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GENERALITES SUR

LES TRAUMATISMES
OSTÉOARTICULAIRES

PR. R. BENBAKOUCHE
DEFINITIONS
 FRACTURE
Solution de continuité d’un os (rupture brutale d’un os)
survenant après un traumatisme d’une certaine violence
chez le sujet sain mais parfois après un traumatisme
 TRAUMATOLOGIE insignifiant chez le sujet âgé ou atteint de certaines
maladies osseuses (fractures pathologiques).
Partie de la médecine et de
la chirurgie consacrée à  ENTORSE
l’étude et au traitement Lésion traumatique d’une articulation provoquée par un
des conséquences des mouvement brutal qui entraîne une élongation voire une
traumatismes. déchirure ligamentaire sans déplacement des surfaces
articulaires.

 ORTHOPEDIE  LUXATION
Déplacement des extrémités articulaire qui entraîne
Partie de la médecine et de une modification permanente de leurs rapports.
la chirurgie consacrée à
l’étude et au traitement  POLYFRACTURÉ
des affections de l’appareil C’est l’association de plusieurs fractures.
locomoteur et du rachis.
 POLYTRAUMATISÉ
C’est l’association de plusieurs traumatismes d’appareils
différents dont au moins l’un menace le pronostic vital.
ETIOLOGIE
 Leur fréquence est en
croissance constante avec la
multiplicité des accidents de  Les causes : sont multiples et
la circulation, de la voie peuvent être séparés en :
publique et du travail. AC Accident de la circulation :
conducteur ou passager d’un
 Tous les âges peuvent être véhicule
concernés mais il existe des AVP Accident de la voie publique
traumatismes spécifiques à AS Accidents sportifs
chaque âge. AT Accident de travail
Enfant : Traumatismes du AD Accident domestique
cartilage de croissance
CB Coups et blessures
fracture en «bois vert»
(richesse Périostée). AAF Plaies par armes à feu
(traumatisme balistique).
Le vieillard : Fractures dues
à l’ostéoporose qui une
fragilité osseuse.
LE MÉCANISME

.
 Le traumatisme peut être direct : LA LÉSION
SIÈGE AU NIVEAU DU POINT D’IMPACT;
comme on le voit très souvent dans les accidents de
la circulation (écrasement par roue)
 Ou indirect : LA LÉSION SIÈGE À DISTANCE
DU POINT D’IMPACT Cette action se fait par
l'intermédiaire de trois types de sollicitations
mécaniques :
 la torsion qui provoque des fractures spiroïdes au point de
moindre résistance ;
 la flexion qui exagère les courbures naturelles de l'os et génère
habituellement des fractures obliques courtes ;
.  la compression qui est rarement pure et qui s'observe lors des
chutes d'un lieu élevé.
TRAUMATISME DIRECT

TRAUMATISME INDIRECT
ANATOMIE
PATHOLOGIQUE
 FRACTURES DIAPHYSAIRES

 FRACTURES METAPHYSO
EPIPHYSAIRES

 LESIONS ASSOCIÉES
FRACTURES DIAPHYSAIRES

 3 grands mécanismes sont rencontrés


 Flexion

 Compression

 Torsion
TRAIT
siège : La diaphyse est divisée en ZONES :
 I.II. III. IV en relation avec le canal médullaire et la
vascularisation.
 En zone IV, la vascularisation est réduite car les insertions
musculaires sont moindres ;
 La zone II, III est dite zone moyenne.

Direction :
 Transversal
 Oblique
 3e fragment par flexion
 Spiroïde
 3e fragment par torsion
 Pluri focales
 Communitives
La Direction du trait détermine la STABILITE du foyer de fracture
L’instabilité représente le risque de déplacement secondaire après
traitement
Seule la fracture transversale est stable après réduction
FRACTURES TRANSVERSALES
le trait traverse la diaphyse selon direction
proche de la perpendiculaire à l’axe diaphysaire.

