ASKEP TEORITIS

Kelompok 3
Apria zirandi
cindy monica
nurazura asri
nur hanani afifah
Provensia servika dua sika
raja aini nuraini
safitri gunawan
siti ramadania
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1) Pengkajian

a. Biodata /identitas klien meliputi :

1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Suku bangsa
5) Pekerjaan
6) Pendidikan
7) Status menikah
8) Alamat
9) Tanggal MRS
10) Diagnosa medis.

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Gangguan penglihatan ( visus menurun )
b) Mata terasa sakit ( nyeri )
c) Lakrimasi
2) Keluhan Penyakit Sekarang
a) Mata merah bengkak
b) Merasa kelilipan
c) Gangguan penglihatan ( visus menurun )
d) Mata sakit ( nyeri )
e) Fotofobi

3) Riwayat Penyakit Masa Lalu

a) Apakah pasien menderita konjungtifitis
sebelumnya / herpes
b) Adanya trauma pada mata.
PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
Keadaan Rambut dan Higiene Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, coklat, pirang, berbau.
Palpasi : Mudah rontok, kulit kepala kotor, berbau
secara umum menunjukkan tingkat hygiene
seseorang.
Hidrasi Kulit Daerah Dahi
Palpasi : Penekanan ibu jari pada kulit dahi, karena
mempunyai dasar tulang. Pada dehidrasi bias
ditemukan “finger print”pada kulit dahi
Ketajaman penglihatan

Uji formal ketajaman penglihatan harus merupakan bagian dari setiap data dasar pasien. Tajam penglihatan diuji dengan kartu mata (snellen) yang diletakkan 6
meter.

b. Palpebra superior : Merah,sakit jikaditekan

c. Palpebra inferior : Bengkak, merah, ditekan keluar sekret

d. Konjungtiva tarsal superior dan inferior

Inspeksi adanya :

1) Papil, timbunan sel radang sub konjungtiva yang berwarna merah dengan pembuluh darah ditengahnya

2) Membran,sel radang di depan mukosa konjungtiva yang bila iangkat akan berdarah, membran merupakan jaringan nekrotik yang terkoagulasi dan bercampur
dengan fibrin, menembus jaringan yang lebih dalam dan berwarna abu – abu.

3) Pseudomembran, membran yang bila diangkat tidak akan berdarah

4) Litiasis, pembentukan batu senyawa kalsium berupa perkapuran yang terjadipada konjungtiviti kronis

5) Sikatrik, terjadi pada trakoma.

e. Konjungtiva bulbi

1) Sekresi

2) Injeksi konjungtival

3) Injeksi siliar

4) Kemosis konjungtiva bulbi, edema konjungtiva berat

5) Flikten peradangan disertai neovaskulrisasi

f. Kornea

1) Erosi kornea, uji fluoresin positif

2) Infiltrat, tertibunnya sel radang

3) Pannus, terdapat sel radang dengan adanya pembuluh darah yang membentuk tabir kornea

