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Les gestes pleuraux

Service de pneumo-phtisiologie;
Hôpital Dr. Dorban.
Les gestes pleuraux

• Ponction pleurale +++


• Ponction biopsie pleurale+++
• Ponction exsufflation à l’aiguille ;
• Drainage pleural.
• Thoracoscopie
PONCTION PLEURALE
Intérêt

Diagnostic positif

Orientation
étiologique

Geste
thérapeutique
Matériels
Plateau stérile

•Compresses stériles.
•Trocart stérile avec mandrin ou aiguille à
ponction veineuse de gros calibre.
•Seringue de 5 cc et aiguille fine pour
anesthésie locale.
• Seringue de 20 cc ou de 50 cc.
• Tubulure de caoutchouc stérile.
• Bocal gradué; 3Tubes stériles.
•Xylocaïne à 1 %
• une solution antiseptique( Bétadine).
•Gants stériles, champ stérile troué.
•Une boîte d’adhésif tissé.
•Une boîte à aiguilles usagées.
Procédure
Avant la ponction:

1-Préparation du patient

2-Préparation du dossier
Installation du patient

Assis à califourchon sur une chaise (épaules légèrement en avant; dos rond et tête penchée
en avant).

Assis au bord du lit, les bras reposant sur un oreiller posé sur les genoux.
Assis dans son lit, les bras reposant sur un oreiller placé sur l’adaptable.
Point de ponction 1
• En pleine matité: où les
vibrations vocales sont
abolies, en général entre le
7e et le 9 e EIC .

• En cas de ponction difficile


on peut faire un repérage
échographique.

Attention à ne pas piquer trop


bas, pour ne pas ponctionner
la rate ou le foie et ainsi
provoquer une hémorragie.
Point de ponction 2
• Préparation cutanée : rasage éventuel de
l'aisselle ou du thorax.
• Désinfection cutanée du centre vers la
périphérie.
• +/-Prémédication ( atropine): sujet
anxieux, malaise vagal...
• Anesthésie locale : plan par plan par de la
Xylocaïne à 1% dans une seringue de 5 ou
10cc.
« Piquer entre deux côtes au niveau du bord
supérieur de la cote inferieure pour éviter le
paquet vasculo-nerveux intercostal »
Déroulement de la ponction 1
Ponction exploratrice:

• Ponction perpendiculaire à la peau;


• Adapter une aiguille IM qui est enfoncée
en aspirant pour éviter un
pneumothorax (en gardant « le vide à la
main»).
• Lorsque la cavité pleurale est atteinte,
on perçoit un léger ressaut et le liquide
fait irruption dans la seringue.
• Prélever du liquide pour les examens
bactériologiques; biochimiques et
cytologiques( 20à 10 cc).
Déroulement de la ponction 1
Ponction évacuatrice :

• Adapter une tubulure à l'aiguille.


• Demander au malade de ne pas respirer
pendant que l'on retire la seringue pour
adapter la tubulure (pour éviter la création
d'un pneumothorax).
• La tubulure doit être clampée et munie d'une
seringue de 50 cc à son extrémité libre.
• L'aspiration à la seringue permet d'amorcer
l'évacuation du liquide.
• Evacuation lente du liquide sous surveillance
continue du malade.
• Retirer l'aiguille d’un coup sec une fois
l'évacuation terminée.
• un pansement aseptique.
Autres gestes
Des geste possibles peuvent être réalisés au cours d’une
ponction , par exemple:
- Ponction évacuatrice avec lavage de la cavité pleurale
au cours des pleurésies purulentes:
• on peut la réaliser avec un trocart de Küss .
• la quantité de liquide injectée doit toujours être
récupérée. Généralement : 500 ml de NaCl injecté par
fractions.

- Injection d'un produit médicamenteux :


Après ponction
1. Réinstaller le patient en position assise, demi- assise ou en
décubitus dorsal pendant environ 2 heures .
2. Evaluation clinique et surveillance du patient (pulsations,
T°C, respiration, faciès, état général…)

3.Radiographie du thorax de contrôle;

4.Acheminement des prélèvements: date et heure de la


ponction, nom du malade, si la ponction était évacuatrice:
quantifier le liquide recueilli et préciser son aspect.
Contre indications
Pas de contre-indications absolues mais il existe
des contre-indications relatives :

• troubles de l’hémostase (plaquettes<25000 ;TP< 30%).

