Vous êtes sur la page 1sur 40

Estudos observacionais de base individual ou analíticos:

Unidade de análise: indivíduos - amostra

Estes estudos podem ser:

•Estudos de coorte

•Estudos caso-controle

associação??

Ambiental

Social Doença ou
EXPOSIÇÃO
desfecho ou
Psicossocial efeito

Biológica
ESTUDOS DE COORTE
COORTE
•Do latim, cohors
•Batalhão de 300-600 soldados romanos,
• todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria
•10 coortes formavam uma legião

“Um grupo de indivíduos com uma característica em


comum que avançam em conjunto.”
• O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia em
1935

• Inicialmente foi utilizado para avaliar a incidência de


tuberculose específica por sexo e idade.

• Os estudos de coorte foram fundamentais para o estudo


das doenças crônicas
Estudos de coorte, seguimento (follow-up) ou longitudinais
passaram a ser mais desenvolvidos no período de 1950 a 1960

Parte-se de um grupo de indivíduos que possuem características


comuns, por exemplo:

• Período de nascimento - mortalidade por tuberculose

• Local de residência - estudo de Framingham/MA

• Ocupação - estudo de médicos britânicos – Doll


Característica comum dos indivíduos – ano de nascimento
Mortalidade Idade-Específica para Tuberculose em Homens
de Massachusetts, de acordo com o ano de nascimento
(1939)
1 - Seleciona-se uma exposição ou determinado fator de risco ou
característica que se supõe estar presente na rede causal de
determinada doença/óbito => exposição ou fatores de interesse ( por
exemplo: fumo, consumo de álcool)

2 - A doença ou óbito recebe a denominação de desfecho/efeito (outcome)

3 - Define-se um período de seguimento =>tempo de observação.


• Durante este período serão identificados os indivíduos que irão
apresentar a doença/desfecho/efeito no grupo de expostos e no grupo
de não expostos ao fator de risco/ exposição de interesse
considerado.

4 - Compara-se o risco ou a probabilidade de apresentar a doença nos


grupos expostos e não expostos

5 - Os estudos de coorte permitem estabelecer medidas de incidência e


fornecem medida do risco desta doença
ESTUDOS DE COORTE
   

Seguimento Expostos

Amostra

Não Expostos
ESTUDO DE COORTE

população

Amostra
coorte

Expostos Não expostos


( coorte/amostra) (coorte/amostra)
Seguimento

Doentes Não Doentes Doentes não Não doentes


expostos expostos expostos não expostos
Doente
Exposto

Não Doente
Coorte
amostra Seguimento

Classificação Doente
Não Exposto

Não Doente
Completado período de seguimento/tempo de observação:

Desfecho
Exposição Total
Doentes Não doentes

Expostos a b a+b

Não expostos c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Doentes e expostos = a Total de expostos = a+b


Doentes não expostos = c Total de não expostos = c+d
Não doentes expostos = b Total de doentes = a+c
Não doentes e não expostos = d Total de não doentes =b+d

Risco ou probabilidade ou incidência da doença nos expostos = a/(a+b)

Risco ou probabilidade de incidência doença nos não expostos = c/(c+d )


Risco ou probabilidade ou incidência da doença nos expostos = a/(a+b)

Risco ou probabilidade de incidência doença nos não expostos = c/(c+d )

Risco Relativo:

a
RR = a  b 
risco dos expostos
c risco dos não expostos
cd
Interpretação do Risco Relativo:

RR>1 mostra que o risco dos expostos é maior que o risco dos não
expostos. Indica que a exposição considerada se constitui
em risco ou fator de risco para o desfecho estudado

RR<1 mostra que o risco dos expostos é menor que não expostos
Indica que a exposição considerada é uma proteção para o
desfecho estudado

RR=1 mostra que o risco dos expostos é o mesmo dos não


expostos
RR é uma medida de associação entre a exposição e desfecho
Normalmente, o RR é apresentado com seu intervalo de confiança
e/ou do valor de p.

Intervalo de confiança
• considera a presença de erros amostrais
• usualmente emprega-se o intervalo de confiança de 95%
se este estudo for repetido 100 vezes nas mesmas condições,
em 95 das vezes (95%), o verdadeiro RR se encontrará dentro
deste intervalo

P-valor (valor de p, nível descritivo)


• o valor de p quantifica a evidência indutiva contra a hipótese nula
• H0: RRpop = 1 – indica não-associação entre exposição e desfecho
• p.ex., se o p=0,001- se rejeita a hipótese nula, ou seja, fornece
evidência de associação entre exposição e desfecho
Estudo avaliar a possível associação entre fumo e doença
cardiovascular

Exposição: fumo

Desfecho: doença cardiovascular


Doença cardiovascular e fumo em uma coorte de pacientes do
HU/UFRJ, Rio de Janeiro, 1988