4) Flikten

5) Ulkus

6) Sikatrik

g. Bilik depan mata

1) Hipopion, penimbunan sel radang dibagian bawah bilik mata depan

Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, pada rongga dikaji apakah ada
kotoran hidung, polip atau pembengkakan
Higiene Rongga Mulut, Gigi-Geligi, Lidah, Tonsil dan Pharynk
Rongga mulut : diperiksa bau mulut, radang mocosa
(stomatitis), dan adanya aphtae
Gigi-geligi : diperiksa adanya makanan, karang gigi, caries,
sisa akar, gigi yang tanggal, perdarahan, abses, benda
asing,(gigi palsu), keadaan gusi, meradang
Lidah : kotor/coated, akan ditemui pada keadaan: hygiene
mulut yang kurang, demam thypoid, tidak suka makan,
pasien coma, perhatikan pula tipe lidah yang hipertemik
yang dapat ditemui pada pasien typoid fever
Dada/ Punggung
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema,
pembengkakan/ penonjolan. Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada
tanda-tanda distress pernapasan, warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak
ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus. (perawat
berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan angka “tujuh-tujuh”
atau “enam-enam” sambil melakukan perabaan dengan kedua telapak tangan pada
punggung pasien). Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi dengan satu sisi
lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke sisi). Normal: resonan (“dug dug
dug”), jika bagian padat lebih daripada bagian udara=pekak (“bleg bleg bleg”), jika bagian
udara lebih besar dari bagian padat=hiperesonan (“deng deng deng”), batas
jantung=bunyi rensonan----hilang>>redup.
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan menggunakan
stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas manubrium dan di atas trachea).
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Abdomen
Inspeksi : pada inspeksi perlu disimak apakah abdomen membusung/membuncit atau datar
saja, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, amati apakah ada
bayangan vena, amati juga apakah didaerah abdomen tampak benjolan-benjolan massa.
Laporkan bentuk dan letakknya
Auskultasi : mendengar suara peristaltic usus, normal berkisar 5-35 kali per menit : bunyi
peristaltic yang yang keras dan panjang disebut borborygmi, ditemui pada gastroenteritis atau
obstruksi usu pada tahap awal. Peristaltic yang berkurang ditemui pada ileus paralitik. Apabila
setelah 5 menit tidak terdengar suara peristaltic sama sekali maka kita katakana peristaltic
negative (pada pasien post operasi)
Palpasi : sebelum dilakukan palpasi tanyakan terlebih dahulu kepada pasien apakah daerah
yang nyeri apabila ada maka harus dipalpasi terakhir, palpasi umum terhadap keseluruhan
dinding abdomen untuk mengetahui apakah ada nyeri umum (peritonitis, pancreatitis).
Kemudian mencari dengan perabaan ada atau tidaknya massa/benjolan (tumor). Periksa juga
turgor kullit perut untuk menilai hidrasi pasien. Setelah itu periksalah dengan tekanan region
suprapubika (cystitis), titik MC Burney (appendicitis), region epigastrica (gastritis), dan region
iliaca (adnexitis) barulah secara khusus kita melakukan palpasi hepar. Palpasi hepar dilakukan
dengan telapak tangan dan jari kanan dimulai dari kuadrant kanan bawah berangsur-angsur
naik mengikuti irama nafas dan cembungan perut. Rasakan apakah ada pembesaran hepar
atau tidak. Hepar membesar pada keadaan :
Malnutrisi
Gangguan fungsi hati/radang hati (hepatitis, thyroid fever, malaria, dengue, tumor hepar)
Bendungan karena decomp cordis
Anus
Posisikan pasien berbaring miring dengan lutut terlipat
menempel diperut/dada. Diperiksa adannya :
Hemhoroid externa
Fisurra
Fistula
Tanda keganasan
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori b/d ketajaman
penglihatan terganggu
2. Nyeri b/d proses inflamasi
3. Resiko tinggi terhadap cidera b/d penurunan
ketajaman penglihatan
Intervensi Keperawatan
Gangguan persepsi sensori: Penglihatan b/d gangguan penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan persepsi penglihatan teratasi.
Kriteria Hasil :
1) Meningkatkan ketajaman penglihatan dalam batas situasi individu.
2) Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan.
3) Mengidentifikasi / memperbaiki potensial bahaya dalam lingkungan.
Tindakan / Intevensi
1) Observasi kesesuaian lingkungan dengan kemampuan penglihatan.
Rasional :
meningkatkan self care dan mengurangi ketergantungan.
2) Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.
Rasional :
kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lambat dan progesif, bila bilateral, tiap mata dapat berlanjut pada laju yang berbeda
tetapi, biasanya hanya satu mata diperbaiki per prosedur.
3) Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf, orang lain di areanya.
Rasional :
Keamanan sehubungan dengan perubahan kemampuan penglihatan.
4) Kaji diskripsi fungsional apa yang dapat dilihat atau tidak.
Rasional :
Memberikan keakuratan terhadap penglihatan dan perawatan.
5) Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima
Rasional :
Meningkatkan rangsangan pada waktu kemampuan penglihatan menurun.
6) Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan seperti kurangi kekacauan, ingatkan memutar kepala ke subjek yang terlihat dan perbaiki
sinar suram
Rasional :
Sementara intervensi memberikan peningkatan kenyamanan dan kekeluargaan.
7) Anjurkan pasien untuk mengistirahatkan mata yang sakit. Beri tahu jangan membaca, menonton TV yang terlalu lama.
Rasional :
Mengistirahatkan mata, dan mengatur beban mata dapat menurun
8) Anjurkan pasien untuk kontrol secara teratur dan beri motivasi untuk mentaati rencana pengobatan.
Nyeri b/d proses inflamasi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam nyeri berkurang bahkan hilang
Kriteria Hasil :
1) Rasa sakit berkurang
2) Ekspresi wajah tampak tenang
3) Bengkak berkurang
Intervensi
1) Kaji tingkat nyeri
Rasional :
Tingkat nyeri dapat menggambarkan intervensi selanjutnya.
2) Kaji pernyataan verbal dan non verbal tentang nyeri
Rasional :
Ketidaksesuaian pernyataan verbal dan non verbal memberikan petunjuk derajat nyeri.
3) Beri kompres basah hangat
Rasional :
Mengurangi nyeri, mempercepat penyembuhan, dan membersihkan mata.
4) Kompres basah dengan NaCL dingin
Rasional :
Mencegah dan mengurangi edema dan gatal-gatal yang berat
5) Beri irigasi
Rasional :
Untuk mengeluarkan sekret, benda asing/kotoran dan zat-zat kimia dari mata.
6) Dorong penggunaaan kaca mata hitam pada cahaya kuat
Rasional :
Cahaya yang kuat meyebabkan rasa tak nyaman
7) Kolaborasi team medis
Resiko tinggi terhadap cidera b/d penurunan ketajaman penglihatan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien diharapkan tidak terjadi cidera
Kriteria Hasil :
1) Menunjukkan perubahan prilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor dan melindungi diri dari cidera.
2) Tidak tampak luka cidera pada tubuh.
Intervensi
1) Kaji tingkat ketajaman penglihatan
Rasional :
Kebutuhan individu dan pilihan intervensi bervariasi sebab kehilangan penglihatan terjadi lamban dan progresif.
2) Pertahankan posisi tempat tidur rendah, pagar tempat tidur tinggi dan bel samping tempat tidur.
Rasional :
Memberikan kenyamanan pasien saat membutuhkan bantuan dan mengurangi resiko cidera.
3) Singkirkan benda-benda yang dapat menimbulkan cidera ( pisau buah )
Rasional :
Memberikan perlidungan terhadap resiko cidera.
4) Dorong pasien untuk memanggil perawat sebelum ambulasi, bantu dengan jalan berdiri di samping tempat tidur.
Rasional :
Menurunkan resiko jatuh
5) Beritahu pasien untuk tidak menggaruk mata
Rasional :
Mencegah terjadinya cidera mata.