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EPISTAXIS

CARLOS CIEZA S.
Médico Otorrinolaringólogo
Instituto Nacional de Salud del Niño – San Borja.
I CURSO INTERNACIONAL OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA
LIMA , 8 al 10 de Mayo del 2019
INTRODUCCIÓN
Problema común que ocurre en hasta el 60% de la población general (*).

10 % han requerido atención médica (**).

La mayoría de los casos se producen antes de los 10 años o entre 45 y 65 años de edad (*).

Condición con descripción desde la antigüedad (Hipócrates). Mitología. Nombre atribuido a Cullen. 1798

La variación estacional, con predominio en los meses de invierno, se ha encontrado en la mayoría de los
casos (***), pero no todos los estudios (****).

(*) Management of epistaxis. Kucik CJ, Clenney T. Am Fam Physician. 2005;71(2):305.


(**) The frequency of epistaxis in a male population sample. Petruson B, Rudin R. Rhinology. 1975;13(3):129.
(***) Epistaxis: a study of the relationship with weather. Nunez DA, McClymont LG, Evans RA. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1990;15(1):49.
(****) Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Pollice PA, Yoder MG. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997;117(1):49.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS

Órgano vascular, con requerimientos de calentamiento


y humidificación sumamente altos.

Vasculatura.

Múltiples anastomosis arterio – venosas.

Aporte vascular de ACI Y ACE.

Gliford T, Orland R, Epistasix, Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 525 – 538.


PLEXO ANTERIOR

Área de Little o Plexo de Kiesselbach.

Anastomosis vascular 1.5 cm posterior a la unión


mucocutánea.

Responsable del 90% de las Epistasix.

Más común en pacientes pediátricos.


PLEXO POSTERIOR

Plexo de Woodruff. Anastomosis de vasos de mayor


calibre.

Mayor riesgo de complicaciones.

Dificultad de acceso para control hemorrágico.

Más común en pacientes mayores.


Anastomosis de Arteria
PLEXO DE KIESSELBACH Esfenopalatina con ramas de la
Arteria Palatina Mayor,
O ÁREA DE LITTLE Etmoidal Anterior y ramas
nasales de la Arteria Facial.

PLEXO NASOFARÍNGEO Anastomosis de la Arteria


Nasal Posterior en la porción
O PLEXO DE WOODRUFF inferior con la Arteria Faríngea.
CLASIFICACIÓN

ANTERIOR POSTERIOR

Más frecuentes (*). Ramas posterolaterales de la


Arteria Esfenopalatina.

Generalmente Pueden surgir de la Arteria


autolimitada. Carótida.

90 % plexo de Pueden producir hemorragia


Kiesselbach (**). significativa.

(*) Clinical practice. Epistaxis. Schlosser RJ. N Engl J Med. 2009;360(8):784.


(**) Acute epistaxis. How to spot the source and stop the flow. Alvi A, Joyner-Triplett N. Postgrad Med. 1996;99(5):83.
ETIOLOGÍA
ANTERIOR ANTERO-POSTERIOR
Hurgarse la nariz. Anticoagulados (*)

Rendu Osler Weber (**)


Sequedad e irritación de la mucosa.
Von Willebrand y Hemofilia
Hiperemia mucosa.
Aneurisma de la Arteria Carótida (***)
Cuerpo extraño.
Tumor Nasal (****)

Excoriación crónica.
Hipertensión (*****)

Traumatismo. Corticoides nasales (******)

(*) Clinical experience with the use of clotting factor concentrates in oral anticoagulation reversal. Nitu IC, Perry DJ, Lee CA. Clin Lab Haematol. 1998;20(6):363.
(**) Hereditary hemorrhagic telangiectasia: a review of 76 cases. Shah RK, Dhingra JK, Shapshay SM. Laryngoscope. 2002;112(5):767.
(***) Aneurysms of the petrous internal carotid artery: anatomy, origins, and treatment. Liu JK, Gottfried ON, Amini A, Couldwell WT. Neurosurg Focus. 2004;17(5):E13.
(****) Acute epistaxis. How to spot the source and stop the flow. Alvi A, Joyner-Triplett N. Postgrad Med. 1996;99(5):83.
(*****) Epistaxis: diagnosis and treatment. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64(3):511.
(******) Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. Clin Exp Allergy. 2000;30(10):1460
MECANISMO CAUSAS Y COMENTARIOS
Trauma Trauma digital, Fractura /Trauma nasal, Intubación nasotraqueal, SNG, Uso spray nasales
LOCALES
Acción directa sobre la mucosa nasal Deshidratación/Resequedad Aire seco/ frío, uso de O2 suplementario, anormalidades anatómicas , alteración del flujo aéreo nasal, Rinitis
alérgica, Rinitis atrófica.
Cuerpo extraño Sospecharlo ante rinorrea purulenta fétida unilateral.

Vasodilatación En verano y por exposición al sol.

Neoplasias NAJ, Ca escamoso, Adenocarcinoma, Melanoma, Linfoma, Estesioneuroblastoma

Inflamatorias /Infecciosas infecciones virales de vías respiratorias altas (sobre todo en invierno), sinusitis bacterianas o las alergias
nasales
Postquirúrgico Polipectomías, septoplastía, punción sinusal.

Iatrogénico

SISTÉMICOS
Enfermedades que modifican las Vasculopatías/Vasculares HTA, Ateroesclerosis, Cualquier enfermedad que provoque fragilidad vascular, sea de capilares o grandes vasos.
estructura normal de la mucosa
nasal, los vasos que las irrigan o los Enfermedades hematológicas Leucemias, Púrpuras (Enf. De Rendu Osler Weber), Enfermedad de Von Wilebrand, Hemofilia.
factores de coagulación.
Fármacos y drogas ASA, Anticoagulantes, Alcohol.

