AKROMEGALI dan GIGANTISME

Akromegali dan Gigantisme

• Sindrom yang disebabkan produksi GH berlebihan
setelah lempeng epifisis menutup pada pubertas →
akromegali
• Kelebihan GH pada masa anak2, dimana lempeng
epifisis pada ujung-ujung tulang panjang belum
tertutup →tubuh raksasa (gigantisme).
• Umumnya pasien gigantisme juga menunjukkan
gambaran akromegali.
• Penyakit ini jarang.
Insiden pasien baru: 3 – 4 / 1 jt pduduk/ thn.
Usia rerata saat diagnosis akromegali: 40 – 45 thn.
• Penyebab:
- adenoma pituitari, berasal dari tipe sel somatotrof
(tersering)
- ↑ GHRH (GH releasing hormone) yang dihasilkan
oleh tumor hipotalamus
- GHRH / GH ektopik dari tumor non endokrin.
 Gejala dan Tanda
Terbagi dalam 2 kelompok yaitu :
1. akibat massa tumor : sakit kepala, defek lapangan
pandangan, hemianopsia bitemporal, keluhan akibat
hiperprolaktinemia, def gonadotropin, glukokortikoid dan
hormon tiroid.
2. akibat kelebihan GH / IGF-1
• cepat pertambahan tinggi badan (gigantisme),
• Pembengkakan jaringan lunak menyebabkan pembesaran
tangan, kaki, hidung, bibir, dan telinga, dan penebalan kulit.
• Pembengkakan jaringan lunak organ internal, terutama
- jantung dengan kelemahan otot jantung,
- ginjal,
- pita suara → suara dalam, berat dan cara bicara lambat.
• Ekspansi tulang tengkorak pada fontanelle/ubun
• Pnonjolan dahi, sering dengan distensi okular
• Pnonjolan rahang bwh (prognatisme), makroglosia (p> lidah).
• Hipertrikosis, hiperpigmentasi, hiperhidrosis dapat terjadi
• Carpal tunnel syndrome
• artritis, apneu obstruktif sewaktu tidur, intoleransi glukosa /
DM, hipertensi dan penyakit kardiovaskuler, hiperfosfatemia,
hiperkalsiuria, hipertrigliseridemia, gagal jantung, polip / Ca
colon
 Diagnosis
• Gambaran klinis yang cukup jelas dan dipastikan
oleh ditemukannya :
1. Kadar GH tidak bisa ditekan sampai < 2 ng/ml
dalam 2 jam setelah pembebanan dengan
glukosa sebanyak 75 – 100 gr.
2. Peningkatan kadar IGF-1 berdasarkan nilai
normal untuk usianya.
4. Tumor hipofisis atau tumor-tumor lain
(hipotalamus, paru, pankreas, dll) pada
pemeriksaan CT-Scan atau lebih baik MRI.
 Pengobatan
• Sasaran pengobatan akromegali /gigantisme adalah
mengendalikan pertumbuhan / menormalkan sekresi GH
dan mengangkat massa tumor.
• Sasaran biokimiawi : IGF-1 normal dan kadar GH < 1 ng/ml
setelah beban glukosa.
• Terdapat 3 macam pengobatan akromegali yaitu pengobatan
medis, bedah dan radiasi.
1. Pembedahan
• Adenoma hipofisis → pembedahan transsphenoid (pilihan).
• Pembedahan tidak dapat menyembuhkan pada sejumlah pasien,
namun terapi perbedahan disepakati sebagai terapi lini pertama.
• Laws dkk. (2000) →pembedahan transsphenoid 86 pasien
: IGF-1 mencapai normal pada 67%, kadar GH dapat disupresi
sampai < 1 ng/ml oleh beban glukosa pada 52%.
• Hipofisektomi transsfenoid akan segera menghilangkan keluhan
akibat efek lokal massa tumor sekaligus menekan / menormalkan
kadar GH / IGF-1.