• une anti coagulation.

• un épanchement inférieur à 1 cm à la radiographie.

• une ventilation mécanique.


Incidents
• Hémoptysie transitoire,
• Blessures vasculaires: hématome; Hématisation
de l’épanchement;
• Pneumothorax minime;
• Malaise vagal:(hypotension, vertige,
tachycardie……
• Douleur thoracique post-ponction
• Emphysème sous-cutané.
Accidents

• Empyème: Piqure septique


• Embolie gazeuse.
• OAP à vacuo: appel d'eau des capillaires vers les alvéoles
pulmonaires.
• Blessures d’un organe s/diaphragmatique: foie/rate
• Ensemencement néoplasique sur le trajet de la ponction.
• Risque de choc anaphylactique à la Xylocaïne .
• Les accidents neurologiques, la mort subite sont
exceptionnels.
Résultats(1)
Aspect macroscopique
- Clair (citrin) dans 70%.
- Hémorragique, coagule au
contact de l’air,
- Séro hématique( ne
coagule pas).
- Purulent (jaunâtre,
verdâtre)
- Liquide louche ou trouble
- Chyleux(laiteux)
Résultats(2)
biochimie
- Dosage des protéines totales.
- PH < 7,2 (infectieuse)
- Dosage du glucose
- Lipides (chylothorax )
- Amylase (pancréatites chroniques)
-Le dosage des LDH
Critères de LIGHT: transsudat si :
*Protéines pleurales < 30 g/l (ou mieux
Protéines pleurales / Protéines sériques < 0,5)
*LDH pleurales < 2/3 valeur normale de LDH
sérique ( hab :200 UI/l ) ou mieux LDH pleurales
/ LDH sériques < 0,6

Dans le cas contraire l’épanchement est


exsudatif.
Résultats 3

bactériologie

Examen direct culture


coloration de germes
coloration de
Ziehl-Nielsen aérobies et
gram
BK anaérobies; BK
Résultats(4)
Cytologie
une numération des éléments cellulaires :
• Formule leucocytaire: polynucléaires (processus
aigu; altérées si pleurésies purulentes);
lymphocytes : tuberculose, cancer.
• Recherche de cellules tumorales.
• La numération des globules rouges montre la
présence de 10 à 20 000 éléments/mm3,parfois
plus.
Vidéo
BIOPSIE PLEURALE
Définition
• Elle consiste à prélever des fragments du tissu
pleural pour analyse histologique et
éventuelle mise en culture du prélèvement.

• Il s’agit d’un abord pleural à l’aveugle sans aide


échographique ou radiographique.
MATÉRIELS
1. Plusieurs aiguilles sont utilisées:
aiguille de Cope, aiguille
d’Abrams (1958) ou de Castelain
(1964); aiguille de Boutin 1998.
2. Pots à biopsie;
3. Lame de bistouri;
4. Un 4éme tube pour conserver les
prélèvements:
*Sérum physiologique stérile pour
histoculture
*formol; liquide de Bauhin pour
étude histologique
5. Fils pour suture
L’aiguille d’Abrams: la plus utilisée
Constituée de trois éléments :
*un trocart creux de 4 mm de
diamètre muni d’une ouverture
latérale où pénètre la plèvre
pariétale,
*un tube creux qui se glisse dans le
trocart permettant de guillotiner
le fragment de plèvre;
*un mandrin métallique interne
pour rendre étanche le système.
Procédure
1/ Avant le geste: (patient, dossier
médical)

Ponction pleurale
2/Au cours du geste:
- Installation du patient (position)
- Prémédication
- Point de ponction(désinfection cutanée,
anesthésie locale et prélèvent du liquide
pleurale)
-Incision cutanée: inciser la peau
horizontalement sur 5 mm à l’aide d’un
bistouri à lame fine au même site que la
ponction pleurale; celle-ci doit être un
peu profonde.
DEROULEMENT DE LA BIOPSIE PLEURALE 1