Déplacement
• Angulation
• Rotation
• Translation
• Chevauchement
OBLIQUE : Aspect intermédiaire entre la fracture
transversale et la fracture en «coin de flexion».
3E FRAGMENT à simple ou double spire
FRACTURES SPIROIDES à simple ou à
double torsion

Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation


FRACTURES COMMINUTIVES
plus de 4 fragments

Choc direct
Lésions cutanées
Lésions des parties molles :
muscles
vaisseaux
nerfs
FRACTURES PLURIFOCALES
CAS PARTICULIERS
 FRACTURE  FRACTURE DE
PATHOLOGIQUE FATIGUE
DEPLACEMENT
SELON L’AXE TRANSVERSAL : SELON L’ AXE
Les extrémités LONGITUDINAL :
 glissent les uns par rapport les segments
aux autres c’est la  Se rapprochent :
TRANSLATION le RACCOURCISSEMENT OU
maximum est la CHEVAUCHEMENT
BAÏONNETTE.  S’éloignent :
 pivotent l’un par rapport à ALLONGEMENT : toujours
l’autre c’est iatrogène
l’ANGULATION qui se  Tournent l’un par rapport à
réalise rarement dans un l’autre : DECALAGE OU
plan strictement frontal ou ROTATION
sagittal
TRANSLATION
DECALAGE
OU ROTATION

CHEVAUCHEMENT
FRACTURES EPIPHYSAIRES

Les lésions sont distinguées selon les mécanismes qui les


créent et entraînent des fractures univoques :
 FRACTURE ENFONCEMENT : Crée par COMPRESSION
 FRACTURE SEPARATION : Crée par CISAILLEMENT
Cisaillement et compression peuvent s’associer.
 FRACTURE MIXTES : sont épiphyso- métaphysaires parfois
même irradiées à la diaphyse.
 FRACTURES AVULSIONS sont réalisés par les tractions,
il s’agit d’avulsions de l’insertion osseuse des tendons et des
ligaments.
 ENFIN LA FRACTURE PEUT S’ASSOCIER À UNE
LUXATION
FRACTURES
EPIPHYSO
METAPHYSAIRES
Fractures articulaires
LESIONS ASSOCIÉES
LESIONS CUTANÉES
 TRAUMA VIOLENT: OUVERTURE de DH en DD et de DD en DH
 CONTUSION ETENDUE DES P.M (VAISSEAUX NERFS MUSCLES)
 COMMUNICATION
 RISQUE D’INFECTION (CONTAMINATION BACTERIENNE)
 DEVASCULARISATION

 Excoriations et phlyctènes banales par leur


fréquence, infectées en quelque heures.
 Lésions cutanées à bords nets.
 Lésions à bord contus.
 Décollements cutanés sus aponévrotiques.
 Nécroses cutanées sus aponévrotiques
- Les excoriations et phlyctènes posent le problème d'une intervention chirurgicale
dont la voie d'abord passera par ces lésions ou à proximité. Le risque infectieux n'est alors
pas négligeable.

- Les lésions cutanées nettes : il s'agit de plaies non contuses, punctiformes ou


linéaires, à bords nets et bien vascularisés. Une suture simple, après excision économique
des berges, peut être réalisée.

- Les lésions contuses: témoignent toujours d'un traumatisme direct : la lésion évolue au
cours des heures qui suivent et un revêtement cutané d'apparence presque normale peut
laisser apparaître une lésion plus large. Parfois la lésion est ouverte, réalisant une plaie
dont les berges sont contuses et mal vascularisées. Il est alors impossible en urgence, sur
les données de la simple inspection, de faire la part du tissu qui va se nécroser de celui qui
évolue favorablement. S'il existe une fracture sous-jacente, le risque infectieux est
majeur et un traitement d'urgence s'impose. Il faut éviter dans ce cadre une suture sous
tension qui évoluera inévitablement vers la nécrose.

- Le décollement sous-cutané est une lésion grave, étendue, le décollement entre peau
et tissus sous-jacents passe en sus aponévrotique. La souffrance cutanée tient à trois
facteurs : l'avulsion des perforantes (artérioles venant de la profondeur, perforant
l'aponévrose et assurant la vascularisation de la peau), la contusion et l'importance en
surface du décollement, qui génèrent une diminution de la perfusion tissulaire. Cette lésion
comporte un risque important de nécrose
Classifications
CAUCHOIX et DUPARC après parage chirurgical :

 Type I : Bénignes, plaies simples faciles à suturer.


