%)
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres

Complications tardives : CRAPO

Cals vicieux
Retard de consolidation = absence de consolidation dans les 3 mois
Arthrose
Pseudarthrose = absence de consolidation dans les 6 mois
- Septique
- Aseptique
Ostéite chronique = suppuration chronique ( SA++, BGN) au niveau d’un foyer de
fracture consolidé
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé du rachis

Tout polytrauma est un traumatisé du rachis jusqu’à PDC = immobilisation en bloc de axe crânio-rachidien
Risque neuro = compression ou section médullaire
Risque respiratoire = C3C4C5 (diaphragme)
Risque cardiovasculaire = dysautonomie
RAU

- Sur place : cf cours de réa


- Examen du rachis = sd rachidien
- Examen moelle épinière et SNP = sd lésionnel et sous-lésionnel, sd queue de cheval, choc spinal = examen
du périnée +++
Radios +/- TDM
IRM si troubles neuro

En gros : Rachis cervical haut = fracture; rachis cervical bas = entorses, Rachis thoracique et lombaire = fracture
avec instabilité selon théorie des 3 colonnes (classification de Magerl)

Lésions stables = TTT fnel (collier, corset) ou ortho (réduction + plâtre)


Lésions instables ou troubles neuro = urgence chirurgicale réduction, décompression, fixation (ostéosynthèse
ou arthrodèse)
Item 207
Infection aigüe des parties molles

CNCI : « Diagnostiquer une infection aiguë des parties


molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines); Identifier les
situations d’urgence et planifier leur prise en charge.»
Item 207
Infection aigüe des parties molles
Pas d’antibiothérapie sans prélèvements bactériologiques au stade collecté ou devant
des signes de gravité (PMZ)
Recherche et TTT porte d’entrée (PMZ)
Signes de gravité : nécrose, bulles hémorragiques, tâches cyaniques, crépitations
neigeuses
1. ABCES : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou inflammatoire
= TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvements
2. PANARIS : stade d’invasion (asymptomatique), stade phlegmasique ou
inflammatoire = TTT médical, stade collecté = CHIRURGIE + prélèvements
Arrêt de travail si restaurateur ou cuisinier (TIAC)
3. PHLEGMON DES GAINES (fléchisseurs) ou ténosynovite : stade inflammatoire =
douleur à la pression du cul de sac proximal, stade purulent = crochet irréductible,
stade nécrotique = rupture tendon fléchisseur TJS CHIRURGICAL +++,
PRÉLÈVEMENTS BACTERIO + ATB (AMOX + AC. CLAV)

ATTENTION AUX DOSSIERS D’ENDOCARDITES INFECTIEUSES


Item 237
Fractures de l’enfant

CNCI : «Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques


et thérapeutiques des fractures de l’enfant, en insistant sur celles qui
sont liées à la croissance.»
Item 237
Fractures de l’enfant
La croissance a lieu majoritairement loin des coudes et près des genoux +++ au niveau
des cartilages de croissance
Certaines fractures ne se rencontrent que chez l’enfant : bois-vert, motte
de beurre, déformation plastique
Capacités de remodelage +++ : ne tolère pas les troubles de rotations
TTT orthopédique +++
• Fractures épiphysaires : classification de Salter et Harris (PMZ) thérapeutique
et pronostique : Salter 1 et 2 TTT ortho le plus souvent, Salter 3 et 4 TTT chirurgical
la principale complication est l’épiphysiodèse post-traumatique (information parents
et suivi long terme) PMZ
• Fractures métaphysaires : motte de beurre = image linéaire condensée en regard
d’une soufflure de la corticale, TTT ORTHO 3 SEMAINES, bon pronostic
• Fractures diaphysaires : déformation plastique, bois-vert
PIÈGES : pas de kiné chez l’enfant, pas d’HBPM sauf si puberté, autorisation parentale
de soins; dépistage systématique épiphysiodèse si fracture épiphysaire et attention à
la maltraitance
Item 237
Fractures de l’enfant
Fractures de la palette humérale

Fractures supra-condyliennes :
Trauma indirect +++ / chute sur la paume de la main = déplacement
postérieur, classification de Lagrange et Rigault en 4 stades :
- Stade 1 : non déplacée = BABP
- Stade 2 : rupture des 2 corticales mais périoste intact donc déplacement minime =
Blount ou BABP
- Stade 3 : déplacement post +++ mais contact os-os = ostéosynthèse
- Stade 4 : déplacement post +++ perte de contact os-os = ostéosynthèse
Trauma direct / chute sur le coude = déplacement antérieur, classification de Lagrange et
Rigault en 3 stades (Stade 1, 3 et 4 = 1, 2 et 3) = ostéosynthèse +++
Lésions associées (PMZ) : neuro et vasculaire +++
Si méthode de Blount : éducation parentale + revoir à 48h
Syndrome de Volkmann : syndrome des loges de l’avant-bras conduisant à une rétraction
ischémique des muscles fléchisseurs et griffes irréductibles