1. Introduire l’aiguille à biopsie fermée


(bout mousse) selon une direction
horizontale en utilisant un mouvement
rotatif pour faire avancer l'aiguille
jusqu’à perception d’un ressaut
correspondant au passage de la plèvre
pariétale;
2. L'aiguille de biopsie est rattachée à une
seringue de 50 cc. Le système est clos
et du liquide peut être retiré.
3. Prélever quelques centimètres cubes
de liquide pleural pour confirmer la
position de l’aiguille .
DEROULEMENT DE LA BIOPSIE PLEURALE 2

4. une fois l’aiguile d’Abrams ouverte; le


liquide s’écoule dans le bocal puis elle
doit être retirée délicatement jusqu'à ce
que le liquide s’écoule goute à goute.
5. L’opérateur recule jusqu’à ce qu’il
ressente une résistance correspondant à
la pénétration de la plèvre dans l’orifice
latéral;
6. Il est conseillé d’orienter les biopsies dans
les quadrants inférieurs ou de lever
délicatement l'aiguille de biopsie , en
appliquant une pression vers le bas ou
vers le haut et vers l'extérieur jusqu'à ce
qu‘elle accroche la plèvre pariétale.;
DEROULEMENT DE LA BIOPSIE PLEURALE 3

5. Avant de retirer l’aiguille, on visse le


tube interne pour guillotiner un
fragment de plèvre qui doit être
conservé rapidement;
6. L’aiguille peut être réintroduite selon le
même protocole pour une 2ème et 3ème
biopsie ou pour évacuer le liquide
pleural.
7. Fermer l’incision par un point de suture.
Lorsque la procédure est terminée,
nettoyer la zone et appliquer un
pansement compressif pour éponger
toute fuite et réduire les chances
Contre-indications
Contre indication absolues
- Empyéme: Sous-jacent; pleurésie purulente
- Patient non coopérant.
Contre indication relatives:
• Anomalies de coagulation, hémophilie ou coagulopathie
• Traitement anticoagulant et anti-agrégant plaquettaire
• Thrombopénie
• Toux incoercible pendant le geste
• Epanchement pleural de faible abondance
NB: indication: Tous les épanchements pleuraux à
liquide clair
Seule une analyse histologique de la plèvre permet d’établir un
diagnostic certain
Complications
Idem que la ponction pleurale

- Hémorragie avec hémothorax se produit très rarement


par lésion du faisceau vasculo-nerveux avec une mauvaise
technique.
-Empyème dû à une infection ultérieure: possible mais rare.
-Pneumothorax; risque plus important.
-Ensemencement néoplasique , mais n'affecte
habituellement pas les résultats (parce que toute tumeur
métastatique du poumon l’est déjà si elle implique la
plèvre).
Le drainage thoracique
Définition

Le drainage a pour but l’évacuation de l’air ou de tout


liquide contenus dans la plèvre. Il consiste en la mise
en place d’un drain, ce dernier étant soumis a une
dépression permettant l’exsufflation ou l’évacuation
de liquide.
Indications

 Pneumothorax
 Épanchement pleural mixte ou liquidien

1 - Hémothorax
2 - Chylothorax
3 - Pyo thorax
4-pleurésie purulente

Chirurgie thoracique
Matériels
Plateau stérile:
•champs et compresses stériles.
•Gants stériles.
•Antiseptiques.
•Anesthésie locale: Xylocaine 2%, seringue
5 ml,
•aiguille IM, pinces fines, ciseau, lame
bistouri; porte lame.
•Tubes a vis en vue de prélèvement
• fils a peau
•Pansement,
•Manomètre de vide;
•Tuyau d’aspiration stérile 7 mm
•Système de drainage: Eau stérile 1 litre
•Drain thoracique: Drain de Joly ou
Drain trocart 16Ch et 20Ch
Pleurocathétere .
Matériels

De nombreux modèles existent:


