Nama lengkap : Ny.

Rumsari Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta 29 Juni Suku Bangsa : Sunda

1990
Identitas Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam
Pasien
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

Alamat : Rawa Badak Tanggal masuk RS: 28 Juli 2018

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesis
 Pasien perempuan usia 28 tahun datang ke IGD RSUD
Tanggal : 30 Juli Koja dengan keluhan lemas dan penurunan kesadaran
2018 sejak 2 jam SMRS. Pasien mengeluh merasa pusing,
Jam : 14.00 WIB sakit kepala, dan nyeri pada ulu hati. Pasien juga
mengatakan adanya mual dan muntah sebanyak 4 kali
tanpa adanya darah. Tidak ada keluhan pada BAB,
Keluhan utama: tetapi pasien mengatakan sering buang air kecil dan
Lemas sejak 2 jam pasien juga sering merasa haus, dan sering makan
sebanyak 5-6 kali sehari.
SMRS.
 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien juga mengeluh

adanya sesak yang
dirasa sejak 2 hari SMRS,
serta adanya demam  Pasien mengatakan sudah 7 tahun menderita penyakit
yang hilang timbul gula, namun tidak selalu minum obat, dan jarang
hingga sekarang. Pasien kontrol ke dokter. Pasien tidak ingat obat gula yang
menyangkal adanya dikonsumsi. Adanya keluhan seperti penurunan
keluhan batuk yang penglihatan, kesemutan atau mati rasa, serta luka yang
tidak kunjung sembuh, tidak kunjung sembuh disangkal oleh pasien.
batuk darah, hingga
berkeringat pada malam
hari.
 Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal/Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( + ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( + ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab

( Tahun ) Meninggal

Ayah 56 Laki-laki Sehat -

Ibu 55 Perempuan Sehat -

Suami 30 Laki-laki Sehat -

Anak 1 Laki-laki Sehat -

 Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi /

Asma /

Tuberkolosis /

Artritis /

Rematisme /

Hipertensi /

Jantung /

Ginjal /

Lambung /
Telinga ANAMNESIS SISTEM
( - ) Nyeri
( - ) Tinitus Kulit
( - ) Sekret
( - ) Gangguan  ( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat
Pendengaran Malam ( - ) Petechie
( - ) Kehilangan  ( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Pendengaran
Hidung
Kepala
( - ) Trauma  ( - ) Trauma ( + ) Sakit Kepala
( - ) Gejala
Penyumbatan  ( + ) Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan Mata
Penciuman
( - ) Sekret  ( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Pilek  ( - ) Sekret ( - ) Gangguan Penglihatan
( - ) Epistaksis
 ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Ketajaman Penglihatan
menurun
  Mulut
 ( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
 ( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
 ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
 Tenggorokan
ANAMNESIS  ( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
SISTEM  Leher
 ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher
 Dada ( Jantung / Paru – paru )
 ( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak Napas
 ( - ) Berdebar ( - ) Batuk Darah
 ( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk
 Abdomen ( Lambung Usus )
 ( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar
 ( + ) Mual ( - ) Wasir
 ( + ) Muntah ( - ) Mencret
 ( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
 ( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
 ( + ) Nyeri Perut ( - ) Benjolan

ANAMNESIS  ( - ) Tinja Berwarna

Saluran Kemih / Alat Kelamin
SISTEM
 ( - ) Disuria ( - ) Kencing Nanah
 ( - ) Stranguri ( - ) Kolik
 ( + ) Poliuria ( - ) Oliguria
 ( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
 ( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
 ( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
 ( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat
 Katamenia
 ( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
 ( - ) lain – lain
Haid
 ( + ) Haid terakhir ( + ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
 ( + ) Teratur ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
 ( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause
ANAMNESIS Saraf dan Otot

SISTEM  ( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat

 ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
 ( + ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
 ( - ) Kejang ( + ) Pingsan
 ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (‘tick’)
 ( - ) Amnesia ( + ) Pusing
 ( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)
 Ekstremitas
 ( + ) Bengkak ( - ) Deformitas
 ( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

ANAMNESIS Berat Badan :
SISTEM  Berat badan rata – rata (kg) : 43kg
 Berat tertinggi kapan (kg) : 45 kg
 Berat badan sekarang : 41 kg
 Riwayat Kelahiran
 Tempat Lahir : ( - ) di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( + ) RS Bersalin
 Ditolong oleh : ( + ) Dokter ( - ) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain -
lain
RIWAYAT
HIDUP Riwayat Imunisasi
 ( + ) Hepatitis ( + ) BCG ( + ) Campak ( + ) DPT ( + ) Polio
(+) Tetanus