• Remisi tergantung pada besarnya tumor, kadar GH dan
keterampilan ahli bedahnya. Angka remisi mencapai 80 – 85% pada
mikroadenoma dan 50 – 65% pada makroadenomia. Pembedahan
hipofisis transsphenoid berhasil pada 80 – 90% pasien dengan
tumor < 2 cm dan kadar GH < 50 ng/ml.
• Gejala sisa setelah pembedahan → diberikan pengobatan
penunjang (medis dan radiasi).
2. Radiasi.
• Diperlukan waktu bertahun-tahun.
• Terapi radiasi konvensional saja → remisi ± 40% stlh 2 thn
dan 75% stlh 5 thn terapi, namun disertai efek negatif
berupa panhipopituitarisme.
• Ariel dkk (1997): 140 pasien akromegali mendapatkan tx
radiasi tdk dpt menormalkan kadar IGF-1 walaupun kadar
GH sudah dapat dikontrol.
• Oleh karena itu, tx radiasi hanya diberikan sebagai terapi
penunjang untuk tumor besar dan invasif dan apabila
terdapat kontraindikasi operasi. Apabila mungkin, terapi
radiasi harus dihindari untuk pengobatan gigantisme.
3. Pengobatan medis.
• Utama: analog somatostatin dan analog dopamin.
• Somatostatin, penghambat sekresi GH, mempunyai waktu
paruh pendek maka yang digunakan adalah analog kerja
panjang dapat diberikan 1 x/bln.
• Octreotide, bekerja pada reseptor somatostatin sub tipe II
dan V dan menghambat sekresi GH.
• Lanreotide, analog somatostatin “sustained-release”
• Bromokriptin: agonist dopamin, kurang efektif
dibandingkan oktreotid. Cabergoline: agonist dopamin
baru, lebih efektif
• Pegvisomant, antagonist reseptor GH.
 Prognosis
• Tanpa diobati, akromegali / gigantisme akan berakibat
penyakit kardiovaskuler prematur dengan gejala yg progresif.
Apabila pengobatan dapat me↓ kadar GH normal (< 2 – 2,5
ng/ml), angka kematian akan kembali normal.
• Pembedahan transsphenoid berhasil pada 80 – 90% pasien
dengan tumor berdiameter < 2 cm dan kadar GH < 50 ng / ml.
Pasca pembedahan, biasanya faal hipofisis tetap baik,
pembengkakan jaringan lunak menyusut, namun pembesaran
tulang menetap.
• Kadar GH meningkat stlh pengobatan menunjukkan rekurensi.
Defisiensi GH
 Defisiensi GH
• Kongenital atau didapat pada anak atau dewasa.
• Parsial atau komplet.
• Biasanya permanen, kadang transient.
• Dpt def terisolasi atau berkaitan dgn def hormon pituitari lain.
• Hipopituitarisme: def GH + def min 1 hormon pituitari ant.
• Panhipopituitarisme: def GH (biasanya dgn def 1 hormon
pituitari ant) + def hormon pituitari post (biasanya diabetes
insipidus).
 Gejala dan tanda
Pada anak
• Def GH prenatal berat (spt hipopituitarisme kongenital),
→ pengaruh kecil pada pertumbuhan fetus.
→ dpt me< ukuran penis, terutama jika def gonadotropins.
→ pada hari-hari I kehidupan tmsk hipoglikemia & jaundice
(hiperbilirubinemia direk dan indirek).
→Bayi perempuan :hipoglikemia & jaundice.
• Def GH kongenital tdk menganggu pertumbuhan panjang
sampai bbrp bulan pertama.
• Tahun I sampai remaja, pertumbuhan buruk atau
pemendekan merupakan tanda def GH anak.
• Dapat disertai lambatnya maturasi fisik sehingga maturasi
tulang dan pubertas dapat terlambat beberapa tahun.
• pkmbgan otot lambat → berdiri, berjalan, melompat tlambat.
• kegemukan sedang sampai berat.