• cathéter monté sur mandrin métallique,
• drain semi-rigide avec mandrin

•Pleurocathétere
Matériels

Les différents systèmes d’aspiration


PROCÉDURE
VOIE D’ABORD

Ligne bi-mamelonaire

Ligne passant par le


processus xiphoïde
Abord antérieur:
2ème ou 3ème EIC, ligne médio-claviculaire.
Risque de lésion de l’artère mammaire INT.
Inadapté au drainage des hémothorax. Ligne axillaire antérieure

Ligne axillaire moyenne


Abord latéral:
4ème ou 5ème EIC, ligne axillaire antérieure
ou moyenne.
Repères : ligne bi mamelonaire (4 EIC) ou
5ème
processus xiphoïde (5EIC).
Plus de malposition qu’avec l’abord 6éme
antérieur. 7éme
Permet d’orienter le drain vers le haut et
8éme
l’antérieur (pneumothorax) ou le bas et
Préparation du malade
Malade en décubitus dorsal.
Le bras doit être placé en hyper extension.

Installation du patient, bras levé maintenu par un aide avec


rasage axillaire et repérage du point de drainage
Avant la mise en place du drain
• Antisepsie avant la pose des champs;
• Mise en place des champs;
• Anesthésie locale;
• Incision cutanée.

Anesthésie locale en 2 plans et progression


"vide à la main". La ponction se réalise au
bord supérieur de la côte inferieure afin
Pose du champ stérile d’éviter le paquet vasculo-nerveux.
Mise en place du drain
• Repérage de l’espace intercostal(a)
• Introduction du drain sur son
mandrin (b)
• Pénétration du drain dans l’espace
pleural et léger retrait du
mandrin©
• Drain fixé à la peau par un fil;
• Raccorder le drain au système de
d’aspiration
• Pansement occlusif;
Surveillance:
1- Surveillance du malade

-Position demi assise+/latérale.


-Prise en charge psychologique : écouter, rassurer,...
-Surveillance des complications :risque de:
• Emphysème sous- cutané; Infection pleurale et cutanée;
• Hémothorax par blessure des vaisseaux
• Douleur; Blessure du nerf;
• Œdème a vacuo.
2- Surveillance du drainage
( matériel et Qualité du drainage):
- Etanchéité; stérilité (éviter une pleurésie purulente).
- Irréversibilité (les sécrétions aspirées ne doivent pas
remonter dans la plèvre).
- Surveiller le bullage : L’absence de bulles au bout de
24 h confirme le retour du poumon à la paroi et
autorise l’ablation du drain.

Noter la quantité et l'aspect du liquide recueilli


(épanchement mixte)
Ablation du drain thoracique
Si Drain non productif,
Examen clinique sans particularités
Radiographie du thorax : absence de pneumothorax
 Décision = clamper le drain pendant 24h-48 h.

Au bout de 24 h à 48 h, un contrôle clinique et


radiographique, permet de confirme le retour du poumon a
la paroi enlever le drain.

La surveillance reste aussi importante pour détecter toute


aggravation(Sinon reprise du drainage ou pose d’un nouveau
drain).
Ponction aspiration pleurale
(exsufflation)
• Indications et contre-indication:
Elle concerne les pneumothorax bien tolérés cliniquement et en
dehors de la ventilation mécanique.
En cas de pneumothorax sous ventilation mécanique, post-
traumatique ou survenant sur une insuffisance respiratoire chronique,
il faut recommander la pratique du drainage pleural et non de la
ponction-aspiration.

• Réalisation:
La ponction a lieu au niveau du deuxième espace intercostal sur la ligne
médio claviculaire chez un patient demi-assis. À l’aide d’un cathéter
laissé dans l’espace pleural ou une aiguille de gros calibre. L’air est
évacué soit à la seringue soit par un système d’aspiration.
Complications:
La complication la plus fréquente est le pneumothorax, en
grande partie lié à l’inexpérience de l’opérateur.

Les autres complications sont beaucoup plus rares,


comme
 les hémorragies
les douleurs thoraciques, le malaise vagal,
l’hypoxémie transitoire,
l’oedème pulmonaire unilatéral a vacuo.