CHOQUE CARDIOGENICO

É um estado de baixo débito cardíaco resultando em hipoperfusao e

hipóxia em órgãos alvo com risco de vida.
CHOQUE CARDIOGENICO
• IM com disfunção do Ve é a Isquemia / IAM 60-70%
causa mais comum ICFER 30%

• Antes do uso rotineiro da Pós-operatório / pós-CEC 2-6%

revascularização precoce, o SC Miocardite 1-5%

associado ao infarto do Valvar < 1%
miocárdio (IM) apresentava uma
Pericárdio < 1%
mortalidade intra-hospitalar
superior a 80%, mas após o Arritmia < 1%

advento da revascularização, a Obstrutivo < 1%

mortalidade é de 27-51%
QUADRO CLINICO
• O clássico perfil “frio e úmido” (baixo
IC, elevada resistência vascular
sistêmica e alta PCP) é o fenótipo mais
frequente de SC, sendo responsável
por quase dois terços dos pacientes
com MC associada ao IM.
• Além dos tipos clássicos de SC,
existem duas entidades incomuns,
porém hemodinamicamente distintas,
de SC normotenso (pressão arterial
sistólica> 90 mm Hg) e ventrículo
direito (VD).
• Baixo débito: hipotensão, oligúria,
elevação lactato, alteração do estado
mental. Esteja especialmente atento
ao paciente com sinais de má
perfusão e pressão arterial
aparentemente normal.
• Congestão: pulmonar e/ou sistêmica.
Crepitação bibasal, tosse, asma
cardíaca, hipoxemia, desconforto
respiratório, hepatomegalia, edema
periférico, ortopneia, dispneia
paroxística noturna e turgência jugular
são as principais alterações no exame
clínico.
Manejo inicial Compensar o BD e tratar a
etiologia
• Todos os pacientes com EC sejam
avaliados com eletrocardiograma,
radiografia de tórax e ecocardiograma
• Compreender o mecanismo
dominante responsável pela
instabilidade hemodinâmica aguda.
• Estratégia de revascularização precoce
(intervenção coronária percutânea ou
cirurgia de revascularização
miocárdica) para todos os pacientes
com suspeita de síndrome coronária
aguda associada à SC.
• Troponina e o BNP
• Podem se elevar em outras etiologias,
como miocardite e ICFER.
• As funções renal e hepática são
necessárias pois frequentemente
estão acometidas na má perfusão.
• Gasometria arterial e lactato são parte
dos parâmetros hemodinâmicos
necessários a avaliar.
 ... O tratamento deve ser
instituído o mais precocemente
possível!!!
Há dois braços de tratamento: compensar o baixo débito e tratar a
etiologia.
Na fase inicial do tratamento do paciente em choque, assim como
durante toda sua evolução, são essenciais a adequação da volemia, o
suporte farmacológico para manutenção da pressão arterial e do débito
cardíaco, e a otimização dos níveis de hemoglobina, que, em associação
com a oxigenação adequada, visam restaurar a homeostase orgânica
• Pacientes com estado neurológico incerto ou aqueles que receberam
fibrinólise prévia, independentemente do tempo de retardo.
• Quando uma abordagem invasiva precoce não pode ser concluída em
tempo hábil, a fibrinólise pode ser considerada na SC associada ao IM
com elevação do segmento ST.
• A cateterização da artéria pulmonar (CAP) continua sendo uma
ferramenta diagnóstica e gerencial
• A noradrenalina está associada a
menos arritmias e pode ser o
vasopressor de escolha em
muitos pacientes com SC.
• O suporte circulatório mecânico
(MCS) durável e temporário
como dispositivo de primeira
linha deve ser considerado
quando a estabilização imediata
é necessária para permitir a
recuperação do coração e de
outros sistemas de órgãos
• A oxigenação por membrana
extracorpórea veno-arterial
(ECMO) pode ser a opção
preferida de MCS temporária
quando há uma oxigenação
deficiente que não se espera que
melhore rapidamente.
• Todos os pacientes avaliados
para implante de SCM devem ser
avaliados concomitantemente
para transplante
Tipos de dispositivos de assistência
circulatória mecânica temporários
ECMO
Circuito de ECMO
1. Cateter venoso (auricular ou veia central)
• Heparinizado, medição SvO2
2. Bomba propulsora (fornece retorno venoso)
3. Pulmão artificial (troca de gases)
4. Aquecedor (permite aquecer o sangue)
5. Cateter arterial
• Veno-Arterial (VA): retorno sanguíneo para o arco aórtico
• Veno-Venoso (VV): retorno sanguíneo para aurícula direita ou veia central
Implante
• O implante éfeito por meio de canulação por punção ou dissecção
cirúrgica.
• Na ECMO venoarterial, o sangue venoso édrenado pela canulação de
veias de grande calibre (veia jugular direita, femorais ou cavas)
• Na modalidade venovenosa, tanto a drenagem quanto a infusão
sanguínea são feitas exclusivamente do sistema venoso.
ECMO
• Tempo de uso de 1 a 30 dias
• DC: 4 a 6 L/min/m2
• Ultrassonografia ou ecocardiografia com Doppler: o ETT ou, em casos de
impossibilidade de janela adequada, o ETE devem ser realizados periodicamente
no paciente em ECMO.
• Frequência cardíaca, a pressão arterial, a pressão venosa central, a pressão do
dispositivo, a diurese, o nível de consciência, a perfusão cutânea e de mucosas, o
índice cardíaco, a saturação venosa central ou mista de oxigênio, o lactato
arterial, o delta de gás carbônico e o excesso de bases.
• Cateter de pressão arterial invasiva (preferência para o sítio femoral) e cateter
venoso central (veia jugular ou subclávia), sendo sugerida a utilização do CAP em
adição às ferramentas anteriormente citadas.
VM
• No manejo ventilatório de pacientes
graves
• Volumes Correntes (VC) ≤ 6 mL/kg ou com
Pressões de Platô (Pplatô) ≤ 25 a 30 cmH2O • FiO2 < 30%; frequência respiratória < 15
reduzem complicações respiratórias em ipm; em pacientes com relação
pacientes com agressões sistêmicas e PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg, usar PEEP > 13
pulmões normais. cmH2O com VC ≤ 3 mL/kg e/ou limitar a
• Em pacientes assistidos com ECMO por Pplatôem 20 a 25 cmH2O, a despeito do
síndrome do desconforto respiratório VC gerado ser extremamente reduzido (<
agudo grave, o uso Pressão Positiva
Expiratória Final (PEEP) mais alta (12 a 14 50 a 100 mL); em pacientes com relação
cmH2O) associa-se a menor mortalidade,90 PaO2/FiO2 > 200 mmHg, usar PEEP de 5 a
e PEEP < 5 cmH2O são raramente utilizadas 10 cmH2O com VC ≤ 6 mL/kg e/ou limitar
com potenciais efeitos deletérios.91,92 a Pplatô em 30 cmH2O;
Além disso, frequências respiratórias baixas
(< 10 a 15 ipm) e FiO2 < 30% nesses
pacientes em ECMO são associadas à alta
sobrevivência.