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Chirurgie orthopédique et
traumatologie
Vincent Morin, Mehdi Boudissa
Localisation
Aigüe ou chronique
Sévérité et critères de gravité
Poussée et facteur déclenchant
Etiologie probable et/ou germes
Complications
Terrain et comorbidités
Méthodologie ECN
3. JUSTIFIER UN DIAGNOSTIC « TA FAC PD »
Terrain
Atcd
Fréquence
Anamnèse
Clinique
Paraclinique
Différentiel
Méthodologie ECN
3. EXAMEN COMPLEMENTAIRE « PEDAG »
Positif
Etiologique
Différentiel
Associé
Gravité
+ Pré-thérapeutique
Méthodologie ECN
4. THERAPEUTIQUE +++
Hospitalisation ?
Bilan préthérapeutique
CONDITIONNEMENT : Repos, demi-assis, O2, libération VAS, scope, tuyaux, RHE et remplissage
MESURES ASSOCIEES
MEDICALES : éducation et RHD, Vaccination et SAT VAT, nutrition, kiné et rééducation, partenaire, complication
décubitus, ulcère de stress
PSY : PTS, associations
SANTE PUBLIQUE : ALD et PEC 100%, déclaration obligatoire, arrêt de travail, pharmacovigilance, APS,
consignes…
Articulaire ou non
Topographie
Complexe et Classification : peau, pouls, nerfs, comminution
Déplacement
CAT devant une fracture
TTT
Hospitalisation
TTT fonctionnel
Mesures associées : HBPM si membre inférieur ( sauf chez l’enfant non pubère : poil à la
fouf), rééducation et kinésithérapie, arrêt de travail
Surveillance : post –op , douleur, radio, plaquette si HBPM, NFS, température ( les 5 P)
CAT devant une fracture
CAUSES DE FIEVRE POST OP : LES 5 P
• A la naissance :
- LCH +++
- Malposition des pieds = réductible (fréquent +++) : pied calcaneus, pied supinatus, et
métatarsus varus
- Malformation des pieds = irréductible : PBVE = urgence différée = recherche
systématique d’une maladie neurologique ou d’une collagénose
• A la marche
- Déformation des pieds : pieds plats, pieds creux = éliminer systématiquement une
étio neuro
- Genu valgum et genu varum (si genu varum secondaire = rachitisme)
- Antéversion fémorale
• A la puberté
- Scoliose ++++
- Cyphose
Item 33
Dépistage des anomalies orthopédiques
La Luxation congénitale de hanche
La scoliose est une déformation rachidienne 3D (inflexion dans le plan frontal, variable dans le plan sagittal et rotation dans le plan horizontal =
gibbosité)
Enfant penché en avant, bras tendu et mains jointes : absence de GIBBOSITE = attitude scoliotique = correction des facteurs étiologiques (ILMI,
attitudes vicieuses…)
Télémétrie rachis entier F + P ( EOS ++++ ) : mesure de l’angle de COBB (gravité, suivi, TTT)
Maturation osseuse sur radio poignet + bassin pour l’indice de Risser
IRM SYSTEMATIQUE SI RAIDEUR OU DOULEUR (PMZ)
Stade de Tanner (aggravation à la puberté)
TTT orthopédique (corset + kiné) ET/OU chirurgicale selon l’âge, l’angle de COBB, et le pronostic d’aggravation
Principes de PEC :
Dépistage des complications : « peau,pouls,nerfs » + syndrome des loges (PMZ)
Radios du membre concerné F+P avec articulations sus et sous-jacentes
TTT : laisser à jeun
Fonctionnel
Orthopédique = réduction + immobilisation
Chirurgical = réduction + ostéosynthèse
Mesures associées systématiques = antalgiques +++, rééducation, prévention MTEV,
béquilles
Surveillance si plâtre +++
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres
Complications aigües :
Générale = cf polytrauma
Locales :
- Cutanées ou fractures ouvertes : classification de Cauchoix Duparc +++, urgence
thérapeutique (TTT dans les 6 heures + ATB (Augmentin) + SAT-VAT)
- Vasculaire : syndrome ischémique
- Neuro : neurapraxie, axonotmésis, neurotmésis
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres
Complications précoces :
Générales : embolie graisseuse +++ (PMZ) = macro-emboles de graisse secondaire à une fractures des
os longs (fémur +++), adulte jeune avec fracture mal réduite ou retard de traitement, délai 24 à 48
heures, début brutal + fièvre
- Pneumo : SDRA (fibro + LBA = embols?)
- Neuro : trouble conscience (TDMc +++ = elimination HED)
- Ophtalmo : hémorragie rétinienne (FO +++)
- Dermato : purpura cervico-thoracique
- Bio : anémie, CIVD, hypocholestérolèmie
- Mortalité 50 à 80%
- TTT symptomatique
Locales : syndrome des loges +++ (PMZ) = ischémie tissulaire / oedème musculaire compressif des loges
aponévrotiques, notion intervalle libre inf 24h, douleur +++ résistante aux antalgiques de palier 3,
déficit sensitivo-moteurs, pouls normaux !!