• pertumbuhan rambut jarang
Pada dewasa
• ↑ 5-alpha-reductase
• ↓ sex hormone-binding globulin (SHBG)
• ↓ muscle mass and strength
• Botak pada laki2
• ↓ bone mass & osteoporosis
• ↓ energy levels
• Gangguan konsentrasi & memory
• ↑ lemak tubuh terutama sekitar pinggang
• Lipid abN, terutama ↑LDL cholesterol
• ↑ fibrinogen & plasminogen activator inhibitor
• Difungsi jantung, termasuk penebalan intima media
 Penyebab
• Def GH pada anak: idiopatik,
• Def GH pada dewasa umumnya disebabkan tumor pituitari
dan terapinya atau iradiasi kranial.
• Mutasi gen spesifik (mis GHRHR, GH1)
• Penyakit kongenital seperti Prader-Willi syndrome, Turner
syndrome, or short stature homeobox gene (SHOX) deficiency
• Malformasi kongenital pituitari (mis displasia septo-optik,
posterior pituitary ectopia)
• CKD
• Bayi kecil dibangingkan usia kehamilan
• Tumor intrakranial pada / dekat sel tursika terutama
kraniopharingioma
• Kerusakan pituitari akibat radioterapi pada kepala, bedah,
trauma, penyakit intrakranial (mis hidrosefalus).
• Inflamasi otoimun (hipofisitis)
• Infark hemoragik atau iskemia dari tekanan darah rendah
(sindrom Sheehan) atau apopleksia pituitari hemoragik.
 Diagnosis
• Insulin-like growth factor 1 (IGF-1) levels and sometimes IGF
binding protein type 3 (IGFBP-3) levels
• Usually confirmation by provocative testing
 Terapi
• Recombinant human GH(rHGH): recombinant GH manusia
diproduksi oleh genetically engineered bacteria,
manufactured by recombinant DNA technology.
• Terapi penyebab (mis tumor).
 Hipoparatiroid
• Prod PTH tdk cukup utk mptahankan Ca ekstraseluler normal.
• Penyebab: - Kel PT tdk berkembang
- Destruksi kel PT (mis post op)
- Pe ↓ fungsi kel PT
- Aksi PTH terganggu
(pseudohipoparatiroidisme)
• Gejala : gejala hipoCa → tetani, spasme karpopedal, gejala
konvulsi tonik atau klonik, stridor laringeal (spasme) yg bisa
mengakibatkan kematian, parese, hipestesi, disfagia dan
disartri, aritmia.
• Refleks patologis yg positif seperti Erb’ sign, Chvostek’s sign,
Trousseau’s sign, Peroneal sign.
•Biokimia: hipoCa, hiperfosfatemia, PTH ↓, 1,25(OH)2D ↓
• Diagnosis
- EKG : interval QT yang lebih panjang.
- Foto Ro :sering kalsifikasi bilateral pd ganglion basalis di
tengkorak, kadang juga serebellum dan pleksus koroid,
densitas tulang normal/bertambah.
- Lab: Kadar kalsium serum ↓, kadar fosfor anorganik ↑,
fosfatase alkali normal / ↓
• Terapi: tujuan memperbaiki kadar Ca & P menjadi normal.
- akut: intravena 10-20 ml larutan kalsium glukonat 10%,
parathormon (100-200 U), vit D 100.000 U per oral.
- kronis: Diet ↑Ca, ↓ fosfor,
Al hidroksida hambat absorpsi fosfor di usus.
 Hiperparatiroid
• Kel PT memproduksi lebih banyak hormon PT.
• Jika jumlah hormon PT yang disekresi > yg dibutuhkan
→hiperPT primer.
Hiper PT Primer
• Pyebab Hiper PT primer: adenoma kel PT (tersering),
hiperplasia PT, karsinoma PT.
• Gejala: asimptomatik,
tulang: osteitis fibrosa cystica
ginjal: nefrolitiasis, nefrokalsinosis, hiperkalsiuria,
↓ klirens kreatinin.
miopati, ulkus peptikum,pankratitis, gouty,
kalsifikasi koroner
• Lab: hiperCa, PTH tinggi, kalsiuria ↓, fosfaturia ↑.
• Tx: bedah kel PT yg abN, indikasi:
– Ca serum > 1 mg/dl diatas normal.
