SEPSE Larissa Luz Ludmila Naves Ludmila Teixeira R1 – Clínica Médica 2019 INTRODUÇÃO
■ Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016; ■ Classificação de Recomendações, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) orientou a avaliação da qualidade das evidências de alto a muito baixo e foi usada para determinar a força das recomendações; ■ BPS: Best Practice Statements - estas declarações representam recomendações fortes não classificadas e são usadas sob critérios rigorosos. Um BPS seria apropriado, por exemplo, quando o benefício ou dano é inequívoco, mas a evidência é difícil de resumir ou avaliar usando a metodologia GRADE. DEFINIÇÃO
■ Sepse é definido como uma disfunção de
órgão ameaçadora a vida causado por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção ■ Choque séptico é um subconjunto da sepse com disfunção circulatória e celular/metabólica associada com um alto risco de mortalidade A – Ressuscitação Inicial ■ Sepse e choque séptico são emergências médicas e é recomendado que o tratamento e a ressuscitação inicie imediatamente; ■ É recomendado que, na ressuscitação da hipoperfusão induzida pela sepse, pelo menos 30ml/kg de cristaloide seja administrado nas primeiras três horas; ■ É recomendado que após a hidratação inicial os fluidos adicionais sejam guiados por frequente reavaliação do status hemodinâmico; A – Ressuscitação Inicial ■ Recomendado: A avaliação hemodinâmica adicional (como avaliar a função cardíaca) para determinar o tipo de choque se o exame clínico não levar a um diagnóstico claro; ■ Sugerimos que as variáveis dinâmicas sejam usado para prever a capacidade de resposta ao fluido, quando disponível ao invés de variáveis estáticas; A – Ressuscitação Inicial ■ As variáveis estáticas incluem a pressão arterial, PVC, POAP, débito cardíaco e saturação venosa de oxigênio. - PVC: interação entre volemia e débito cardíaco - POAP: Pressão do átrio esquerdo, pressão diastólica do VE, volume diastólico final do VE – complacência ventricular ■ As variáveis dinâmicas: variação de pressão de pulso e a variação do volume sistólico. - Fase expiratória da VM e elevação passiva dos membros inferiores A – Ressuscitação Inicial ■ Recomendado: Um alvo inicial de PAM de 65mmHg em pacientes com choque sépticos que requerem vasopressores.
■ Sugerido: Normalizar o lactato em pacientes
com níveis elevados de lactato como marcador de hipoperfusão tecidual - Aumento pode indicar hipóxia, mas não é um marcador direto da perfusão tecidual. B – RASTREIO PARA SEPSE E MELHORIA DO DESEMPENHO ■ Recomendado: que os hospitais e os sistemas hospitalares tenham um programa de melhoria de desempenho para a sepse, incluindo a triagem de sepse para pacientes agudamente doentes e de alto risco. - Protocolos - Alvos - Coleta de dados - Feedback - Reconhecimento precoce * C - DIAGNÓSTICO
■ Recomendado: Colher culturas antes de
iniciar tratamento antimicrobiano em pacientes com suspeita de sepse ou choque séptico, porém não atrasar o inicio do tratamento em razão do resultado - Esterilização em minutos a hora depois da primeira dose do ATB - Rotina apropriada sempre inclui pelo menos duas amostras de hemocultura. D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Recomendação: que a administração de antimicrobianos IV seja iniciada o mais cedo possível após o reconhecimento e dentro de 1 h para sepse e choque séptico - Cada hora de atraso – Aumento da mortalidade D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Recomendação: terapia empírica de amplo espectro com um ou mais antimicrobianos para pacientes com sepse ou choque séptico para cobrir todos os patógenos prováveis (incluindo cobertura bacteriana e potencialmente fúngica ou viral) - Via de administração - sítio da infecção, patologias concomitantes, falência crônica de órgãos, medicamentos em uso, presença de imunossupressão, infecção recente ou colonização com patógeno específico e se recebeu antibiótico nos últimos 3 meses D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Recomendado: que a terapia antimicrobiana empírica seja reduzida, uma vez que a identificação do patógeno e as sensibilidades sejam estabelecidas e / ou a melhora clínica adequada seja notada - 1/3 não tem microorganismo identificado D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Recomendado: contra a profilaxia antimicrobiana sistêmica sustentada em pacientes com estados inflamatórios graves de origem não infecciosa (por exemplo, pancreatite grave, lesão por queimadura) ■ Recomendamos que as estratégias de dosagem de antimicrobianos sejam otimizadas com base nos princípios farmacocinéticos / farmacodinâmicos aceitos e propriedades específicas do medicamento em pacientes com sepse ou choque séptico. - Insuficiência renal e hepática D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Sugerido: a terapia combinada empírica (usando pelo menos dois antibióticos de classes antimicrobianas diferentes) visando o(s) patógeno(s) bacteriano(s) mais provável(is) para o manejo inicial do choque séptico ■ Sugerimos que a terapia combinada não seja usada rotineiramente para o tratamento contínuo da maioria das outras infecções graves, incluindo bacteremia e sepse sem choque D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Recomendado: contra a terapia combinada para o tratamento de rotina da sepse neutropênica / bacteremia; ■ Se a terapia combinada for usada inicialmente para choque séptico, recomendado o descalonamento com a descontinuação da terapia combinada nos primeiros dias em resposta à melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Sugerido: duração do tratamento antimicrobiano de 7 a 10 dias seja adequada para as infecções mais graves associadas à sepse e choque séptico ■ Sugerido: cursos mais longos sejam apropriados em pacientes com resposta clínica lenta, focos de infecção indecifráveis, bacteremia com S. aureus, algumas infecções fúngicas e virais ou deficiências imunológicas, incluindo neutropenia D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Sugerido: cursos mais curtos são apropriados em alguns pacientes, particularmente aqueles com rápida resolução clínica após o controle efetivo da fonte de sepse intra-abdominal ou urinária e aqueles com pielonefrite anatomicamente não complicada. ■ Recomendado: avaliação diária para o descalonamento da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse e choque séptico D – TERAPIA ANTIMICROBIANA ■ Sugerido: medição dos níveis de procalcitonina pode ser usada para apoiar o encurtamento da duração da terapia antimicrobiana em pacientes com sepse. ■ Sugerido: níveis de procalcitonina podem ser usados para apoiar a descontinuação de antibióticos empíricos em pacientes que inicialmente pareciam ter sepse, mas subsequentemente apresentam evidência clínica limitada de infecção E – Controle de origem ■ Recomendado: diagnóstico anatômico específico de infecção que exija o controle da fonte emergente seja identificado ou excluído o mais rapidamente possível em pacientes com sepse ou choque séptico, e que qualquer intervenção necessária de controle de origem seja implementada logo após a realização do diagnóstico. - 6 a 12 horas ■ Recomendado: remoção imediata de dispositivos de acesso intravascular que são uma possível fonte de sepse ou choque séptico após o estabelecimento de outro acesso vascular Obrigada!