Après excision économique (punctiformes ou linéaires franches sans
décollement cutané) ou plaies à distance n’exposent pas directement le
squelette.

 Type II : Risque de nécrose cutanée secondaire (larges plaies


contuses délimitant des lambeaux de vitalité douteuse, plaies
relativement petites mais entourées d’une peau contuse ecchymotique ou
dont l’épiderme a été abrasé par le traumatisme, plaies associées à des
décollements sous aponévrotiques plus ou moins étendues).

 Type III : Perte de substance en regard du foyer de fracture après


excision (perte de substance cutanée franche limitée par une peau saine
entourée d’une peau contuse décollée).
TYPE I TYPE II TYPE III

CLASSIFICATION SIMPLE MAIS :

• PAS DE SIGNIFICATION EVOLUTIVE

• NE TIENT PAS COMPTE DES LESIONS OSSEUSES ET DES AUTRES


LESIONS DES PARTIES MOLLES ( VX N. )
selon GUSTILO :

 Type I : PLAIE D'UNE LONGUEUR INFÉRIEURE À 1 CM, sans


grosse contamination, habituellement de «dedans en dehors»; faibles dégâts
des tissus mous et aucun signe en faveur d'un écrasement; fracture
relativement simple sans grande comminution.

 Type II : PLAIE D'UNE LONGUEUR SUPÉRIEURE À 1 CM mais


pas de dégâts importants des tissus mous; blessure écrasante faible à
modérée, comminution et contamination moyennes.

 Type III : IMPORTANTS DÉGÂTS DES TISSUS MOUS ET FORTE


CONTAMINATION; FRACTURE COMMINUTIVE ET INSTABLE. Il existe
trois sous-types :
 IIIA : un recouvrement adéquat des tissus mous est possible.
 IIIB : dépériostage avec os exposé à nu et sévère comminution.
Un lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir.
 IIIC : n'importe quelle fracture incluant une blessure artérielle
avec ischémie nécessitant une réparation.
GUSTILO 3 B

CLASSIFICATION COMPLETE LARGEMENT UTILISEE


LESION VASCULAIRES

 Artérielles
 Traumatisme tranchant ou pénétrant
 Traumatisme contondant

 Spasme

 Veineuses
LESIONS NERVEUSES

Le nerf est exceptionnellement rompu, le


plus souvent il présente un aspect continu
plus ou moins contus qui ne permet pas de
préjuger des possibilités de récupération.

 NEURAPRAXIE : Simple sidération nerveuse


récupération totale en 21 jours.
 AXONOTMESIS : Rupture de la gaine axonale
récupération 1mm par jour.
 NEUROTMESIS : Rupture totale du nerf aucune
récupération
CORPS CHARNUS
MUSCULAIRES ET TENDONS
 Peuvent se nécroser et cicatriser sur le mode fibreux
en se rétractant. L’œdème entraînant une rétraction
musculaire peut également favoriser la rétraction
ischémique des muscles.
 Les muscles peuvent être contus, oedématiés, infiltrés
d'hématomes, voire dévitalisés
 Quand elle existe,l'ischémie musculaire est grave sur le
plan général et sur le plan local (syndrome des loges
conséquence de l'œdème musculaire et du caractère
inextensible des aponévroses).
 TENDONS Peuvent être incarcérés dans le foyer
rompus ou sectionnées
CLINIQUE
LE RAMASSAGE MEDICALISÉ
Permet de suspecter une fracture sur les
lieux même de l’accident.

 Les manœuvres de dégagement


 La réduction des déformations grossières
 L’immobilisation provisoire
 L’administration immédiate d’antalgiques.
 Le remplissage vasculaire

Sont des gestes thérapeutiques majeurs qui


permettent d’éviter bon nombre de
complications.
DÉS L’ARRIVÉE DANS LE
CENTRE DE SOINS
le bilan clinique et radiologique a 2 buts :
DIAGNOSTIC et THÉRAPEUTIQUE

Difficultés de l’examen initial d’un traumatisé.