Desfecho
Exposição Doença cardiovascular Total
Fumo
Doente Não doente
Expostos
84 (a) 2916 (b) 3000 (a+b)
Fumantes
Não expostos
87 (c) 4913 (d) 5000(c+d)
Não fumantes

Total 171 (a+c) 7829 (b+d) 8000 (a+b+c+d)

Incidência de doença cardiovascular fumantes = 84/3000 = 0,0280

Incidência de doença cardiovascular não fumantes = 87/5000 = 0,0174

Diferença de incidência entre fumantes e não fumantes = 0,0280-0,0174 =0,0106

Risco relativo = incidência fumantes/incidência não fumantes = 0,0280/0,0174 =1,61


RR= risco exp ostos riscofumante
risconão exp ostos risconãofumante

RR=1,61; IC-95%(1,30-1,90); p<0,05

Significa que o risco dos fumantes de apresentarem doença


cardiovascular é estatisticamente significante e maior que entre os
não fumantes e que o hábito de fumar está associado às doenças
cardiovasculares.
O fumo é um fator de risco para doenças cardiovasculares

Se o resultado obtido fosse por exemplo


RR=1,12 IC-95% (0,90-1,22); p=0,062
Este resultado mostraria somente uma maior incidência, porém este
resultado é estatisticamente significante e pode ter se dado ao acaso
Estimativa da probabilidade de morte (q) e risco
relativo (RR) dos nascidos vivos segundo peso ao nascer,
Santo André.

Nascidos
Peso (gramas) Óbitos Sobreviventes q* RR IC95%
Vivos

Menos de
38 185 223 170,4 30,0 17,2 - 52,3
2500

2500 e mais 17 2.979 2.996 5,7 1,0 -

Total 55 3.164 3.219 17,1


q = probabilidade de morte
* Por 1000 NV
Estudos de coorte podem ser :

Prospectivos – seleciona-se grupo de expostos e não expostos e


acompanha-se durante o período de observação e observa-se a
probabilidade de ocorrência do desfecho nos dois grupos –
risco dos expostos e não expostos.

Retrospectivos - o desfecho já ocorreu.


A exposição aos fatores de risco é anterior ao desfecho.
Identifica-se os expostos e não expostos à exposições de
interesse e observa-se a probabilidade de ocorrência do
desfecho nos dois grupos – risco dos expostos e não expostos.
Estimativa da probabilidade de morte (q) e risco
relativo (RR) dos nascidos vivos segundo tipo de parto,
Santo André.
Nascidos
Parto Óbitos Sobreviventes q* RR IC95%
Vivos

Cesárea 18 1.594 1.612 11,2 0,5 0,3 - 0,8

Normal 37 1.498 1.535 24,1 1,0 -

Total** 55 3.092 3.147 17,5

* Por 1000 NV
** excluídos os casos sem informação e os partos por fórceps e outro tipo
Estudos de Coorte

Vantagens :
 Produz medidas diretas de risco.
 São capazes de testar hipóteses etiológicas
 Alto poder analítico.
 Simplicidade de desenho.
 Facilidade de análise.

Problemas:
 Vulnerável a perdas.
 Inadequado para doenças de baixa freqüência.
 Alto custo.

Formas de análise:
 Cálculo de risco relativo
 Pessoas/ano (estudos de coorte dinâmica)
• Estudos de caso-controle

Doente Não Doente


Casos – amostra de indivíduos que apresentam o desfecho de
interesse – doença/óbito

Controles - amostra de não doentes/sobreviventes

•Estudo retrospectivo a exposição ao fator de risco considerado


ocorreu no passado, antes dos indivíduos pertencerem ao
estudo.

• Comparação da exposição existente nos casos e nos controles


Comparação da freqüência do fator de risco nos casos e nos
controles
• Verificação se há associação entre a exposição e desfecho
ESTUDO DE CASO CONTROLE

População

População de
referência

Casos Controles
ESTUDO DE CASO CONTROLE

Expostos Não expostos Expostos Não expostos

Casos Controles
(doentes) (não doentes)
Estudos de caso controle buscam identificar se há associação
entre a exposição (características, fatores de risco) e o
desfecho (doença/óbito)

Medida de associação utilizada razão de odds


É probabilidade dos indivíduos apresentarem a
Odds = determinada característica dividido pela
probabilidade de não apresentarem a essa
característica

q
Odds = 1 - q

Proporção de fumantes
Odds =
1 – proporção de fumantes

Proporção de fumantes
Odds =
Proporção de não fumantes
Exemplo: em uma dada amostra há 20% de fumantes

Proporção de fumantes: 0,20

A odds de fumo será:

Odds = 0,20 0,20


= = 0,25
(1- 0,20) 0,80

0.25:1 ou 1:4  para cada fumante há 4 não fumantes


Exposição Caso Controle Total

Exposto a b a+b

Não exposto c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Casos expostos = a Total de casos= a+c


Casos não expostos = c Total controles= b+d
Controles expostos = b Total de expostos = a+b
Controles não expostos =d Total de não expostos c+d

a.d
Razão de odds = OR =
b.c
OR = odds ratio

Proporção de casos expostos = a


a+c

Proporção de controles expostos = b


b+d
a
OR = a+c
b
b+d
a.(b+d) a.d
OR = =
a.(b+d) b.c

a.d
OR = = Razão de produtos cruzados
b.c
Exemplo:Estudo sobre hábito de fumar e câncer de pulmão

Desfecho =câncer de pulmão

Casos =indivíduos portadores de câncer de pulmão

Controles = indivíduos sem câncer de pulmão

Exposição de interesse – fumo


Número de casos e controles de odds ratio para câncer do
pulmão, cidade do México

Caso
Exposição Controle
Câncer de Total
Fumo Sem Câncer
Pulmão
Exposto
236 (a) 356 (b) 592 (a+b)
(Fumante)
Não exposto
22 (c) 197 (d) 219 (c+d)
(Não Fumante)

Total 258 (a+c) 553 (b+d) 811 (a+b+c+d)

Casos = a+c = 258 Casos expostos = a = 236


Controles = b+d = 553 Casos não expostos = c = 22
Controles expostos = b = 356
Controles não expostos = d = 197

a.d 236x197 46492


Razão de odds = OR = = = = 5,9
b.c 356x22 7832
Número de casos e controles de odds ratio para anomalias
congênitas, Região Sul do Estado de São Paulo, 2001

Exposição Caso Controle


Total
Anomalia congênita Óbito neonatal sobrevivente
Exposto
40 (a) 9 (b) 49 (a+b)
(COM anomalia)
Não exposto
106 (c) 304 (d) 410 (c+d)
(SEM anomalia)

Total 146 (a+c) 313 (b+d) 459 (a+b+c+d)

Casos = a+c = 146 Casos expostos = a = 40


Controles = b+d = 313 Casos não expostos = c = 106
Controles expostos = b = 9
Controles não expostos = d = 304

a.d 40.304 12160


Razão de odds = OR = = = = 12,7
b.c 9.106 954
Bloco 3. Condições da mãe durante gravidez

Tabela 3 - Casos (óbitos fetais) e controles: odds ratio


Variáveis caso controle ORb p CI 95%

Sangramento
Não 142 307 1.0
Sim 22 6 7.9 0.00 3.1-20.5
Hipertensão durante gestação
Não 110 291 1.0
Sim 54 22 6.5 0.00 3.7-11.6
Adequação Pré-natal
Adequado 57 208 1.0
Não adequado 98 101 3.5 0.00 2.3-5.4
Não fez 9 4 8.2 0.00 2.4-28.7
Diabetes
Não 152 309 1.0
Sim 7 1 14.2 0.00 1.7-119.8
ignorado 5 3 3.4 0.08 0.8-22.3
Estudos de caso controle

Vantagens:
Baixo custo
Alto potencial analítico
Adequado para eventos raros
Problemas:
Incapaz de estimar risco
Vulnerável a presença de viés (bias)
Complexidade analítica
Formas de análise:
Medida de associação - odds ratio
Os estudos analíticos trabalham com diversas variáveis das
diferentes dimensões da doença.

Variável de confusão - está associada à exposição e ao


desfecho

exposição desfecho

variável
confusão
Formas de controlar o efeito das variáveis de confusão:

1 - Análise estratificada

2 - Análise multivariada - ajuste do efeito (RR ou OR)


na presença das demais variáveis
Bloco 3. Condições da mãe durante gravidez
Tabela 3 - Casos e controles: odds ratio brutas e ajustadas
Variáveis caso controle ORb p CI 95% OR p CI95%
Ajusta
Sangramento
Não 142 307 1.0 1.0
Sim 22 6 7.9 0.00 3.1-20.5 7.0 0.00 2.4-20.1
Hipertensão durante gestação
Não 110 291 1.0
Sim 54 22 6.5 0.00 3.7-11.6 6.2 0.00 3.2-11.7
Adequação Pré-natal
Adequado 57 208 1.0 1.0
Não adequado 98 101 3.5 0.00 2.3-5.4 3.2 0.00 2.0-5.2
Não fez 9 4 8.2 0.00 2.4-28.7 3.3 0.17 0.6-17.5
Diabetes
Não 152 309 1.0 1.0
Sim 7 1 14.2 0.00 1.7-119.8 15.7 0.02 1.7-146.8
ignorado 5 3 3.4 0.08 0.8-22.3 1.5 0.71 0.2-11.3
Tipos de estudo caso-controle

•Não pareado
•Pareado

Estudo caso controle pareado


Seleção de controles que apresentam características
semelhantes aos casos como forma de controlar variáveis
de confusão.

Problema: o pareamento dificilmente ocorre apenas para


a variável que se deseja controlar