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Cuantificar
En cirugía urológica,
diuresis del cardiaca, neurocirugía,
paciente grave oncología, ortopedia y
medicina interna
Contraindicaciones.
Infección uretral o prostática aguda.
Traumatismo pélvico o perineal.
Estenosis de uretra.
Sonda de Malecot.
Tubo cilíndrico de látex rojo o Silastic blanco.
Longitud: 40 cm.
Calibre: 14 a 30 Fr.
Extremo distal termina en punta roma sólida.
Una sola vía.
Extremo proximal ensanchado para
adaptarse al sistema de drenaje.
Usos:
En cirugía urológica, ginecológica y general.
Especialmente en mujeres para drenaje vesical o para
efectuar irrigación continua posoperatoria suprapúbica y
perineal.
Catéteres vasculares
Catéter de Swan – Ganz
Catéter semirrígido, radiopaco, cuya longitud oscila entre 40-110 cm,
señalizado cada 10 cm. El catéter puede estar recubierto de material o
sustancia que reduzcan la trombogénesis y el riesgo de colonización
bacteriana. Dispone de varias luces
Monitorizar parámetros hemodinámicos fundamentales para el control del
paciente crítico:
Magill
Yankauer
Se emplea para la aspiración, de secreciones de vías respiratorias
superiores durante la anestesia como en intervenciones quirúrgicas,
en particular torácicas y abdominales.
Cánula de Jackson: de plata, y de 3 piezas: mandrill o
guía, exocánula y endocánula.
Traqueostomías.
La exocanula se fija por medio de una cinta umbilical al
cuello para evitar su salida brusca en un acceso de
tos.
Instalación nasogástrica
Usos: hemostasia de varices
esofágicas sangrantes,
drenaje de cavidad gástrica e
introducción de
medicamentos.
El balón se insufla a 40
mmHg, no debe permanecer
inflado por más de 24 horas
10°Arritmia más común en el perioperatorio:
R: Arritmia de wolff-parkinson-white
DIFERENTES MÉTODOS DE
HEMOSTASIA
Definición
Normal o Quirúrgica
fisiológica o externa
HEMOSTASIA FISIOLÓGICA
PREVENTIVA
CURATIVA
QUIRÚRGICA
Procedimientos técnicos que el cirujano emplea para
controlar la hemorragia en el acto quirúrgico.
• Miembros
PREVENTIVA
• Vísceras
• Temporal
CURATIVA
• Definitiva
Antes de diéresis
Manual o Instrumental
TEMPORAL
Consiste en medios mecánicos:
Presión
Digital
Compresión directa
Compresión indirecta
Pinzamiento
• Apoyo de un dedo en el vaso
PRESIÓN sangrante
DIGITAL
IMPORTANCIA
“No producir
hemorragia más que
• Preservación del volumen sanguíneo. la mínima
• Preserva la integridad vascular indispensable para
• Facilita la técnica quirúrgica llevar a cabo un
• Participa en la respuesta inflamatoria adecuado
• Involucrada en cicatrización de tejidos procedimiento”
ERRORES TÉCNICOS
Anatomía y localización
Habilidades del cirujano
Mecanismo empleado
Material
Adhesión
Agregación
plaquetaria. Formación del
plaquetaria.
Se adhieren tapón
endotelio (Gp Ia GP TX A2
plaquetario.
IIa) Factor vWF
Membrana de la
plaqueta. GpIb/IX
formando un puente
Fx vWF
Hemostasia secundaria.
Cascada de la coagulación
fibrinólisis.
Historia de sangrados desde los primeros años de vida.
Gingivorragias, epistaxis, hemartrosis, hematurias en episodios frecuentes.
Hemofilia A
Hemofilia B
Deficiencia del fx VIII
Deficiencia del fx IX “Enfermedad de Chirstmas”
Ligada a X
Ligada a X
Hemorragias espontánea.
Tx
Tx “sustitutivo”
Administración exógena del Fx Valores normales
Administración exógena del Fx Valores normales
Cirugía Administración de dosis mayores.
Uso de fármacos
Antagonistas de la vit. K (Warfarina) (-) II, VII, IX y X
Prolongan Tiempos de coagulación.
Def. de Vit K
Insuficiencia hepática fibrinógeno, factores vit K
dependientes, proteínas C y S, otras proteínas.
Hemorragia: Administración de plaquetas y fx de la
coagulación en forma de plasma congelado.