Enfermedades endocrinológicas Diabetes, Feocromocitoma.

Otros Uso de suplementos alimenticios

Kontos J. Epistaxis. Evid. actual. práct. ambul; 10(4): 115-117 Jul-Ago 2007.
MANEJO INICIAL

ABC VÍA AÉREA Y ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR

PREDISPOSICIÓN A HEMORRAGIAS

HISTORIA CLÍNICA (*) TIEMPO, FRECUENCIA Y GRAVEDAD DE EPISTAXIS

MEDICAMENTOS ACTUALES, ENFERMEDADES


SIGNOS VITALES
EPISTAXIS CRÓNICAS

EXAMENES DE LABORATORIO PERFIL DE COAGULACIÓN , HB/HTO

EXAMEN GENERAL
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN NASAL (*,***)
DISTINGUIR SANGRADO ANTERIOR Y POSTERIOR

(*) Riviello RJ. Otolaryngologic procedures. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts JR, Hedges JR. (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2004. p.1300
(**) New York State guidelines on the topical use of phenylephrine in the operating room. The Phenylephrine Advisory Committee. Groudine SB, Hollinger I, Jones J, DeBouno BA. Anesthesiology. 2000;92(3):859.
(***) Epistaxis. Middleton PM. Emerg Med Australas. 2004;16(5-6):428.
TRATAMIENTO INICIAL

Visualización….. BUENA ILUMINACIÓN.

Aplicación tópica de vasoconstrictores (Oximetazolina)

Aplicación de Presión

Cauterización (Nitrato de plata, etc).

Colocación de taponamientos (80 – 90% control) Gelfoam, Merocel, etc.

Valoración de la PA (Hipertensos y Reactivos)

Corrección de coagulopatías, Retiro de medicamentos relacionados.

(*) Riviello RJ. Otolaryngologic procedures. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts JR, Hedges JR. (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2004. p.1300.ón
Taponamiento Nasal

Absorbible vs no Absorbible.

Anterior vs Posterior.

Consideraciones.

Complicaciones

(*) Riviello RJ. Otolaryngologic procedures. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts JR, Hedges JR. (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2004. p.1300.ón
EPISTAXIS ANTERIOR
TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR
QUÍMICA
CAUTERIZACIÓN
ELÉCTRICA

TAPONES NASALES
REFUERZO NASAL
MECHAS NASALES

CATETER NASAL DE BALÓN Rapid Rhino ™ (*)


ESPUMAS Y GEL TROMBOGÉNICO Quixil ™ (*) . Floseal ™
SANGRADO NASAL
ANTERIOR TAPONAMIENTO BILATERAL (***)

REFUERZO NASAL (***)


SANGRADO PERSISTENTE
AC. TRANEXÁMICO (****)

ANTIBIÓTICOS

SEGUIMIENTO Control 48 a 72 Hrs.


PREVENCIÓN
(*) A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305.
(**) Fibrin glue treatment for epistaxis. Vaiman M, Segal S, Eviatar E. Rhinology. 2002;40(2):88.
(***) A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1995;20(4):305.
(****) Intranasal tranexamic acid treatment for severe epistaxis in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Klepfish A, Berrebi A, Schattner A. Arch Intern Med. 2001;161(5):767.
Cauterización
Química
Cauterización
Eléctrica
EPISTAXIS POSTERIOR

CATETER CON Epistat ™, Storz T-


BALÓN 3100

SANGRADO
SONDA FOLEY Nº 10 ó 14
POSTERIOR

TAPÓN NASAL
Rapid Rhino ™ (*)
POSTERIOR

(*) Rapid Rhino Rev A Techguide. handbook.muh.ie/heent/ent/RR117%20gb%20Rev%20A%20Techguide%20Epistaxis.pdf (Accessed on April 7, 2009)


MANEJO INVASIVO

LIGADURA ARTERIA Primero que se intenta. Técnica


ESFENOPALATINA habitualmente efectiva
ANGIOGRAFÍA Y
EMBOLIZACIÓN SELECTIVA
LIGADURA ARTERIAL
Hemorragias abundantes. Acceso
ETMOIDAL por Etmoidectomía Externa (*,**)
ANTERIOR/POSTERIOR
LIGADURA ARTERIAL
Poco frecuente. Efectiva en 87%
LIGADURA ARTERIA MAXILAR (***). Acceso por Caldwell-Luc
modificado.

Fallas en el 45%de los casos, debido


LIGADURA ARTERIA CARÓTIDA
al aporte de a Carótida Externa
EXTERNA contralateral (****).

(*) Woolford TJ, Jones NS. Endoscopic ligation of anterior ethmoidal artery in treatment of epistaxis. J Laryngol Otol 2000;114:858-60.
(**) Douglas SA, Gupta D. Endoscopic assisted external approach anterior ethmoidal artery ligation for the management of epistaxis. J Laryngol Otol 2003;117:132-3.
(***) Strong EB, Johnson LP, Bell A, Jacobs JM. Intractable epistaxis: transantral ligation vs. embolization: efficacy review and cost analysis.
(****) Vaiman M, Segal S, Eviatar E. Fibrin glue treatment for epistaxis. Rhinology 2002;40:88-91.
LIGADURA DE ARTERIA ESFENOPALATINA ARTERIA CLIPS EN ARTERIA LIGADURA CON
(sm: Seno Maxilar) ESFENOPALATINA ESFENOPALATINA CAUTERIZACIÓN
(asterisco) BIPOLAR

LIGADURA ARTERIA ESFENOPALATINA


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN…