ASUHAN KEPERAWATAN

CIDERA KEPALA

Lalu Hersika Asmawariza, M.Tr.Kep

CIDERA KEPALA
I. Pengertian
• Cidera kepala adalah trauma/rudapaksa
pada kulit kepala, tengkorak dan jaringan
otak
CIDERA PRIMER
Melibatkan kerusakan pada :
 Kulit  laserasi, hematoma dan
perlukaan kulit
 Tulang tengkorak  fraktur linear,
depresed, dasar tengkorak
 Jaringan otak  gegar otak, contusio
cerebral, hematoma pada epidral,
subdural, intra cranial
CIDERA SEKUNDER
Terjadi sebagai akibat dari konsekuensi
dari cidera kepala primer yang berupa
 Peningkatan TIK
 Hilangnya kemampuan autoregulasi
 Hidrocephalus
 Herniasi batang otak
 Cidera sekunder ini yang sering
menyebabkan kematian
KLASIFIKASI CIDERA KEPALA
A. Berdasarkan Mekanismenya
1. Trauma tumpul
• Kecepatan tinggi (tabrakan)
• Kecepatan rendah
2. Trauma tembus
• Luka tembus peluru
• Cidera tembus lainnya
B. Berdasarkan keparahan cidera
1. CKR (Cidera Kepala Ringan)
• Nilai GCS 13-15
• Terjadi kehilangan kesadaran < 30 menit
• Tak ada fraktur tengkorak
• Tak ada kontusio cerebral, hematoma,
• kasus yang paling banyak
2. CKS (Cidera Kepala Sedang)
 Nilai GCS : 9-12
 Kehilangan kesadaran dan atau amnesia
> 30 menit tapi < 24 jam
 Dapat mengalami fraktur tengkorak
3. CKB (Cidera Kepala Berat)

• Nilai GCS 3-8

• Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >
24 jam
• Meliputi kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intra kranial
• Mempunyai resiko terbesar
C. Berdasarkan Morfologi CK
1. Fraktur kranium
2. Lesi intra kranial
• Lesi fokal  contusio, perdarahan epidral,
subdural dan intrakranial
• Lesi difus  comotio, perdarahan, epidural,
subdural dan intra kranial
• CT scan normal
• KU pasien sangat buruk  koma
 GLASGOW COMA SKALE (GCS)

E M V
4 Spontan 6 Mampu bergerak 5 Orientasi normal
3 Panggil 5 Melokalisir nyeri 4 Disorientasi
2 Nyeri 4 Menghindari nyeri 3 Kata kata tidak jelas
1 Tidak ada respon 3 Rangsang nyeri fleksi 2 Suara tidak jelas
2 Rangsang nyeri ekstensi 1 Tidak ada respon
1 Tidak ada respon
II. ETIOLOGI
a. Kecelakaan lalu lintas
b. Jatuh
c. Kecelakaan industri
d. Kecelakaan olahraga
III. PATOFISIOLOGI
 Mekanisme cidera memegang peranan yang
sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi dari trauma kepala
 Akselerasi (cidera percepatan) : jika benda
yang sedang bergerak membentur kepala
yang diam.
 Contoh : trauma oleh karena pukulan benda
tumpul atau lemparan benda tumpul
 Deselerasi (cidera perlambatan) : jika kepala
membentur objek secara relatif bergerak
 Contoh : badan mobil atau tanah
IV. MANIFESTASI KLINIK
a. Nyeri menetap atau setempat
b. Bengkak pada sekitar fraktur
c. Hemoragie dari hidung, faring atau
telinga dan darah mungkin
d. Terlihat di bawah conjungtiva
e. Ekimosis / memar di atas mastoid
(Battels’ sing)
Manifestasi klinik
e. Kehilangan kesadaran
f. Pusing dan mata berkunang-kunang
g. Mual dan muntah
h. Lupa kejadian
i. RR, HR meningkat
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 CT scan
 MRI
 EEG
 Angiografi cerebral
 BGA
 Kimia, elektrolit darah
 VI. PENATALAKSANAAN
Pemantauan 5 B
• Breathing : RR, obstruksi Jalan Napas 
Tx: suction, intubasi, O2
1. Blood : TD ↑, HR ↓,  Peningkatan TIK

2. Brain : GCS

3. Bladder : VU  Dikosongkan  DC untuk

menurunkan TIK
4. Bowel : usus penuh  peningkatan TIK
Penatalaksanaan dengan obat-
obatan
a. Manitol  diuretik osmotik 
menurunkan edema cerebral
b. Anti kejang (phenobarbital)
c. Ranitidin  atasi stress gastric
d. Antibiotik  untuk mencegah infeksi
meningeal
Penatalaksanaan dengan
Pembedahan
 Craniotomy
 Cranioplasty
• Tujuan
• Untuk menghentikan perdarahan intracranial
• Evaluasi pembekuan yang dapat meningkatkan
TIK herniasi otak
Penatalaksanaan Post Craniotomy
 Mengurangi komplikasi pembedahan
 Mempercepat penyembuhan
 Mengembalikan fungsi pasien
semksimal mungkin seperti sebelum
sakit
 Mempertahankan konsep diri pasien
 Mempersiapkan pasien pulang
VII. KOMPLIKASI
1. Peningkatan TIK
2. Hemoragie
3. Kehilangan sistem pengaturan
4. Infeksi
5. Edema pulmonal
6. Hydrocephalus
7. Kejang
ASKEP PADA CIDERA KEPALA
A. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1. Air way
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
5. Eksposure
b. Pengkajian sekunder
1. Aktifitas / istirahat
2. Sirkulasi
3. Integritas EGO
4. Eliminasi
5. Makanan/cairan
b. Pengkajian sekunder
6. Neurosensori
7. Nyeri / kenyamanan
8. Pernapasan
9. Keamanan
10. Interaksi sosial
11. Penyuluhan/pembelajaran
B. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d.
peningkatan TIK, edema cerebral
b. Pola nafas tidak efektif b.d penekanan pusat
pernapasan, obstruksi tracheobronchial
c. G3 pertukaran gas b.d ketidakmampuan
perfusi-ventilasi
d. Risiko kekurangan cairan berhubungan
dengan sirkulasi darah tidak lancar
B. Diagnosa Keperawatan
e. Nyeri akut b.d. peningkatan TIK, kerusakan
jaringan
f. Gangguan mobilitas fisik b.d. defisit
motorik/sensorik
g. Resiko injury b.d kejang, penurunan
kesadaran
h. Resiko perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d. penurunan
kemampuan menelan, hiper metabolik
i. Resiko infeksi b.d luka, gangguan integritas
kranium
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan TIK, edema
cerebral

NOC:Tissue Prefusion: Cerebral

NIC 1: Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
 Monitor tingkat kesadaran, TL, reflek sensorik/motorik
 Monitor TTV, GCS
 Pantau capillary refill
 Pertahankan aliran darah balik otak  meninggikan tempat tidur
bagian Kepala 15’, 30’, 45’, 90’, duduk, berdiri, jalan
 Instruksikan pasien untuk menghindari mengejan, batuk
 Monitor sakit kepala, mual, muntah, kejang dan gelisah
NIC 2: Plebotomy: sampel darah vena
 Ambil darah: Hb, Ht, CKMB
NIC 3: Intepretasi data laboratorium
 Hb, Ht, CKMB
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d peningkatan TIK,
edema cerebral

NIC 4: Peripheral Sensation Management

 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
 Monitor adanya paretese

 Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi

NIC 5: Pemberian obat: injeksi

 Necholin 3x1 ampul
 Ranitidin 3x1
 Vit K 1x1
Pola nafas tidak efektif b.d.
penurunan syaraf pernafasan
NOC: Jalan nafas adekuat
NIC 1: Airway management
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Monitor saturasi oksigen 95%
• Atur posisi pasien semifowler untuk memaksimalkan
ventilasi
NIC 2: Oksigen terapi
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal kanule 3-8
lt/menit
 Monitor status oksigen pasien
NIC 3: managemen obat
 Beri obat bronkoldilator inhasi Perotek 3 x 2 cc
Gangguan pertukaran gas b.d.
tidak efektif alveoli paru
NOC 1: Status respirasi: pertukaran gas CO2 dan O2
balance
NOC 2: Status respirasi: airway patency
NIC 1: Airway management
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan trias manuver

NIC 2: ETT
o Pasang ETT

NIC 3: ventilasi mekanik

 Berikan O2 dengan ventilator mode volume control
Gangguan pertukaran gas b.d.
tidak efektif alveoli paru
NIC 3: monitor respitari
o Monitor saturasi oksigen

NIC 4: intepretasi data laboratorium

o Cek AGD: pH, PO2, PCO2, HCO3

NIC 5: Pemberian obat

o Beri obat midazolam 0,03-0,3 mg/kg

o Beri obat bronkhodilator aminophilin 3x1

Disfungsi respon penyapihan
ventilator b. d. gelisah, kelelahan,
disharmoni
NOC 1: status respirasi: pertukaran gas
NOC 2: status respirasi: ventilator
NIC 1: ventilasi mekanik
 Pengaturan ventilasi dengan ventilator mode
CPAP,T-piece
NIC 2: penyapihan ventilator
 Persiapan penyapihan ventilator

 Penyapihan ventilator bertahap

NIC 3: ektubasi ETT

 Lepas ETT
Disfungsi respon penyapihan
ventilator b. d. gelisah, kelelahan,
disharmoni
NOC 1: status respirasi: pertukaran gas
NOC 2: status respirasi: ventilator
NIC 1: ventilasi mekanik
 Pengaturan ventilasi dengan ventilator mode
CPAP,T-piece
NIC 2: penyapihan ventilator
 Persiapan penyapihan ventilator

 Penyapihan ventilator bertahap

NIC 3: ektubasi ETT

 Lepas ETT
Nyeri b.d. Trauma tumpul/tajam
NOC= status nyeri
NOC= level nyeri
NIC 1: Manajemen nyeri
 Kaji nyeri (PQRST)

 Kaji skala nyeri

 Masage dan relaksasi

NIC 2: Pemberian obat analgetik

 Ketorolak 3x1 ampul
 petidine 2x1 IV (bila nyeri tidak berkurang)
Risiko kekurangan cairan
berhubungan dengan sirkulasi darah
tidak lancar
NOC: Balance cairan/cairan seimbang
NIC 1: Fluid managemen
 pasang infus

 Pasang DC

 Beri infus RL 20 tetes/menit

 Catat in put dan out put

 Hitung balance cairan per shift dan 24 jam

NIC 2: monitor vital sign

 Monitor TD, N, RR, S
Resiko infeksi b.d peningkatan
masuknya mikroorganisme
NOC : status infeksi
NIC 1: Kontrol infeksi
 Laksanakan tindakan dg prinsip universal
precaution dan steril
NIC 2: proteksi infeksi
 Monitor tanda-tanda infeksi
 Rawat infus
 Ganti infus set setiap 3 hari
 Rawat kateter dengan tehnik antiseptik
 Ganti kateter setiap 5 hari
Resiko infeksi b.d peningkatan
masuknya mikroorganisme
NIC 3: Laboratorium dan intepretasi
 Monitor hasil lab:leukosit

NIC 4: Manajemen obat

 Lakukan skin test antibiotika
 Beri obat amoxicilin 3 x1gr
h. Resiko kurangnya nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d. penurunan kemampuan menelan,
hipermetabolik

 Tujuan : Kebutuhan nutrisi ps terpenuhi

 Intervensi :
1. Kaji kemampuan ps untuk menelan, mengunyah,
batuk
2. Monitor bising usus
3. Timbang BB sesuai kebutuhan
4. Berikan makanan yang mudah dicerna sesuai
keadaan
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
6. Monitor nilai laboratorium : albumin, Hb, gula darah,
elektrolit
Risiko ketidakseimbangan nutrisi: <
dari kebutuhan b. d. intake kurang,
nafsu makan
NOC : Nutritional Status : Food and Fluid Intake
NIC 1: Monitor nutrisi
o Kaji intake
o Cek konjungtiva
o Timbang BB
NIC 2: NGT/ enteral tube feeding
 Pasang sonde/NGT
 Sediakan diit TKTP
 Berikan makanan lewat sonde/NGT
NIC 3: manajemen spesimen
o Ambil spesimen darah
NIC 4: lab dan intepretasi
 Monitor Hb, protein/albumin
g. Resiko Injury b.d. kejang, pe↓ kesadaran

 Tujuan : pasien tidak mengalami injury

 Intervensi :
1. Kaji karakteristik kejang : onset, durasi, faktor
pencetus
2. Kaji tingkat kesadaran, status pernapasan, respon
pupil
3. Hindarkan aktifitas yang me↑ rangsangan kejang
4. Kolaborasi untuk pemberian obat anti kejang
f. Gangguan mobilitas fisik b.d. defisit
motorik/sensorik

 Tujuan : Ps berpartisipasi secara pasif dan

aktif dalam mobilitas
 Intervensi :
1. Monitor tingkat kesadaran ps
2. Monitor fungsi motorik/sensorik
3. Lakukan alih baring tiap 2 jam
4. Monitor integritas kulit
5. Lakukan massage pada area yang tertekan
6. Gunakan kasur anti decubitus
Kurang pengetahuan b. d kurang
informasi
NOC 1: Pengetahuan pasien: status asmatikus
NOC 2: Pengetahuan pasien: ventilasi mekanik
NIC 1: Pendidikan kesehatan
o Penkes penyakit trauma kepala

o Jelaskan tindakan ventilator

o Jelaskan penyapihan ventilator

NIC 2: discharge planning

 jelaskan pencegahan kambuh migrain

 Jelaskan pengobatan trauma kepala

Kurang pengetahuan ttg resiko
infeksi b. d kurang informasi
..NIC 2: discharge planning
 jelaskan perawatan luka

 Jelaskan kontrol selanjutnya

i. Resiko infeksi b.d luka, gangguan
integritas kranium

 Tujuan : Pasien tidak mengalami infeksi

 Intervensi :
1. Berikan perawatan dengan tehnik steril
2. Kaji adanya othorhea atau pengeluaran CSS di
tempat lain
3. Observasi adanya tanda peradangan
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Monitor vital sign
6. Monitor angka leukosit, Hb, LED, albumin
1. Monitor intake output, elektrolit
untuk ≈ cairan
2. Batasi intake cairan untuk mencegah
edema cerebral ± 1400 cc/24 j