I interrogatorio negativo y procedimiento menor
II interrogatorio negativo y cirugía mayor (toma de
laboratorios)
III HC sospechosa y/o cirugía que afecta la hemostasia
IV Antecedes de coagulopatía
MÉTODOS DE HEMOSTASIA
Compresión local
Tomar el vaso sangrante con un gancho y
torcerlo sobre si mismo
Pinzamiento y ligadura con seda china
Cauterización
Aplicación de sustancias químicas que
promovían la hemostasia
Compresión local
Ligadura
Procedimientos Sutura vascular
mecánicos
Clips
Cera para hueso
Calor
Electrocirugía
Métodos de Agentes Coagulador de Argón
hemostasia físicos
Láser
Disector ultrasónico
Celulosa oxidada (Surgicel®)
Esponja de gelatina (Gelfoam®)
Medios de Retracción,
Elasticidad colapso y
propia de su fijación a
tejidos vecinos formación de
capa muscular coágulo
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Ligadura
Cuando la hemorragia ocurre en un vaso con un muñón seccionado de longitud suficiente
para observarlo de manera directa.
Primero pinzamiento y luego ligadura.
Se observa punto de hemorragia pero no muñón: Punto transfictivo en “X” o “U” con
aguja atraumática. Con ácido poliglicólico (Dexon), la poliglactina 910 (Vicryl) o seda.
Hemorragia por múltiples vasos de pequeño calibre: Compresión temporal del vaso
principal para identificar los vasos a ligar; recomendado en rotura de hígado, con
oclusión del hilio hepático, con dedos, bandas o pinzas vasculares (maniobra de Pringle).
Hilos
Indicados en vasos de diámetro mayor a 2mm.
Simple
Por sutura
Transfictivo (arterias
grandes )
PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS
Sutura vascular
Arterias: Ligadura simple o dos ligaduras con hilo de calibre adecuado según el
diámetro del vaso
Venas: Un punto con aguja atraumática que cruce la pared del vaso y lo circunde
(punto fijado), puede colocarse un segundo punto simple.
Venas de mayor calibre (VCI o aquellos vasos que deban conservar su flujo): sutura
según técnicas de cirugía vascular.
Sutura vascular
Grandes arterias
próximas al corazón.
Resistencia y ausencia de
rezumamiento debido a la
amplia aproximación
intima –intima.
Efecto bolsa de tabaco.
Sutura repetida continua
Vaporiza y corta
tejidos Corriente de
alta energía
Alternar
frecuencia de
la energía de
forma
Desnaturaliza y intermitente
coagula Corriente de
baja energía
AGENTES FÍSICOS
Electrocirugía
Transmisión de la corriente
La energía cruza de una punta
(electrodo activo) a otra punta de la
Bipolar misma pinza (electrodo de retorno)
y solo afecta el tejido entre ellos.
No útil en tejidos gruesos.
DESVENTAJAS:
Coagulador de argón
Flujo constante de gas y la corriente se transmite con él.
VENTAJAS:
La punta del electrodo no entra en contacto con los tejidos (evita
desprender el coágulo).
Transmisión de energía más uniforme.
Necrosis tisular es menor en profundidad y es uniforme.
Poco riesgo de producir arco de energía hacia otro tejido.
Flujo de gas desplaza la sangre que sale de pequeños vasos y
permite que la corriente se aplique directamente sobre la luz del vaso
cortado.
* En cirugía laparoscópica: Precaución de que el flujo de argón (4-12
L/min) o eleve la tanto la presión intraabdominal.
AGENTES FÍSICOS
Láser
Luz amplificada por estimulación de radiación produce calor en ele
punto en que se enfoca; coagulando o cortando por vaporización.
INDICACIONES:
Oftalmología (fotocoagulación de retina)
Cianoacrilatos
Sustancias líquidas y transparentes, ejercen sus adhesividad al polimerizar pequeñas
cantidades de ésteres en los tejidos.
Requiere limpieza de la superficie con solvente orgánico.
Sólo se requieren 25 mg o 2 gotas para un área de 6 cm².
Desventaja:
Efectos tóxicos y trombogénicos.
Afectan el proceso de cicatrización (polímero catalizado forma una barrera en la que no
puede migrar el epitelio afectado).
CONCLUSIONES
No existe un agente hemostático ideal.
Cada maniobra se adecua a cada problema en particular.
Laceraciones de vísceras sólidas (hígado, bazo): Celulosa oxidada o la malla de ácido poliglicólico.