Riwayat Makanan
 Frekuensi / Hari: 5-6x sehari Variasi / hari : Bervariasi
 Jumlah / hari : Banyak Nafsu makan : Tinggi
 Pendidikan
 ( - ) SD (+) SLTP ( - ) SLTA (-) Sekolah Kejuruan

 ( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak

sekolah
RIWAYAT
HIDUP Kesulitan
 Keuangan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada
 Pekerjaan : Tidak ada Lain – lain :-
 Pemeriksaan Umum
 Tinggi Badan : 155 cm Kesadaran : Compos mentis
 Berat Badan : 41 kg Sianosis : Tidak ada
 Tekanan Darah : 129/69 mmHg Edema umum : Kaki
PEMERIKSAAN  Nadi : 120 x / menit Habitus : Atletikus
FISIK  Suhu : 36,0 o c Cara berjalan : Lemas
 Pernapasaan : 24 x / menit Keadaan gizi : Normal
 Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
 Umur menurut taksiran pemeriksa: Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
 Tingkah Laku : Wajar
 Alam Perasaan : Biasa
 Proses Pikir : Wajar
Kulit
Warna : Kuning langsat
Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : Umum (+)
Pembuluh darah : Tidak ada
Keringat : Tidak ada
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Oedem : Ada (+)
Lapisan Lemak : Merata
Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
 Submandibula : Tidak teraba membesar
 Leher : Tidak teraba membesar
 Supraklavikula : Tidak teraba membesar
 Ketiak : Tidak teraba membesar
 Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
 Ekspresi wajah : Tenang
 Simetri muka : Simetris
 Rambut : Merata, hitam
 Pembuluh darah temporal : Tidak ada kelainan
Mata
 Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
 Kelopak : Oedem (-) Lensa : Jernih
 Konjungtiva : Anemis (+) Visus : Normal
 Sklera : Ikterik (-) Gerakan Mata : Aktif
 Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
 Nistagmus : Tidak ada

Telinga
 Tuli : Tidak Tuli Selaput pendengaran : Utuh
 Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada
 Serumen : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
 Cairan : Tidak ada
Mulut
 Bibir : Lembab
 Langit-langit : Tidak ada kelainan
 Gigi geligi : Utuh
 Trismus : Tidak ada
 Bau pernapasan : Tidak ada
 Tonsil : T1-T1, tenang
 Faring : Tidak hiperemis
 Selaput lendir : Normal
 Lidah : Lidah bersih,Tidak ada deviasi lidah
Leher
 Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Normal
 Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
 Kelenjar Limfe kanan : Tidak teraba membesar

Dada
 Bentuk : Bentuk dan gerak simetris, sela iga tidak
melebar atau menyempit
 Pembuluh darah : Spider nevi (-)
 Buah dada : Tidak ada kelainan
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Statis dalam keadaan statis dan dinamis Statis dalam keadaan statis dan dinamis
Kanan Statis dalam keadaan statis dan dinamis Statis dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) - Sela iga normal, nyeri tekan ( - )
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Kanan - Sela iga normal, nyeri tekan ( - ) - Sela iga normal, nyeri tekan ( - )
- Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing ( - ), Ronki ( + ) - Wheezing ( - ), Ronki( + )
Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler
- Wheezing ( - ), Ronki ( + ) - Wheezing ( - ), Ronki ( + )
Jantung

Ictus cordis tidak terlihat

Inspeksi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2
Palpasi
cm

Batas atas : sela iga 2 garis parasternalis kiri

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
Perkusi

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Auskultasi
Pembuluh Darah
 Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
 Arteri Karotis : Teraba pulsasi
 Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
 Arteri Radialis : Teraba pulsasi
 Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
 Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
 Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
 Arteri Dorsalis Pedis : Teraba puls
Perut
 Inspeksi : Warna kulit sawo matang, permukaan abdomen datar,
 pelebaran pembuluh darah (-), lesi kulit (-).
 Palpasi: Dinding perut : Nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri lepas (-), defans
muscular (-), massa (-)
 Hati : Tidak teraba
 Limpa : Tidak teraba
 Ginjal : Ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-)
 Perkusi : Timpani, Shifting dullnes (-), undulasi (-).
 Auskultasi : Bising usus normal
 Refleks dinding perut : Baik

Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak ada indikasi
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak ada indikasi
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
 Otot
 Tonus :Normotonus Normotonus
 Massa :Eutrofi Eutrofi
 Sendi :Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 Gerakan :Aktif Aktif
 Kekuatan :5 5
 Oedem :Tidak ada Tidak ada
 Lain-lain:Tidak ada Tidak ada
 Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
 Luka :Tidak ada Tidak ada
 Varises :Tidak ada Tidak ada


