REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA
HOSPITAL GENERAL DR LUIS RAZETTI
CIRUGIA GENERAL

PARACENTESIS
- LAVADO PERITONEAL
INTEGRANTES:

TUTOR GONZALEZ GABRIELA CI 24.651.041

IGUARO LIZETH CI 25.068.339
Dra. Barreto María
LEON FRANCISCO CI 24.360.462
Dra. Malpica MARQUEZ MILAGRO CI23.026.427
MENA MARIUSKA CI 24.111.913
Barinas, Noviembre de 2018
MORENO ALEJANDRA CL 24.556.383
ANATOMIA DE LA CAVIDAD PERITONEAL

PERITONEO: SE ESTRUCTURA EN 2 CAPAS:

 Fluido que actúa como lubricante de
la cavidad abdominal

Alteración del liquido entre la presión de los vasos sanguíneos, favorece la salida
de fluidos de los vasos y la cantidad de proteínas de la sangre. (Trasudado)

Daño o inflamación del peritoneo; el fluido se acumula y se conoce como

exudado
Aspecto: limpio/ sin olor Color: amarillo claro

Leucocitos: <300 mm3 Eritrocitos: negativos

Glucosa: 70-100 mg/dL Proteínas: 0,3 – 4,1 g/dL

Amilasa: 138-404 mg/dL Lactato: <25mg/dL

pH: <7,35 Coagulación: negativa

 Fisiología del Líquido Peritoneal

Presión Hidrostática Presión Hidrostática

intracapilar intersticial

Presión Oncótica Presión Oncótica

Intracapilar Intersticial

Tema 2 Anatomía e histología peritoneal. Fisiología peritoneal Dña. Silvia Ros Ruiz Servicio de Diálisis Peritoneal. Hospital Carlos Haya. Málaga
Tema 2 Anatomía e histología peritoneal. Fisiología peritoneal Dña. Silvia Ros Ruiz Servicio de Diálisis Peritoneal. Hospital Carlos Haya. Málaga
Fisiología del Líquido Peritoneal
Breve recuento histórico.

Medicina
contemporánea
Edad Media
antigüedad y Edad
griega y Moderna
romana
en 1905 se realizó la primera
descripción juiciosa del uso
del lavado peritoneal
exhaustivo para casos de
peritonitis
Paracentesis

 La palabra paracentesis procede del latín paracentēsis, la cual a su vez procede del
griego παρακέντησις.

Punción que se hace en una cavidad del cuerpo para extraer el líquido acumulado.

Evacuadora
Diagnóstica o
Terapéutica

Paso a paso. Paracentesis. Eduardo Lamarca Pinto. Ayose Pérez Miranda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria .
 Ascitis

presencia de líquido seroso en

el espacio que existe entre
el peritoneo visceral y el
peritoneo parietal.

Ascitis. Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
 Indicaciones de paracentesis
 INDICADO.

•Ascitis de recién comienzo que

requiera ingreso hospitalario
•Ascitis asociadas a signos de
infección en pruebas de laboratorio
( leucocitosis periférica, acidosis o •ascitis a tensión que genera
pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria sea
infección PBE o PBS)
Diagnóstica •Ascitis que cursan con deterioro Evacuatoria refractaria a tratamiento
clínico (fiebre, dolor abdominal, ilio médico o acompañada a
intestinal, hipotensión) lesiones expansivas del hígado
•Hemorragias digestivas en pacientes
con ascitis. ( por el riesgo de
infecciones secundarias)
•Alteración de la función renal.

Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgencia PARACENTESIS Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza
 Contraindicaciones de Paracentesis
 CONTRAINDICADO.

• Absolutas:
• Trastornos graves no corregidos de la
• contraindicaciones
coagulación sanguínea y mencionadas en la
trombocitopenia grave asociados a paracentesis
fibrinólisis primaria o a una coagulación diagnostica
intravascular diseminada (CID).
• Obstrucciones intestinales. • Hemoperitoneo.
• Relativas: • hipertensión portal
Diagnóstica • Hipertensión portal grave con Evacuatoria con varices
circulación colateral grave
• Poca cooperación del paciente.
peritoneales
• Hepatomegalia o esplenomegalia • ascitis tabicada ó
gigante íleo.
• Plaquetas: <40.000.
• Embarazos.
• Operaciones
• Infección de la pared abdominal. abdominales previas

Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgencia PARACENTESIS Mª Teresa Fortún Pérez de Ciriza
Materiales
Diagnostica
•Gorros, delantal estéril
•mascarilla descartable
•campo estéril
•guantes estériles
•povidona yodada al 10%
•gasas
• jeringa de 20 ml
• aguja IM 12-14
• tubos de laboratorio estériles
•frascos de hemocultivos
• apósito oclusivo.
Evacuadora:
• gorros, delantal estéril
• mascarilla descartable
• campo estéril (con agujero)
• guantes estériles
• povidona yodada 10%
• gasas
• jeringa de 10 ml
• anestésico local ( lidocaina al 2%)
• anguiocateter
• Kit de paracentesis estéril
• fixomull
• apósito estéril
• Conexión
• bolsa para drenaje.
TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA
PARACENTESIS

1. Indicar al paciente que vacíe la vejiga.

2.