Hemorragias capilares difusas: Esponja de gelatina o colágena microfibrilar en polvo.
Pulmón lacerado: Coagulador de argón (previene fístulas aéreas)
Cirugía endoscópica: Disección ultrasónica o el Ligasure®
Estudios de
gabinete en cirugía
Imagenología
Rayos X, Ultrasonografía,
No Invasivos
TAC, RMN
Gammagrafía
Invasivos
Estudios Baritados
No Invasivos
“No involucran instrumentos que
rompen la piel o que penetran
físicamente el cuerpo”
Sumación de varias
Estudio inicial
densidades
La resolución se refiere a la
nitidez y al detalle de la
imagen.
• Se pueden reconstruir
imágenes en planos
coronales, sagitales y
realizar
reconstrucciones
tridimensionales.
• La imagen en escala de grises
puede manipularse en el
monitor.
Escala de Hounsfield
• Unidades de atenuación que miden los valores de
densidad en TC.
VASOS SANGUÍNEOS,
HEMORRAGIA
INTRACRANEAL
Desventajas
• Empleo de radiación ionizante
• Si se emplea medio de contraste, importante evaluar la función renal.
• Algunos pacientes son alérgicos al contraste yodado.
18°Alteración a nivel tendinoso más utilizado:
R: ULTRASONIDO
23°CUALES SON LAS POSICIONES PARA LAS CIRUGIAS NEFRECTOMIA: DECUBITO LATERAL
24°RECTAL
Posiciones Quirúrgicas
DECUBITO DORSAL
Intervenciones
abdominales,
ginecológicas,
urológicas, de cara y
cuello, de tórax, de
hombro vasculares y
ortopédicas.
TRENDELENBURG
Cirugía vaginal,
perineal, urología y
rectal.
DECUBITO VENTRAL O
PRONO
• Cirugía de la porción
superior del tórax
• Cirugía del tronco
• Cirugía de miembros
inferiores
• Cirugía de Columna y
cráneo
POSICIÓN DE KRASKE
Se utiliza para la
cirugía de riñón,
uréteres y pulmón.
Es la posición quizás
más difícil de lograr
con seguridad.
Posiciones forzadas
Postoperatorio
1) Monitorización
-Básica: ECG continuo, TA, oximetría, FC, FR, Temperatura corporal (intervalos 15- 30 min hasta las
3 horas, posterior cada 4 horas)
- Especial: PVC, saturación venosa yugular, capnografía.
2) Posición
• 25°ALTERACIONES DE GASOMETRIA
• AFECTACION ORGANICA
• ACIDOSIS METABOLICA Y RESPIRATORIA QUE AFECTACION ORGANICA
• TIENE: UNA ENFERMEDAD PULMONAR Y UNA RENAL
RIESGOS QUIRURGICOS
SANGRADO Y COAGULACIÓN
Tras al lesión se
produce un breve
periodo de
vasoconstricción
arteriolar.
Sin embargo es un
efecto transitorio y
volverá a producirse
la hemorragía.
Hemostasia
primaria
El foco de lesión se
expone al factor
tisular (Factor III o
tromboplastina)
Glucoproteína ligada
a la membrana
procoagulante
sintetizada por las
células endoteliales,
Induce al
Actúa junto con el Degrada Creación reclutamiento
Generación Fibrina
factor VII como de trombina fibrinógeno insoluble de trama y activación
de plaquetas
circulante de fibrina
principal iniciador de adicionales
la cascada de la
coagulación.
Trombo y
acontecimientos
antitrombóticos
La fibrina y los
agregados de plaquetas
forman un tapón
permanente sólido para
evitar las hemorragias
posteriores
Se activan mecanismos
contrarreguladores para
limitar el tapón
hemostático al lugar de la
lesión (Activador tisular
del plasminógeno)
Endotelio
Las células endoteliales son elementos clave para la regulación de la
hemostasia, dado que el equilibrio entre las actividades anti y
protrombóticas del endotelio determina que se produzca la formación,
propagación o disolución del trombo
Propiedades
Antitrombóticas Propiedades
Protrombóticas
Propiedades antitrombóticas
Fibronectina
Laminina
Vitronectina
Tromboespandina
La agregación de plaquetas por complejo Ib-IIIa de
la superficie plaquetaria + Fibrinógeno plasmático
Activación de las plaquetas
Tromboxano (TXA2)
ADP Estimulan
Liberación
de: agregación
plaquetaria
Calcio
Cascada de la coagulación
Factores de la coagulación
Vía Intrínseca
Punto de iniciación
Membrana Basal del endotelio
Formación del
Fibras colágenas de TC factor XIa
- Formación de Trombina
- Formación de Fibrina
- Entrecruzamiento de Fibrina
TP (Tiempo de protrombina)
• Indica la rapidez de la formación del coágulo sanguíneo
• Mide los factores: I, II, V, VII Y X
• Evalúa la vía extrínseca
• Valor normal 10 a 15 segundos
Conteo de plaquetas:
• Valor normal: 250,000 - 350000/ml
Tiempo de sangria:
• normal: 4 a 8 min.