avant toute chose : I FAUT RECHERCHER


UN ÉTAT DE CHOC ET LE TRAITER.
3 CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC
 DIAGNOSTIC FACILE : Blessé conscient on doit préciser
les circonstances de l’accident
 Douleur
 Impotence fonctionnelle totale
 Ecchymoses
 Déformations.
Dans ces cas le bilan clinique risque d’être insuffisant.
Par l’interrogatoire et l’examen attentif du plan cutané
rechercher une contusion ou un décollement, sources de
complications secondaires.
 DIAGNOSTIC DELICAT : impotence fonctionnelle
relative, point douloureux exquis.
Lorsque le diagnostic de certitude n’a pu être établi, il
convient d’immobiliser provisoirement le blessé et de refaire
un bilan 10 jours après.
 DIAGNOSTIC DIFFICILE : Lorsque l’état de conscience
est perturbé.
Avant toute décision
thérapeutique un bilan s’impose

 CLINIQUE
 RADIOLOGIQUE
 BIOLOGIQUE ET AUTRE
BILAN CLINIQUE
 État cutané
 La recherche de complications vasculo-
nerveuses : prise des pouls, chaleur,
sensibilité et mobilité des extrémités.
 Le blessé est averti de ces lésions
associées.
 L’examen locorégional ne dispense pas d’un
examen général minutieux.
 A la recherche d’autre traumatismes.
 États pathologiques, préexistants.
BILAN RADIOLOGIQUE
Après immobilisation, provisoire, le patient calmé,
réchauffé avec contrôle de ses constantes
hémodynamiques,est accompagné à la radio.

 TECHNIQUE : Radiographie de F.P prenant les articulations


sous et sus jacentes.
Dans certains cas incidences de ¾ ou incidences
particulières pour certaines localisations.( TDM )
 RESULTATS :Permet le diagnostic de nature de la lésion :
 Fracture
 Luxation

 Traumatisme sans lésions osseuses


EVOLUTION FAVORABLE
Selon le type de traitement appliqué, la surveillance
radiologique de la réduction puis de la consolidation
s’effectue à des intervalles plus ou moins rapprochés:

 2e , 10e , 21e ,45e jour pour les traitements orthopédiques.


 2e , 10e jour et toutes les 6 semaines pour la chirurgie.
 Lorsque la consolidation est acquise, une période de
réhabilitation commence dans le but de récupérer la
meilleure fonction en force mobilité et indolence.
 Dans certains cas la surveillance est prolongée pour
détecter la survenue de complications tardives
COMPLICATIONS
Précoces ou immédiates
 Ouverture cutanée
 Complications vasculo nerveuses
 Incarcération intra articulaire
 L’irréductibilité
 L’incœrcibilité
 Les complications thrombœmboliques
 Les complications liées à l’anesthésie générale
 L’embolie graisseuse.
COMPLICATIONS
Secondaires
 L’infection : Soit post traumatique
Soit post opératoire

 Déplacement secondaire : Prévenus par une bonne


réduction et une surveillance radiologique répétée.

 Syndrome des loges : Entité pathologique pouvant


atteindre différentes espaces anatomiques notamment la
loge antérieure de l’avant-bras, les loges de la main, la loge
antéro-externe et la loge postérieure profonde de la
jambe.
Le mécanisme est l’accroissement de pression à l’intérieur
d’une loge inextensible qui compromet la vascularisation
dans ce volume clos
COMPLICATIONS
Tardives
 Retard de consolidation
 Pseudarthrose : Absence de consolidation
 Hypertrophiques
 Atrophiques
 Suppurées
 Cal vicieux .Il est important d’y adjoindre des
considérations d’ordre fonctionnel.
 Nécrose : Os cortical .os épiphysaire
 Raideurs articulaires : Prévenus par une
rééducation précoce longtemps poursuivie
TRAITEMENT
 BUTS

 METHODES

 ORTHOPEDIQUES

 CHIRURGICALES

 INDICATIONS
BUTS

 RÉTABLIR LA FONCTION PRÉEXISTANTE


par LA RÉDUCTION
et LA CONTENTION des foyers.