Fractures condyliennes médiales ou latérales


Fracture épicondyle ou épitrochlée
Item 238 FEIR chez l’adulte

CNCI : «Diagnostiquer une FEIR chez l’adulte »


Item 238
FEIR chez l’adulte
Anatomie normale :
- Plan frontal : inclinaison frontale du radius de 20-25°, ligne bistyloïdienne oblique
vers le haut et le dedans, index radio ulnaire négatif à 2 mm
- Plan sagittal : inclinaison sagittale du radius de 10-15°, antéversion de la glène
radiale
Mécanisme lésionnel : indirect ++++
- Compression + hyper extension +++ : déplacement POSTERIEUR
 Pouteau Colles +/- Gérard Marchand si styloïde ulnaire
- Compression + hyper flexion : déplacement ANTERIEUR
 Goyrand Smith
- Compression + inclinaison radiale forcée : Fracture « cunéenne externe »
 Le fragment distal donne le déplacement !!!
Terrain : Vieux ou jeune? Ostéoporose +++
Cinétique : faible ou élevée?
Peau : fermée ou ouverte?
Vasculaires et nerveux?
Item 238
FEIR chez l’adulte
A NE PAS OUBLIER +++
Côté dominant
Profession
A jeun?
Examen bilatéral et comparatif
Examen (Schéma) daté et signé
Neurologique : déficit sensitif médian? Ulnaire?
Vasculaire : pouls radial et ulnaire, tps de recoloration cutanée pulpaire
Cutané : ouverture?
Décrire la radio +++: Poignet F + P, D/G?
- Trait de fracture articulaire / non articulaire
- Tassement externe de l’épiphyse radiale
- Index radio ulnaire nul ou positif
- Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
- Bascule / déplacement antérieur / postérieur
- Atteinte de la styloïde ulnaire?
Item 238
FEIR chez l’adulte
Aspects importants de la PEC (cf item 201)
- Antalgie
- Réduction en urgence si pb neuro / vasc et effet d’antalgie + immobilisation
- A jeun
- Surélévation du membre
- Allo ortho +/- anesth
- Bilan pré op? ECG …
- Traitement :
Ortho : Réduction + immobilisation et radio de contrôle + suivi rapproché
Chir : Réduction + ostéosynthèse
Deux urgences : fractures ouvertes et compression du nerf médian  CHIRURGIE

Les trucs relou à pas oublier car vous n’êtes pas orthopédistes mais supers médecins G
et urgentistes le jour de l’ECN : autonomie, bilan de chute et FDR, autres lésions
associées chez la mamie (TC, PC, ECG), ostéoporose, si ouverture cutanée
(vaccination), enlever les bagues, prévenir la famille (« un vieux dément se gère
comme un enfant »)
Item 239 FESF de l’adulte

CNCI : «Diagnostiquer une FESF chez l’adulte »


Item 239 FESF chez l’adulte

Pb de santé publique (150 000 / an en France)


2 cadres :
- Cervicales vraies (40%)  Attention nécrose tête fémorale
- Massif trochantérien (60%)
4 types de fractures:
- Insuffisance osseuse : chute de sa hauteur, âgé, ostéoporose
 Prévention du syndrome post chute
 Autonomie
 PEC des FDR de chute
 PEC de l’ostéoporose
- Traumatique : AVP, polytraumatisme, sport, jeune
 Bilan traumatique large (cf item 201)
 Recherche de lésions associées
- Pathologique : traumatisme bénin, néoplasie primitive ou secondaire, myélome, ATCD
de radiothérapie
 Recherche de la néoplasie primitive (PQRST)
 Prélèvement osseux per opératoire (Anapath)
- Fatigue : on s’en fiche pour l’ECN!
Item 239 FESF chez l’adulte

CERVICALES VRAIES
- Classification : Garden (1 2 3 4) et Pauwels (1 2 3)
- TTT: Ostéosynthèse / Arthroplastie intermédiaire ou totale / Fonctionnel
2 risques majeurs si ostéosynthèse : pseudarthrose et ostéonécrose
2 risques majeurs si arthroplastie : luxations +++, fractures péri ou sous prothétiques
(tous les jours dans notre pratique…) +/- descellement septique/aseptique, usure

MASSIF TROCHANTERIEN
- Basicervicale
- Pertrochantérienne
- Sous trochantérienne
- Trochantéro diaphysaire
- Diaphysaire proximale
Item 239 FESF chez l’adulte