Diabetes Mellitus
Fumadores
Hiperlipidemia e hipercolesterolemia
Reducción del número de plaquetas
Infecciones
Plaquetopenia
(<100,000)
Problemas autoinmunitarios
(Lupus)
TP y TPT
Medicamentos (aspirina, normales
quinidina, quinina, tiacidas,
sulfonamidas, heparina)
Tiempo de
sangrado
Esplenomegalia alargado
Escorbuto
Púrpura
Defectos cualitativos de las plaquetas o defectos vasculares
Adquiridos o heredados
Petequias
Equimosis
Hematomas
No hay transporte
de factor VIII
Síntomas:
Menorragia,
sangrado de la
nariz, boca y tracto
gastrointestinal.
Tratamiento:
Derivados del factor
VIII que contiene
vWF
Hemofilia
Hemofilia A Hemofilia B
Trastorno autosómico
recesivo ligado al 1:30000
cromosoma X Afecta
más a varones
Autosómico recesivo
La hemorragia se produce
en los tejidos blandos, la
rodilla, el codo y el tobillo.
Coagulación Intravascular Diseminada
• Sepsis
• Trauma
• Desórdenes vasculares
• Quemaduras
• Enfermedad hepática
aguda
• Reacciones
transfusionales
>10% infección
40% infección
• Anatómica
• Inflamatoria
• Respuesta inmunitaria
FACTORES DE RIESGO
• Huésped
– Edad
– Enfermedades de base
– Obesidad
– Focos infecciosos
– Desnutrición
– Tratamiento con inmunosupresores (Metotrexate)
– Hipoxemia
– Hipoalbuminemia
FACTORES DE RIESGO
• Microorganismo
– Virulencia
– Toxicidad
– Cantidad
– Tipo
– Velocidad de reproducción o crecimiento
– Resistencia
FACTORES DE RIESGO
• Herida
a) Presencia de Hemoglobina
b) Tejido Necrótico
c) Espacios muertos
El principal tratamiento para una infección
quirúrgica, es el drenaje del material purulento
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA
HEMATOMA
Acumulación de linfa
Clase III Paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante. Por Patient with severe systemic disease, but
ejemplo: cardiopatía severa o descompensada, diabetes mellitus no not incapacitating.
compensada acompañada de alteraciones orgánicas vasculares sistémicas,
insuficiencia respiratoria de moderada, infarto al miocardio antiguo, etc.
Clase IV Paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye Patient with severe and disabling systemic
además amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir disease, which also constitutes a constant
por medio de la cirugía. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y threat to life, and which can not always be
renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa,
corrected by surgery.
diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros
órganos, etc.
Clase V Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se It is the terminal or dying patient, whose
espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirúrgico. Por ejemplo: life expectancy is not expected to be
ruptura de aneurisma aórtico con choque hipovolémico severo, traumatismo greater than 24 hours, with or without
craneoencefálico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo,
surgical treatment
etc. La mayoría de estos pacientes requieren la cirugía como médida heroica
con anestesia muy superficial.
Calificación de GOLDMAN
Edad > 70 años Age> 70 years 5
Infarto al miocardio < 6 meses Myocardial infarction <6 months 10
ECG. ritmo no sinusal o extrasístoles ventriculares ECG non-sinus rhythm or ventricular extrasystoles 7
Extrasístoles ventriculares (> 5 p.m.) Ventricular extrasystoles (> 5 p.m.) 7
Ingurgitación venosa yugular o ritmo de galope venous jugular vein or gallop rhythm 11
Estenosis aortica Aortic stenosis 3
Cirugía de urgencia Emergency surgery 4
Cirugía de tórax, abdominal o aórtica Chest, abdominal or aortic surgery 3
Mal estado orgánico general Bad general organic condition 3
53
27°NEUMONÍA
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
HEMOFILIAS
30°FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Chrisman
STUAR