 Otot
 Tonus :Normotonus Normotonus
 Massa :Eutrofi Eutrofi
 Sendi :Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
 Gerakan :Aktif Aktif
 Kekuatan :5 5
 Oedem : Ada Ada
 Lain-lain :Tidak ada Tidak ada
Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patella Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks kulit Positif Positif

Refleks patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Laboratorium tanggal 28/07/2018, Pukul 21.54 WIB

Hasil Unit Nilai rujukan

Hemoglobin (Hb) 10.5 g/dL 12.5 – 16.0

Darah Rutin Hematokrit (Ht) 34.4 % 37.0 – 47.0
Jumlah Trombosit 376 10^3/µL 182 – 369
Jumlah Leukosit 5.43 10^3/µL 4.00 – 10.50
 Hasil Unit Nilai rujukan

pH 7.544 7.350 - 7.450

P CO2 38.6 Mm Hg 32.0 – 45.0
Analisa Gas P O2 64.0 Mm Hg 95.0 – 100.0
Darah HCO3 33.6 mEq/L 21.0 – 28.8
Base Excess 10.9 mmol/L - 2.5 - + 2.5
O2 Saturation 94.2 % 94.00 - 100.00
 Elektrolit

Hasil Unit Nilai

rujukan
Natrium (Na) 141 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 2.98 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 94 mEq/L 96 – 108

Glukosa Sewaktu

Hasil Unit Nilai rujukan

Glukosa Sewaktu 457 mg/dL 70 – 200

Keton

Hasil Unit Nilai rujukan

Keton 2.1 Mmol/L < 0.6
 Tanggal 28/7/2018
 Kesan: suspek CAP

Rontgen
Thorax
  Tanggal 28/7/18
 Kesan: Takikardi

EKG
 Darah Rutin

Hasil Unit Nilai rujukan

Hemoglobin (Hb) 9.7 g/dL 12.5 – 16.0

Hematokrit (Ht) 31.9 % 37.0 – 47.0
Laboratorium Jumlah Trombosit 366 10^3/µL 182 – 369
tanggal 30/07/2018,
Jumlah Leukosit 4.13 10^3/µL 4.00 – 10.50
Pukul 07.37 WIB

Elektrolit

Hasil Unit Nilai rujukan

Natrium (Na) 136 mEq/L 135 – 147
Kalium (K) 3.66 mEq/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 98 mEq/L 96 – 108
Laboratorium tanggal 30/07/2018, Pukul 18.40 WIB

Hasil Unit Nilai rujukan

Fungsi Ginjal
Ureum 17.8 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 0.31 mg/dL 0.51 – 0.95
  Pasien perempuan usia 28 tahun dengan lemas dan penurunan
kesadaran sejak 2 jam SMRS. Pasien merasa pusing, sakit kepala,
adanya nyeri ulu hati. Pasien mual dan muntah sebanyak 4 kali.
Pasien mengatakan sering buang air kecil, sering haus, dan sering
makan sebanyak 5-6 kali sehari. Adanya sesak dirasa sejak 2 hari
SMRS, serta demam yang hilang timbul hingga sekarang. Pasien
mempunyai riwayat diabetes yang tidak terkontrol sejak 7 tahun
yang lalu.
RINGKASAN
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis +/+, nyeri
(RESUME) tekan epigastrium +. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
glukosa sewaktu 457 mg/dL, dan keton 2.1, hemoglobin 10.5
g/dL, hematokrit 34.4 %, trombosit 376 10^3/µL, pH 7.544, pO2 64
mmHg, HCO3 33.6 mEq/L, base excess 10.9, kalium 2.98 mEq/L,
Cl 94, kreatinin 0.31 mg/dL.
  Ketosis DM
DAFTAR  CAP
MASALAH
 Hipokalemi
  Dipikirkan ketosis DM karena adanya penurunan kesadaran dan
adanya riwayat DM yang tidak terkontrol sejak 7 tahun lalu.
Adanya lemas dan pusing pada pasien juga dapat menjadi gejala
dari anemia yang kemungkinan disebabkan oleh DM yang
diderita oleh pasien. Serta adanya gangguan fungsi saluran cerna
merupakan masalah yang sering ditemui pada penderita diabetes
1. Ketosis DM mellitus, dimana hal ini kemungkinan berkaitan dengan
terjadinya disfungsi neurogenik dari saluran cerna tersebut atau
kelainan motilitas lambung yang memicu terjadinya dispepsia.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan conjungtiva anemis +/+, nyeri
tekan epigastrium +. Pada hasil pemeriksaan laboraturium
didapatkan glukosa sewaktu 457 mg/dL, keton 2.1, Hb 10.5 g/dL
 Rencana diagnostik:
 Pemeriksaan GDKH/hari untuk terapi dan monitoring
 Pemeriksaan ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi ginjal dan mengetahui
adanya komplikasi.
 Pemeriksaan ulang hemoglobin, hematokrit, dan trombosit untuk
penalataksanaan dan monitoring.