Apprécier le type de patient : âgé et ostéoporotique +++ / jeune et polytraumatisé


Clinique : bilatéral et comparatif
- Impotence fonctionnelle totale
- Douleur spontanée inguinale et/ou face latérale de la hanche
- Clinostatisme
- Raccourcissement + ADD+ RE
- Lésions associées : cutanées, vasculaires, nerveuses, osseuses, hydratation
Radiographie : Bassin de F et Hanche D/G de F + P
A ne pas oublier :
A jeun? Anticoagulant?
Mode de vie : autonomie antérieur, aides à domicile, score de Parker?
Bilan pré opératoire (réfléchir si vous ne voulez pas apprendre par cœur…) : ortho +
anesth
Bio des complications : Rhabdomyolyse (CPK), IRA (NTA), déshydratation (iono, créat,
urée)
Item 239 FESF chez l’adulte

PEC GLOBALE
Aspects socio économiques
- PEC sociale
- PEC éducative
- PEC institutionnelle
Mise en jeu des pronostics
- Fonctionnel +++ (perte autonomie)
- Vital secondairement +++
Item 257 Lésions ligamentaires

CNCI
Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule.
Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Item 257 Epaule

Coiffe des rotateurs :


- Supra épineux (abduction avec le deltoïde)
- Infra épineux : RE
- Petit rond : RE
- Sous scapulaire : RI
- +/- Tendon du long biceps
Item 257 Epaule

Interrogatoire +++
- Age, profession, activités physiques et sportives
- Douleur : siège, irradiation, horaire, type intensité,
mode de début, facteur aggravant/déclenchant,
évolutivité, signes associés
Ex clinique bilatéral et comparatif
- amyotrophie?
- Mobilité active et passive
2 questions : Coiffe? Conflit sous acromial?
Imagerie : Radio épaule de Face 3 rotations (neutre, RI,
RE) + Profil (Lamy) puis à voir : arthro TDM, IRM,
arthroIRM
Item 257 Epaule

Conflit sous acromial : 3 tests


Item 257 Epaule

Testing de la coiffe :
Supra épineux : ABD du bras dans le plan de la
scapula
 Test de Jobe (90° ADB, 30 élévation ant, RI)
Sous scapulaire : RI
 Lift off test de Gerber ou Press Belly test
Infra épineux et petit rond : RE
 Signe de Patte (RE contrariée en RE2), Clairon,
retour automatique/portillon
Biceps: flexion épaule et coude
 Palm up test
Item 257 Epaule
1) Pathologie dégénérative de la coiffe = tendinite
Douleur mécanique, limitation des mobilités actives, tests pouvant être positifs
TTT médical, ambulatoire, antalgiques, AINS, kiné
Si échec : infiltration de corticoïdes
Si échec : chirurgie (acromioplastie, TLB, coiffe?)
2) Epaule aigue hyperalgique = bursite sous acromiale
Bursite sous acromiale à cristaux d’hydroxyapatite
Douleur inflammatoire, insomniante, fébricule possible
Mobilisation passive et testing impossible car douleur +++
Syndrome inflammatoire biologique possible
TTT médical (cf ci dessus)
Ponction évacuation de la bourse sous acromiale + infiltration
3) Epaule pseudoparalytique = rupture coiffe
Rarement traumatique (<40 ans), souvent sur dégénérescence tendineuse
Mobilisation passive ok, active pathologique, mais attention deltoïde peut masquer une coiffe
pathologique
Arthro TDM (passage du liquide articulaire dans la bourse sous acromiale) ou IRM (hyperS T2, involution
graisseuse) : diag positif
TTT: médical puis chirurgical si échec
4) Epaule gelée = capsulite rétractile
Douleur d’horaire mixte
Limitation active et passive
TTT médical +++++++++
TTT chirurgical : JAMAIS!
Item 257 Genou ligaments et ménisques

Examen bilatéral et comparatif


Pivot central = entorse grave
Blocage aigu  anse de seau
Si luxation  prise des pouls (noter dans le dossier!) + imagerie vasculaire
systématique (angio TDM ou angio IRM si dispo)
TTT en aigu de l’entorse du genou :
- Ambulatoire
- Antalgiques, AINS (attention IPP?)
- Vessie de glace
- Immobilisation (attelle amovible)
- Appui autorisé
- Pas d’HBPM sauf si appui impossible
- Dispense sport / AT selon le travail
- Rééducation précoce
- RDV de consultation avec VM à J10-J15 +/- IRM selon la clinique initiale
Item 257 Genou ligaments et ménisques
LCM LCL LCA LCP Ménisque
Mécanisme Valgus forcé en Varus forcé en Pivot contact Choc antéro Rotation en
semi flexion semi flexion VALFE, VARFI postérieur semifl, fl
prolongée puis
hyperext
Signes Douleur Douleur
fonctionnels Craquement Blocages aigus
Sensation de déboitement Instabilité
Impotence fonctionnelle Hydarthrose
Inspection Non spécifique Avalement TTA Non spécifique