 ÉVITER LA SURVENUE DES COMPLICATIONS


METHODES ORTHOPÉDIQUES
REDUCTION CONTENTION
Rétablissement de  L’immobilisation plâtrée : obéit à
l’anatomie de la lésion ; elle plusieurs impératifs de rigueur :
peut être soit :  articulation sus et sous jacente
 non serrée
contrôles répétés
Manuelle

 : Manœuvres Immobilisation en position de fonction
pratiquées par le chirurgien

souvent inverse du mécanisme


traumatique  Extension continue: Consiste à
 Instrumentale : à l’aide de placer le membre atteint en extension
pour réaliser une réduction progressive
traction pour libérer les mains de d’un foyer de fracture, et /ou mettre
l’opérateur (tire doigt japonais, en décharge une articulation.
FINOCHIETTO, extension Représente un traitement d’attente
continue) ou à l’aide de poinçon. d’une ostéosynthèse ou un traitement
 La réduction est toujours définitif dans certains cas.
contrôlée radiologiquement
METHODES ORTHOPÉDIQUES
POSITIONS DE
FONCTION EXTENSION
 Épaule : ABD 30 °, AP  MI
45 ° RE 30 ° Transcalcanéenne
 Coude :F 90-100 ° Transtibiale
 Poignet : E 15-20 ° Transcondylienne
Hanche : F 20 °, ABD
MS

45°, R0° 

 Genou : F 15 ° Transolécraniénne
 Cheville : FD 90 °
 MP : Toujours en
flexion
Fractures sans déplacement

Confection d’une attelle plâtrée simple

Confection d’un plâtre circulaire


Fractures déplacées

Réduction manuelle du déplacement puis plâtre


Extension continue

Traction au lit sur attelle


Traitement d’attente (contre-
indication temporaire à
l’opération)
Rarement traitement complet

Traction verticale (au zénith) pour


fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (chez le jeune enfant)
METHODES CHIRURGICALES
REDUCTION CONTENTION

 Embrochage.
 Peut se faire à foyer fermé:
à l’aide de manipulations soit
manuelles ou instrumentales,  Vissage
nécessite un contrôle
radiologique (sous
amplificateur de brillance)  ECM FF avec ou sans alésage avec
ou sans verrouillage. N’entraîne pas
dans les deux plans de l’espace de dépériostage
de cette réduction.
 Plaques et dérivés : nécessite un
 A foyer ouvert : Par des voies abord du foyer qui est toujours un
d’abord chirurgicales facteur de retard de consolidation.
respectant l’anatomie des
membres et les rapports  FE : Ostéosynthèse externe à
vasculo-nerveux, le foyer est distance du foyer.
abordé et réduit à vue.
Le verrouillage est indiqué dans les
fractures comminutives afin de préserver
la longueur et empêcher la rotation
Enclouage du tibia à foyer fermé

Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis


Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée

Plaque sur la corticale externe ou interne


VIS PLAQUE PLAQUE MÉTAPHYSAIRE
VISSAGE
EMBROCHAGE ET CERCLAGE
FIXATEUR EXTERNE
FIXATEUR EXTERNE
INDICATIONS
 Dépendant de la lésion de son type, son siège, du
déplacement, de l’état cutané, de l’âge du malade et de
l’état général.

EN GÉNÉRAL

 Les FF sans déplacement relevant du traitement orthopédique


Sauf : Fémur : Avant-bras, col du fémur
 FF Déplacées : Ostéosynthèse.

 Les FO : Après parage chirurgical et classification des lésions


 Les types I seront assimilées aux fractures fermées et peuvent
être traitées comme telles.
 Le type II et III nécessitent un fixateur externe

 Chez l’enfant : Primauté du traitement orthopédique

 Chez le vieillard : Rétablir la fonction le plus rapidement


possible.
REEDUCATION
Que le blessé soit opéré ou non, la rééducation doit
être immédiatement entreprise
 pour éviter les atrophies musculaires

 favoriser la circulation veineuse

 et diminuer l’oedème.

Complément indispensable de toute thérapeutique


orthopédique elle doit éviter
 les mobilisations passives douloureuses

 et les massages articulaires.


CONCLUSION
 Les traumatismes ostéo-articulaires sont en
nette progression.
 Rançon de la modernité. Une prise en charge
rapide efficace contribue à améliorer le
pronostic et diminue les complications tardives
qui grèvent lourdement l’avenir de ces malades
avec des conséquences socioprofessionnelles
et psychiques graves.