Rencana pengobatan:
1. Ketosis DM  - Novorapid 3x10 u
 Novorapid drip 1u/jam
 Ranitidin 2x1

Rencana edukasi:
 Tidak makan makanan tinggi gula atau manis
 Tidak mengkonsumsi makanan pedas dan asam yang dapat mengiritasi lambung
 Mengurangi konsumsi obat NSAID kecuali atas anjuran dokter
  Dipikirkan CAP karena adanya sesak dan demam. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, dan pada paru
terdengar ronkhi pada kedua lapang paru. Gejala klinis
dan hasil pemeriksaan fisik tersebut dapat mengarah
pada pneumonia, didukung oleh pemeriksaan
penunjang rontgen thorax dimana dengan kesan CAP.
2. CAP
 Tetapi tidak menutup kemungkinan pasien dapat
terkena TB paru mengingat komorbit diabetes militus
adalah TB paru, oleh sebab itu perlu dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut.
 Rencana diagnostik:
 Pemeriksaan mikroskopis BTA (untuk menyingkirkan
diagnosis banding TB)

Rencana pengobatan:
2. CAP  Ceftriaxone 1x2g

Rencana edukasi:
 Membatasi aktivitas fisik.
 Dipikirkan hipokalemia karena adanya muntah 4 kali, dan pada
pemeriksaan laboraturium didapatkan kalium 2.98 mEq/L.

Rencana diagnostik:
 Pemeriksaan ulang K dan Cl untuk monitoring terapi
3. Hipokalemi
Rencana pengobatan:
 KSR 3x1

Rencana edukasi:
 Istirahat yang cukup
 KESIMPULAN
 Perempuan 28 tahun menderita ketosis DM, CAP, dan hipokalemi.

KESIMPULAN
PROGNOSIS
DAN  Ad vitam : ad bonam
PROGNOSIS  Ad functionam : ad bonam
 Ad sanationam : ad bonam
 Tanggal 30 Juli 2018
1. Ketosis DM
S: penurunan kesadaran, lemas, pusing, nyeri ulu hati
O: TD 105/64 mmHg,
 Nyeri tekan epigastrium (+)
 CA +/+
 GDS 457 mg/dL,
CATATAN  Keton 2,1
PERKEMBAN  Hb 10,5 g/dL
GAN A: Ketosis DM
P:
 GDKH/hari
 Novorapid 3x10 u
 Novorapid drip 1u/jam
 Ranitidin 2x1
 Edukasi: hindari makan makanan manis
 S: Sesak
O: Nadi: 120x/menit
 Rontgen thoraks : kesan CAP
A: CAP
2. CAP P: Ceftriaxone 1x2g
Edukasi: Jangan turun dan jalan dari tempat tidur dulu
  S: Mual dan muntah sudah 4x
 O: Kalium 2,98 mEq/L
 A: Hipokalemi
3. Hipokalemi  P: KSR 3x1
 Edukasi: istirahat yang cukup
 S: Masih pusing sedikit
O: TD: 138/98 mmHg
Tanggal 31 Juli 2018  CA +/+
 Hb 9,7 g/dL
 Ht 31,9 %
1. Ketosis DM  Kreatinin 0,31
A: Ketosis DM perbaikan karena kesadaran pasien membaik, dan
gula mulai terkontrol
P:
 Terapi lanjut
 Novorapid drip 1u/jam stop
 Transfusi PRC 250cc
 Edukasi: hindari makan makanan manis
  S: Masih sesak
 O:
 A: CAP
2. CAP  P: Terapi lanjut
Edukasi: Jangan turun dan jalan dari tempat tidur dulu
  S: -
 O: K 3,66 mEq/L
 A: Hipokalemi perbaikan karena kalium sudah normal
3. Hipokalemi  P:
Edukasi: istirahat yang cukup
Tanggal 1 Juli 2018
 S: pasien sudah enakan
 O: TD: 129/80 mmHg
1. Ketosis DM  A: DM
 P: Pulang
 Edukasi: Menghindari makanan manis
  S: sesak masih dirasa
 O:
 A: CAP
2. CAP  P: Pulang
Edukasi: Jangan aktivitas terlalu berat, jika batuk
gunakan masker.
  S: -
 O: -
 A: -
3. Hipokalemi  P: Pulang
Edukasi: Jaga kesehatan
Terima kasih 