Abdomen agudo

• El término abdomen agudo se refiere a un cuadro grave

de emergencia médica, con síntomas y signos localizados en
la cavidad abdominal principalmente dolor no mayor de 8
horas de evolución, que hacen sospechar la existencia de
una enfermedad grave que afecta a alguno de los órganos
intraabdominales, y que posiblemente necesite resolución
quirúrgica. Por lo general es debido a
razones infecciosas o inflamatorias, fenómenos
de obstrucción intestinal, traumatismos o neoplasias.
 Abdomen Agudo
• Abdomen Agudo es una situación dramática para el enfermo
que la presenta y para el equipo médico que la afronta.

Aquél porque se siente gravemente enfermo y éste porque

sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el
pronóstico del paciente evitando complicaciones y logrando
sobrevivencia.
Diagnóstico diferencial
• Causas más frecuentes (casi siempre quirúrgicas):
• Apendicitis aguda.
• Colecistitis aguda
• Úlcera péptica aguda o complicada.
• Enfermedad diverticular complicada.
• Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica.
• Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños, etc.
• Hernia estrangulada.
• Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal y traumatismo de vejiga.
• Cáncer digestivo complicado.
• Vólvulo intestinal.
• Embarazo ectópico complicado.
• Divertículo de Meckel.
 Etiología del Dolor Abdominal
• Dolor originado en el Abdomen:
• Por enfermedad de vísceras Huecas: Tales como obstrucción intestinal,
colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepción, etc.
• Inflamación Peritoneal.- Por úlcera péptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectópico,
pancreatitis complicada, divertículo perforado, perforación de víscera
hueca en general o peritonitis primaria.
• Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentérica o por oclución de la
arteria mesentérica o aorta abdominal.
• Tensión de las Estructuras de Sostén.- Siendo la causa principal las bridas y
adherencias, la torsión de omento; torsión de quiste de ovario pediculado.
 Etiología del Dolor Abdominal
• Dolor originado fuera del Abdomen
• Dolor referido.- Es aquél que sigue el trayecto de los nervios.
• Dolor de origen metabólico.- Causado por uremia, acidosis, por
fármacos, toxinas, etc.
• Dolor neurógeno .- Es aquel dolor producido por compromiso
medular y radicular .
• Dolor psicógeno.- Es aquél en el cual el paciente somatiza el dolor.
 Características del Dolor
Está en relación con la forma como el paciente requiere su dolor:

Cólico (calambre).- Dolor producido en víscera hueca por

contracción intensa de la víscera.

Ardor.- Llamado también dolor urente, se produce por irritación de

mucosa, de esófago, estómago o duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presión, pesadez por distensión progresiva

del órgano, generalmente órganos sólidos aunque también lo
presentan los órganos huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en víscera hueca.

 EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN AGUDO
• Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor
abdominal intenso.
Al examen del abdomen la presencia de dolor, va acompañado de signos de
compromiso peritoneal, tales como “Rebote Positivo”, a la palpación el
dolor exacerba durante la descompresión brusca.
En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección
sistemática de los orificios herniarios; hay que tener presente que existen
pequeñas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente
inadvertidas al simular una adenopatía, en todo caso su palpación es
siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la
presencia de dolor en las paredes rectales, las características del contenido
rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.
 CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN AGUDO
• Abdómen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en
nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda,
colecistitis aguda y diverticulitis.
• Abdómen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal,
embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
• Abdómen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y
adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
• Abdómen agudo traumático Es válido recordar que en las grandes urbes el
trauma producido ya sea por lesión automotriz o por violencia social
compromete con frecuencia al abdómen, que puede ser peritoneal o
hemorrágico o comprometer a ambos.
 MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO
• Hospitalización
• Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y descartar hemorragia
digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
• Sonda vesical. Para medición de diuresis.
• Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y administración de
líquidos, hidratación y/o transfusiones.
• Antibioticoterapia de amplio espectro.
• Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo equipo médico
quirúrgico.
• Control seriado de las funciones vitales.
• Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes auxiliares.
• Laparotomía.
CONDUCTA FRENTE AL ABDOMEN AGUDO
• Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular
que parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad
necesarias para mantener una conducta coherente y en su afán de resolver
lo más pronto posible la situación, no caer en el error de un desorden de
procedimiento que lo puede conducir a un final equivocado.
Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico
adecuados.
El criterio clínico debe primar y los documentos que consignan los
resultados de los exámenes auxiliares han de servir de ayuda para ratificar
nuestra impresión diagnóstica clínica.
CONDUCTA FRENTE AL ABDOMEN AGUDO
• Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirúrgico las
siguientes condiciones:
• Aire libre introperitoneal,
• Sangre libre introperitoneal,
• Obstrucción del tubo digestivo,
• Peritonitis generalizada,
• Peritonitis posttraumática,
• Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
• Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no
responde al tratamiento médico.
 Apendicitis
• La apendicitis es la inflamación del apéndice, el cual se ubica en
el ciego (la porción donde comienza el intestino grueso).
Normalmente los casos de apendicitis requieren de un procedimiento
quirúrgico llamado apendicectomía, que consiste en la extirpación del
apéndice inflamado. Este proceso puede realizarse bien
por laparoscopia, mediante las llamadas incisiones de Rocky-Davis o
McBurney, o laparotomía. El tratamiento siempre es quirúrgico. En
casos sin tratamiento el índice de mortalidad es elevado,
principalmente debido a complicaciones como la peritonitis y el shock
séptico1 (en particular cuando el apéndice inflamado se rompe). La
mortalidad asociada al proceso es baja salvo cuando aparece
perforación libre y peritonitis asociada a shock séptico.
APENDICE CECAL
 Epidemiología
• La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia
máxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en
las personas entre 20 y 30 años. En este grupo de edad, exceptuando
las hernias estranguladas, es la causa más frecuente de dolor
abdominal intenso, súbito y de cirugía abdominal de urgencia en
muchos países.
• Es también una causa importante de cirugías pediátricas, ya que es
frecuente en preescolares y escolares. También existe un factor
genético.
 Fisiopatología
• La principal teoría de la fisiopatología de la apendicitis, basada en
evidencias, apunta hacia un taponamiento de la luz del apéndice por
una hiperplasia linfoidea, como uno de las primeras causas; la
segunda es el taponamiento del apéndice por un coprolito. Las
infestaciones pueden ocluir la luz del apéndice lo cual causa una
obstrucción con aumento de la presión. Rara vez ocurre obstrucción
por un tumor. El aumento progresivo de la presión intraapendicular va
ocluyendo la luz del órgano y por presión externa resulta
en trombosis y oclusión primero los capilares linfáticos, luego los
venosos y al final, los arteriales, conduciendo a isquemia que
evoluciona a gangrena, necrosis y posteriormente a perforación. La
perforación conduce a una peritonitis y esta aumenta el riesgo de
muerte del paciente.
Fisiopatología
 Diagnóstico
• El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la
historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras
pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en
decúbito, ecografía abdominal y TAC abdominal simple entre otros.
• La exploración física se basa en la palpación abdominal. La
presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor
repentino localizado en la mitad inferior de la región epigástrica o
región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada
intensidad y constante al que ocasionalmente se le
superponen calambres intermitentes.13 Unas horas después
desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha,
 Diagnóstico
• En el 75 % de los casos existe la tríada de Cope, que consiste en la secuencia
dolor abdominal, vómitos alimentarios y febrícula. Los signos clásicos se localizan
en la fosa ilíaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve sensible a la
presión. Además, con la descompresión brusca dolorosa del abdomen, un signo
llamado signo del rebote, se indica una reacción por irritación peritoneo parietal.
En los casos en que el apéndice esté ubicado detrás del ciego, la presión profunda
del cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apéndice silente.
En tales casos, el tacto rectal produce el dolor por compresión retrovesical.
El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney. El dolor
abdominal puede empeorar al caminar .
• En los niños el diagnóstico puede ser más difícil por la irritabilidad del paciente y
su falta de colaboración para el examen físico; en estos casos la ecografía es muy
eficiente como medio diagnóstico. Si la palpación del abdomen produce una
rigidez involuntaria, se debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia
quirúrgica. También en los ancianos puede ser difícil el diagnóstico por el alto
umbral al dolor por parte de éstos.
 Diagnóstico
• Signo de Rovsing[
• La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa
ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el
diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante
inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo.
• Signo del psoas
• A menudo, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado músculo psoas, de modo
que el paciente se acuesta con la cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el
foco irritante sobre el músculo. El signo del psoas haciendo que el paciente se acueste en
decúbito supino mientras que el examinador lentamente extiende en dirección a la espalda
el muslo derecho, haciendo que el psoas se contraiga.
• Signo del obturador
• Similar al signo del psoas, el apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo
obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se
demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo
mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva
si la maniobra le causa dolor al paciente.
 Estudios de laboratorio
• El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10 000–18 000/mm) con
predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de
glóbulos blancos mayores de 18 000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis
perforada.4 El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria.
• Las ecografías y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la
apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15 %), especialmente
en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región
de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A menudo, en una
imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y
síntomas muy similares, como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al
apéndice. En situaciones donde hay una tomografía axial computarizada (TAC) disponible, es el
método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene una tasa de detección (sensibilidad)
por encima del 95 %).23 Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y
signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal;
también puede haber evidencias de inflamación regional, la llamada "grasa
desflecada".4Las ecografías son especialmente útiles para valorar las causas ginecológicas del
dolor abdominal derecho inferior en mujeres, puesto que la TAC no es el método ideal para estas
circunstancias.
 Diagnóstico diferencial
• La precisión diagnóstica de la apendicitis suele ser entre el 75-80 % basado en los
criterios clínicos.
• En la infancia
• Gastroenteritis, adenitis mesentérica, divertículo de Meckel, invaginación
intestinal, púrpura de Schönlein-Henoch, neumonía lobar o linfangioma
intraabdominal.
• Se ha descrito que algunas infecciones gastrointestinales (por ej. por
Campylobacter jejuni).
• En adultos
• Enteritis regional, cólico nefrítico, úlcera péptica perforada, torsión testicular,
pancreatitis, hematoma de la vaina del músculo recto mayor del abdomen,
enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico, endometriosis, torsión o
ruptura de un quiste ovárico, piocolecisto.
• En ancianos
• Diverticulitis, obstrucción intestinal, cáncer de colon, isquemia mesentérica,
aneurisma de aorta.
 Pronóstico
• La mayoría de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad
después del tratamiento quirúrgico; sin embargo, pueden ocurrir
complicaciones si se demora el tratamiento.6 La recuperación
depende de la edad y condición de salud del paciente y otras
circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre
otras.
• La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente;
por ello la conducta frente a una apendicitis es la de una evaluación
rápida y un tratamiento sin demoras.
• La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes,
ocurren especialmente si se acompaña con peritonitis.
APENDICECTOMIA
APENDICITIS AGUDA