– Komplikasi: osteitis fibrosa cystica, nefrolitiasis
– Episode akut dgn hiperCa mengancam jiwa
– Hiperkalsiuria >400 mg/hari
– Densitometri tulang pada radius distal me↓ skor T<-2
– Umur < 50 thn.
• Tx medik: hidrasi adekuat, diet Ca, diet P, bifosfonat, estrogen
pada menopause
 Hiper PT sekunder
• Jika jumlah yang disekresi > karena kebutuhan dari tubuh
→hiperPT sekunder.
• Pyeb: CKD, def/resisten vit D, osteogenesis imperfekta,
penyakit paget multiple mieloma, karsinoma dengan
metastase tulang.
• Tx: calcitriol dan kalsium, diet rendah fosfat,
– Kegagalan pada terapi medis hiperPT juga mengindikasikan
untuk menjalani operasi.
 HiperPT tersier
• Pkembangan lanjut tipe sekunder, dimana tjd otonomi kel PT.
• Pemberian vitamin D kadang masih diperlukan utk mencegah
terjadinya hipoCa.
• Tx: pengangkatan total kel PTdisertai pencangkokan atau
pengangkatan sebagian kel PT
 Hiperaldosteronisme primer
• Sindrom yg disebabkan hipersekresi aldosteron dari kel
korteks adrenal.
• Secara klinis dikenal triad: hpt, hipoK, alkalosis metabolik.
• Diagnosis: serum aldosteron, plasma renin activity (PRA),
aldosteron renin ratio (ARR), tes supresi kel adrenal dengan
garam NaCl, ↑ ekskresi kalium urin 24 jam, AGD alkalosis
metabolik, CT-Scan/MRI
• Tx: tujuan menormalkan tensi, kalium, serum aldosteron.
– Sprionolakton 12,5-25 mg
– Eplerenon 2x25 mg, ES < spironolakton
– Amiloride 2x15 mg
– Diet ↓ garam, olahraga, ↓ BB, stop alkohol
 Feokromositoma
• Salah 1 hpt endokrin yg dicurigai bila ada riw hpt dlm
keluarga.
• 5H curiga feokromositoma: hpt, headache, hipermetabolisme,
hiperhidrosis, hiperglikemia.
• Sebagian besar tumor dalam kel adrenal, 10% di luar kel
adrenal (paraganglioma)
• Jinak, hanya 10% metastase ke tulang, paru, hati, kgb.
• Sekresi norepinefrin, epinefrin, dopamin
Gambaran klinis
• Overproduksi katekolamin spt sakit kepala, keringat, berdebar
→ triad
• Curiga feokromositoma:
- hpt menetap / paroksismal dgn sakit kepala, berdebar,
berkeringat
- hpt dgn riw feokromositoma dlm keluarga
- hpt yg refrakter tdpt obat terutama disertai BB ↓
- sinus takikardia
- hpt ortostatik
- aritmia rekuren
- tipe MEN 2 atau MEN 3
- Krisis hpt selama pembedahan anestesi
- respon thd beta bloker.
Diagnosis
• Klinis
• Lab: ↑ katekolamin 5-10x normal
– Normetanefrin dan metanifrin plasma
– Tes regitin (fentolamin)
– Tes glukagon
– CT-Scan
Terapi:
• operasi, seblmnya kontrol tensi. Post op bisa tjd hipotensi dan
hipoglikemia
• Radiasi
• kemoterapi
 Sindrom Cushing
• Produksi Kortisol plasma berlebihanoleh kel adrenal
menyebabkan sindrom Cushing.
• Ditandai oleh obesitas trunkal (badan), hpt, lelah, amenorea,
hirsutisme, striae abdomen warna ungu, edema, glukosuria,
osteoporosis, tumor basofilik hipofisis.
• Penyebab:
1. hiperplasia adrenal
– Sekunder thd kelebihan prod ACTH hipofisis
- disfungsi hipotalamus-hipofisis
- mikro dan makroadenoma yg menghasilkan ACTH
- Sekunder thd tumor non endokrin yg menghasilkan ACTH
atau CRH
(karsinoma bronkogenik, timus, pankreas, bronkus)
2. Hiperplasia nodular adrenal
3. Neoplasia adrenal: adenoma, karsinoma
4. eksogen, iatrogenik: glukokortikoid jangka pjg, ACTH
jangka pjg.