Urgence thérapeutique : lever toute compression puis aponévrotomie de décharge des 4 loges sur
TOUTE LA HAUTEUR en informant le patient des risques de séquelles neuro (50%)
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé des membres
Cals vicieux
Retard de consolidation = absence de consolidation dans les 3 mois
Arthrose
Pseudarthrose = absence de consolidation dans les 6 mois
- Septique
- Aseptique
Ostéite chronique = suppuration chronique ( SA++, BGN) au niveau d’un foyer de
fracture consolidé
Item 201
Evaluation de la gravité et recherche des complications
précoces. Identifier les situations d’urgence et planifier leurs
prise en charge
Chez un traumatisé du rachis
Tout polytrauma est un traumatisé du rachis jusqu’à PDC = immobilisation en bloc de axe crânio-rachidien
Risque neuro = compression ou section médullaire
Risque respiratoire = C3C4C5 (diaphragme)
Risque cardiovasculaire = dysautonomie
RAU
En gros : Rachis cervical haut = fracture; rachis cervical bas = entorses, Rachis thoracique et lombaire = fracture
avec instabilité selon théorie des 3 colonnes (classification de Magerl)
Fractures supra-condyliennes :
Trauma indirect +++ / chute sur la paume de la main = déplacement
postérieur, classification de Lagrange et Rigault en 4 stades :
- Stade 1 : non déplacée = BABP
- Stade 2 : rupture des 2 corticales mais périoste intact donc déplacement minime =
Blount ou BABP
- Stade 3 : déplacement post +++ mais contact os-os = ostéosynthèse
- Stade 4 : déplacement post +++ perte de contact os-os = ostéosynthèse
Trauma direct / chute sur le coude = déplacement antérieur, classification de Lagrange et
Rigault en 3 stades (Stade 1, 3 et 4 = 1, 2 et 3) = ostéosynthèse +++
Lésions associées (PMZ) : neuro et vasculaire +++
Si méthode de Blount : éducation parentale + revoir à 48h
Syndrome de Volkmann : syndrome des loges de l’avant-bras conduisant à une rétraction
ischémique des muscles fléchisseurs et griffes irréductibles
Les trucs relou à pas oublier car vous n’êtes pas orthopédistes mais supers médecins G
et urgentistes le jour de l’ECN : autonomie, bilan de chute et FDR, autres lésions
associées chez la mamie (TC, PC, ECG), ostéoporose, si ouverture cutanée
(vaccination), enlever les bagues, prévenir la famille (« un vieux dément se gère
comme un enfant »)
Item 239 FESF de l’adulte
CERVICALES VRAIES
- Classification : Garden (1 2 3 4) et Pauwels (1 2 3)
- TTT: Ostéosynthèse / Arthroplastie intermédiaire ou totale / Fonctionnel
2 risques majeurs si ostéosynthèse : pseudarthrose et ostéonécrose
2 risques majeurs si arthroplastie : luxations +++, fractures péri ou sous prothétiques
(tous les jours dans notre pratique…) +/- descellement septique/aseptique, usure
MASSIF TROCHANTERIEN
- Basicervicale
- Pertrochantérienne
- Sous trochantérienne
- Trochantéro diaphysaire
- Diaphysaire proximale
Item 239 FESF chez l’adulte
PEC GLOBALE
Aspects socio économiques
- PEC sociale
- PEC éducative
- PEC institutionnelle
Mise en jeu des pronostics
- Fonctionnel +++ (perte autonomie)
- Vital secondairement +++
Item 257 Lésions ligamentaires
CNCI
Diagnostiquer une lésion péri-articulaire et/ou ligamentaire de l’épaule.
Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Item 257 Epaule
Interrogatoire +++
- Age, profession, activités physiques et sportives
- Douleur : siège, irradiation, horaire, type intensité,
mode de début, facteur aggravant/déclenchant,
évolutivité, signes associés
Ex clinique bilatéral et comparatif
- amyotrophie?
- Mobilité active et passive
2 questions : Coiffe? Conflit sous acromial?
Imagerie : Radio épaule de Face 3 rotations (neutre, RI,
RE) + Profil (Lamy) puis à voir : arthro TDM, IRM,
arthroIRM
Item 257 Epaule
Testing de la coiffe :
Supra épineux : ABD du bras dans le plan de la
scapula
Test de Jobe (90° ADB, 30 élévation ant, RI)
Sous scapulaire : RI
Lift off test de Gerber ou Press Belly test
Infra épineux et petit rond : RE
Signe de Patte (RE contrariée en RE2), Clairon,
retour automatique/portillon
Biceps: flexion épaule et coude
Palm up test
Item 257 Epaule
1) Pathologie dégénérative de la coiffe = tendinite
Douleur mécanique, limitation des mobilités actives, tests pouvant être positifs
TTT médical, ambulatoire, antalgiques, AINS, kiné
Si échec : infiltration de corticoïdes
Si échec : chirurgie (acromioplastie, TLB, coiffe?)
2) Epaule aigue hyperalgique = bursite sous acromiale
Bursite sous acromiale à cristaux d’hydroxyapatite
Douleur inflammatoire, insomniante, fébricule possible
Mobilisation passive et testing impossible car douleur +++
Syndrome inflammatoire biologique possible
TTT médical (cf ci dessus)
Ponction évacuation de la bourse sous acromiale + infiltration
3) Epaule pseudoparalytique = rupture coiffe
Rarement traumatique (<40 ans), souvent sur dégénérescence tendineuse
Mobilisation passive ok, active pathologique, mais attention deltoïde peut masquer une coiffe
pathologique
Arthro TDM (passage du liquide articulaire dans la bourse sous acromiale) ou IRM (hyperS T2, involution
graisseuse) : diag positif
TTT: médical puis chirurgical si échec
4) Epaule gelée = capsulite rétractile
Douleur d’horaire mixte
Limitation active et passive
TTT médical +++++++++
TTT chirurgical : JAMAIS!
Item 257 Genou ligaments et ménisques
Testing Laxité médiale Laxité latérale Lachman Tiroir post 90° Mac Murray,
Ressaut rotatoire Grinding Test
Tiroir ant 90°
Paraclinique Radiographies normales ou signes indirectes, IRM +++ IRM +++