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 TECNICA PARA LA REALIZACION DE
LA PARACENTESIS

3. 4.

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TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA
PARACENTESIS

5. 6.

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 TECNICA PARA LA REALIZACION
DE LA PARACENTESIS

7. Paracentesis diagnostica 8. Paracentesis evacuadora

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 TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA
PARACENTESIS

9. Paracentesis diagnostica: Extraer la cantidad requerida

10. Paracentesis terapéutica o evacuadora

11. En pacientes cirróticos es necesario realizar una expansión.

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ESTUDIO DEL LIQUIDO ASCITICO

Aspecto
macroscópico:

Rosa o Opalescente
hemático
Transparente

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DETERMINACIONES DE LABORATORIO PARA
REALIZAR UNA PARACENTESIS
 Las más útiles son el recuento de hematíes, de leucocitos y la fórmula leucocitaria y la determinación de
albúmina y proteínas totales.

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 DETERMINACIONES DE LABORATORIO PARA
REALIZAR UNA PARACENTESIS

 ESTUDIO EN CASO DE SOSPECHA DE INFECCIÓN: recuento leucocitario precoz en la

primera hora. Existen tiras diagnósticas que detectan los leucocitos en menos de 2
minutos. Valorar tratamiento antibiótico en LA con ≥ 250 PMN/mm3 .

En un paciente cirrótico, solo se puede justificar la presencia

de > 500 leucocitos/mm3 por incremento de la diuresis si se
cumple que:
 Se ha cuantificado la diuresis previamente al episodio.
 Predominan linfocitos normales.
 Ausencia de datos que indiquen otras posibles causas.
Diferenciar entre peritonitis bacteriana espontánea y perforación gastrointestinal cuando el recuento de
PMN en líquido ascítico es ≥ 250 células/mm3

Criterios:
 Proteínas totales > 1 g/dl.
 Glucosa < 50 mg/dl.
 LDH mayor del límite superior en suero.
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 DETERMINACIONES DE LABORATORIO PARA
REALIZAR UNA PARACENTESIS

 ESTUDIO EN CASO DE SOSPECHA DE HIPERTENSIÓN Situaciones especiales que modifican el GASA:

PORTAL (HTP): se realiza mediante el gradiente
albúmina sérica-ascítica (GASA). Si es > 1,1, tiene
gran precisión (hasta del 97%) para decir que el  GASA falsamente disminuido:
paciente tiene HTP.
 Insuficiencia cardíaca bajo tratamiento con
diuréticos (a diferencia de la cirrosis).

 Situaciones de hipergammaglobulinemia
(globulina sérica > 5 g/dl o 50 g/l), por lo que
debe corregirse: GASA no corregido × 0,16 ×
(globulina sérica [g/dl] + 2,5).

 GASA falsamente elevado: puede estar

falsamente elevado en la ascitis quilosa.

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 Complicaciones y Recomendaciones

 COMPLICACIONES DE LA PARACENTESIS
 Infección.
 Sangrado en área de la lesión.
 Hemoperitoneo
 Perforación intestinal

 RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE:

 Se le realizará vendaje compresivo o colocación
de apósito estéril en la zona de punción que se
mantendrá al menos durante 24 horas y se
retirará previa revisión de la zona de punción.
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Lavado Peritoneal

Exploración Diagnostica y
maniobra terapéutica

Traumatismos
abdominales y
politraumatismos

•Aspecto Macroscópico del liquido

•Análisis de Laboratorio

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Lavado Peritoneal

•Simplicidad
•Tiempo de Ejecución
•Alta certeza
•Mínima Morbilidad
•Bajo Costo

•Baja Especificidad, aunque

muy alta sensibilidad

•Falla en Detectar
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Lavado Peritoneal

Contraindicaciones
Absolutas
•Laparotomía inmediata
•Politraumatismo con hipotensión •Historia de múltiples
•Politraumatismo con lesión operaciones
craneoencefálica
•Traumatismo abdominal no
penetrante Contraindicaciones
•Estado Comatoso Relativas
•Politraumatismo con lesión de
medula espinal •Obesidad
•Herida Penetrante •Embarazo
•Cirrosis avanzada

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Lavado Peritoneal

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Lavado peritoneal
Procedimiento

Pasos en la técnica abierta

1 Se introduce sonda vesical y se conecta a

drenaje.

2 Se introduce sonda nasogástrica y se aspira

el estómago

3 Se prepara la pared anterior del abdomen

ampliamente, y se colocan campos estériles.