Diagnosis
1. Gejala Klinis
2. Pemeriksaan kadar kortisol dan “overnight dexamethasone
suppression test” yaitu memberikan 1 mg dexametason pada
jam 11 malam, esok harinya diperiksa lagi kadar kortisol
plasma. Pada keadaan normal kadar ini ↓. Pemerikaan 17
hidroksi kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme
kortisol), 17 ketosteroid dalam urin 24 jam.
3. CT-Scan, MRI adrenal, hipofisis

Terapi
• Neoplasma adrenal: Operasi, mitotan, radiasi
• Hiperplasia bilateral: operasi, mitotan, radiasi
 Penyakit Addison
• Kekurangan adrenalin kronik, hipokortisolisme, hipokortisisme
• Kel adrenalin memproduksi hormon steroid yg tdk cukup.

ETIOLOGI
• Hipofungsi korteks adrenal primer dapat disebabkan oleh:
1) Proses autoimun
2) Tuberkulosis
3) Infeksi lain
4) Bahan--bahan kimia
Gejala klinis
• Kelelahan, kelemahan otot, kehilangan nafsu makan, BB ↓
• Hipotensi postural, takikardia,
• Hiperpigmentasi

Diagnosis
• Gejala klinis
• Tes stimulasi ACTH
• Tes stimulasi CRH
• CT-Scan/ MRI
Terapi
• Penggantian hormon kortisol,
glukokortikoid sintetik: hidrokortisone 1-2x/hari
• Penggantian hormon aldosteron
mineralokortikoid: fludrokortisone asetat 1x/hari
TERIMA KASIH
• Kelebihan GH pada masa anak2, dimana lempeng
epifisis pada ujung-ujung tulang panjang belum
tertutup →tubuh raksasa (gigantisme).
• Kelebihan GH setelah dewasa, dimana lempeng
efisisnya sudah menutup →akromegali.
• Umumnya pasien gigantisme juga menunjukkan
gambaran akromegali.
• Penyakit ini jarang sekali. Insiden pasien baru adalah
3 – 4 / 1 juta penduduk / tahun. Usia rerata saat
diagnosis akromegali adalah 40 – 45 tahun.
 Gejala dan Tanda
Terbagi dalam 2 kelompok yaitu :
1. akibat massa tumor : sakit kepala, defek lapangan
pandangan, hemianopsia bitemporal, keluhan akibat
hiperprolaktinemia, def gonadotropin, glukokortikoid dan
hormon tiroid.
2. akibat kelebihan GH / IGF-1 : amat cepat pertambahan
tinggi badan (gigantisme), pembengkakan jaringan lunak
dan pembesaran ekstremitas (peningkatan ukuran cincin
dan sepatu), hiperhidrosis, wajah besar, prognatisme,
makroglosia, artritis, apneu obstruktif sewaktu tidur,
intoleransi glukosa / DM, hipertensi dan penyakit
kardiovaskuler, hiperfosfatemia, hiperkalsiuria,
hipertrigliseridemia, gagal jantung, polip / Ca colon
• Def GH berat pada awal masa kanak →
perkembangan otot lambat, sehingga berdiri,
berjalan, melompat terlambat.
• Komposisi tubuh (mis jumlah tulang, otot, lemak
relatif) dipengaruhi pada banyak anak dengan def
berat, sering terjadi kegemukan sedang sampai
berat (walaupun def GH sendiri jarang
menyebabkan obesitas).
• Efek samping lain pd anak termasuk
pertumbuhan rambut jarang.
1. Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua
penyebab utama:
• Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid
dan total tiroidektomi.
• Idiopatik, penyakit ini jarang dan dapat
kongenital atau didapat (acquired).
2. Hipomagnesemia.
3. Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif.
4. Resistensi terhadap hormon paratiroid
(pseudohipoparatiroidisme)