Palpation Point douloureux sur le trajet Non spécifique Douleur interligne


ligamentaire

Testing Laxité médiale Laxité latérale Lachman Tiroir post 90° Mac Murray,
Ressaut rotatoire Grinding Test
Tiroir ant 90°
Paraclinique Radiographies normales ou signes indirectes, IRM +++ IRM +++

Traitement Orthopédique Chirurgical Chirurgical Chirurgical si Chirurgical


Chir si triade ou laxité chronique
pentade ou lésions
associées
Item 257 Cheville

Urgence traumato la plus fréquente


Entorse externe de la cheville LLE (LTFA +++) par varus équin forcé
Examen bilatéral et comparatif
Critères d’Ottawa ? Jamais fait en pratique, à retenir pour l’ ECN…
Radio de cheville F + P +/- pied de F et ¾ (lésions associées)
Clichés dynamiques à distance souvent : laxité = entorse grave
- Baillement tibio astragalien en varus équin forcé > 10°
- Tiroir antérieur > 8 mm
Signes de gravité :
- craquement, impotence fonctionnelle totale
- Ecchymose et hématome en œuf de pigeon
- Laxité clinique et radiologique : tiroir antérieur et baillement tibio
astragalien latéral
Item 257 Cheville

TTT: très controversé !!!


Antalgiques, AINS
Fonctionnel : le fameux protocole « RICE »,
appui autorisé, attelle thermo formée,
rééducation précoce
Orthopédique (entorse grave) : Botte platrée et
anticoagulation
Ne pas oublier : repos, AT/dispense de sport,
kiné (proprioception, renforcement des
fibulaires, éducation, chaussage, conseils
Item 283
Surveillance d’un malade sous plâtre

CNCI : «Diagnostiquer une complication chez un blessé sous plâtre.


Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.»
Item 283
Surveillance d’un malade sous plâtre

Déplacement secondaire = radios contrôle +/_ gypsotomie


Oedeme = fendre le plâtre, surélever le membre
Ulcère cutané
Loges (PMZ)
Embolie = TAC préventif si MI
neUro (compression)
Raideur
Signer la feuille de consignes sous plâtre
Item 299
Boiterie et troubles de la démarche
chez l’enfant

CNCI : «Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez


l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents. .»
Item 299
Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

Etiologie des boiteries douloureuses :

Nourrisson : Infections +++ (ostéoarthrites, arthrites et ostéomyélites)


3 à 10 ans : ostéochondrite primitive de hanche et rhume de hanche
Adolescent : Epiphysiolyse fémorale supérieure aiguë et chronique
Tout âge : hémopathie maligne et cancer solides, fractures +++, infections ostéo-
articulaires +++
Fièvre et âge
Biologie si doute sur infection
Radio : bassin de face et profil de Lauenstein
Echographie de hanche +++
IRM / scinti

Attention aux douleurs projetées au genou


Item 299
Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
Ostéochondrite primitive de hanche

Nécrose ischémique du noyau épiphysaire


Garçon 3 à 10 ans
Raideur douloureuse en FABRI (Flexion Abduction Rot Interne)
Radio en 5 stades :
- Stade 0 = normal
- Stade 1 = diminution noyau épiphysaire + image en coup d’ongle (décollement
sous chondral)
- Stade 2 = densification puis fragmentation du noyaux épiphysaire
- Stade 3 = réossification
- Stade 4 = déformation en coxa plana
Scinti : hypovascularisation donc hypofixation
IRM
Item 299
Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
Synovite aigüe transitoire

Arthrite réactionnelle virale


Garçon 3 à 10 ans avec début brutale
Limitation FABRI
Bio normale
Radio bassin normale
Écho hanche +++ = épanchement articulaire
Scinti = hyperfixation

Plus d’indication à écho ou radio de contrôle


Item 299
Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
Epiphysiolyse

Glissement aigüe ou progressif du noyau épiphysaire en bas, en dedans et


en arrière.
Garçon, obésité ou surpoids, 20% de formes bilatérales
Raccourcissement, Adduction, Rotation Externe
Dg Radiologique bassin de face et profil de Lauenstein :
- Face : déplacement épiphyse fémorale et ligne de Klein passant au dessus du
sommet de la tête fémorale
- Profil : glissement en bas et en arrière
Urgence chirurgicale dans la forme aigüe
Surveillance +++