4 Asepsia con alcohol yodado o

yodopovidona

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 Lavado peritoneal
Procedimiento

5. En un punto situado en la línea media, 2 a 3 cm por

debajo del ombligo se infiltra anestesia local

6. Mediante separadores adecuados y haciendo meticulosa

hemostasia se avanza a través del tejido subcutáneo y se
separan los haces musculares

7. Se toma la fascia con pinzas (“clamps”), se incide la fascia

y se atraviesa con gran cuidado la grasa preperitoneal para
exponer el peritoneo, el cual se toma con pinzas y se incide.

8. Se introduce suavemente un catéter de diálisis peritoneal

tratando de llevarlo hacia la pelvis, en la dirección del fondo
de saco de Douglas.

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 Lavado peritoneal
Procedimiento

9. Se conecta a una jeringa y se aspira.

10. Se coloca una sutura en jareta para asegurar que no haya

escape de líquido alrededor del catéter, y se instilan entre 10 y 20
mL/kg de lactato de Ringer o de solución salina, hasta completar
1 litro, en lapso de 10 a 15 minutos.

11. Cuando el líquido se encuentre en el abdomen, se balancea

al paciente para lograr su distribución en toda la cavidad
peritoneal y su mezcla con la sangre que allí pueda encontrarse.

12. Tras 5 a 10 minutos se procede a drenar el líquido a un

recipiente colocado en el piso: se drena sin aspirar, por efecto de
sifón y gravedad, por lo cual el recipiente debe tener escape de
aire
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Lavado peritoneal
Procedimiento

14. Se examina el líquido, tomando por lo menos

cuatro muestras: una para recuento de eritrocitos
y leucocitos, otra para amilasa, la tercera para
bilis y la cuarta para coloración con Gram.

15. Se sutura la fascia con material sintético

absorbible, se cierra la piel y se coloca vendaje

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 Lavado peritoneal
Procedimiento

TECNICA CERRADA

Descompresión gástrica y vesical con sonda

Se colocan campos estériles y se infiltra la piel

con lidocaína al 1% con epinefrina.

Se hace una pequeña incisión en la piel, apenas

lo suficiente para dar paso a la aguja y luego al
catéter de lavado.

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 Lavado peritoneal
Procedimiento

Se introduce una aguja calibre 18 hasta la cavidad peritoneal y se

pasa una guía flexible a través de la aguja.

Se retira la aguja, se pasa el catéter de lavado, con un movimiento

como “atornillando” sobre la guía y cuando se ha llegado a la
cavidad, se retira aquella.

Se aspira la cavidad peritoneal instilando antes entre 10 y 20 ml de

solución salina o de lactato de Ringer. Si se obtiene sangre (>5 ml) el
lavado es considerado positivo y se da por terminado el
procedimiento. Si se obtienen <5ml se procede al lavado con un litro
de lactato Ringer en el adulto y 15ml/kg en niños

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Lavado peritoneal
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1. Positivo (trauma abdominal cerrado):

Aspiración de >10 ml de sangre

Hematíes >100.000/mm3 .
Leucocitos >500/mm3 .
Amilasa >175 UI/l.
presencia de bilis, bacterias o restos
alimentarios.

2. Positivo (trauma abdominal penetrante):

Hematíes >10.000/mm3 .

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Lavado peritoneal
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

3. Negativo (trauma abdominal cerrado):

Hematíes <50.000/mm3
Leucocitos <100/mm3
Amilasa <75 UI/l.

4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):

Hematíes >50.000 y <100.000/mm3

Leucocitos >100 y <500/mm3
Amilasa >75 y <175 Ul/L

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Lavado peritoneal
Complicaciones

1 Sangrado en la incisión o punción, lo cual puede ocasionar un resultado falso positivo.

Hematoma de pared abdominal.

2. Perforación intestinal por el catéter y peritonitis secundaria.

3. Laceración de la vejiga (cuando no ha sido debidamente evacuada).

4. Lesión de vasos mayores o de otros órganos abdominales.

•• Perforaciónde vasos iliacos.

•• Desgarro de vasos mesentéricos.
•• Infección de la herida, alrededor de 1,6% de los casos.
•• Hernia en el sitio del procedimiento.

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Fuentes Bibliográficas

 Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgencia PARACENTESIS Mª Teresa Fortún

Pérez de Ciriza
 Ascitis. Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and
Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas
Jefferson University
 Paso a paso. Paracentesis. Eduardo Lamarca Pinto Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Ayose Pérez Miranda Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico
adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Insular de Gran Canaria. P
 Aguilar Rodríguez F. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. 7.a edición.
 Tema 2 Anatomía e histología peritoneal. Fisiología peritoneal Dña. Silvia Ros Ruiz Servicio de
Diálisis Peritoneal. Hospital Carlos Haya. Málaga
 GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO VI Lavado peritoneal para diagnóstico Freddy
Pineda, MD Departamento de Cirugía, Fundación Santa Fé de Bogotá