NEUMONIA AGUDA DE

LA COMUNIDAD

Dr. Lionel Talamonti

Guardia General – UTI
Sanatorio Rosendo García
 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

• 1 a 12 casos cada 1000 habitantes/año

• Argentina: 200.000 casos por año
• 5a causa de muerte en mayores de 60 años
• Mortalidad
- Ambulatorios: 0-0,4%
- Hospitalizados:
sala general:1,20-9%
terapia Intensiva: 27%
 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD
QUE HA CAMBIADO?

 Epidemiología
 Nuevos agentes
 Resistencia a antibióticos
Neumococo resistente:
 Penicilina
Intermedia: CIM < 2 mug/ml ( 19% Luna et al)
Alta: CIM > 2 mug/ml (9% Luna et al)
Otros agentes
Bacilos Gram (-)
 Desarrollo de nuevos antibióticos
Caso Clínico
Mujer de 61 años.
-5 días antes del ingreso:
Malestar general, fiebre y escalofríos.
Tos con expectoración mucopurulenta.
-Agravamiento de su malestar, deja de concurrir a su
trabajo.
-Se automedica con “antigripales”
-24 horas antes agrega disnea a medianos esfuerzos
- Es llevada por familiares a la guardia del hospital
Antecedentes:
Hiperglicemia no controlada
Alcohol 40 gr/día
Examen físico
Vigil, orientada, semisentada.
Tiraje intercostal y reclutamiento de músculos
accesorios. Saturación (oximetría de pulso): 81%
PA: 140/75, FR: 36, FC: 112, Tº: 38,2
Yugular: 3/6, con colapso inspiratorio
AP. CV: Ritmo regular, ruidos netos, S. Sistólico 2/6 en
mesocardio
Pulmón: Rales crepitantes en ambos pulmones a
predominio de 1/3 medio y superior izquierdo.
Resto del examen, no remarcable
Hematocrito: 32%
Hemoglobina: 11,2%
Leucocitos: 11000/mm3 (86% neutrófilos)
Glicemia: 254 mg/dl
Uremia: 39 mg/dl
Creatinina: 1,1 mg/dl
Na/K: 132/3,6 Meq/l
EAB (Fio2: 21%)
PH:7,41, PcO2:23, PO2:41, HCO3:14, sat O2:77%
PaO2/FiO2: 195
 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD
1) Infección aguda del parénquima pulmonar acompañada
de:
- infiltrados nuevos en la Rx de tórax ó
- hallazgos auscultatorios compatibles
en pacientes que no hubieran estado hospitalizados
en los 14 días anteriores.

2) Más alguno de los siguientes síntomas (2 ó más)

- fiebre ó hipotermia - escalofríos
- sudoración - tos con ó sin expectoracíon
- disnea - cambio de la expectoración
- dolor torácico

Puede haber también: fatiga, mialgias, dolor abdom.,

anorexia, cefalea
Guidelines from Infectious Diseases Society of America
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

Conducta
1) ¿La internaría, donde?
2) ¿Que exámenes solicitaría?
3) ¿Que tratamiento indicaría?
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

¿Se interna?
¿donde?
 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

A Prediction rule to Identify Low-Risk Patientes With

Community-Aquired Pneumonia
Michael Fine et al.
New England Journal of Medicine
1997; 336:243
 NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

¿Es mayor de 50 años?

¿Tiene antecedentes de?

Neoplasia
Insuf. Cardíaca CLASE
CLASE Enf. Cerebrovascular RIESGO
RIESGO
no si
Enf. Renal II-V
I (paso 2)
Enf. hepática

¿Tiene alguno de los siguientes ?

Alteración del sensorio
FC: > 125/min
FR.> 30/min
Presión sistólica: < 90 mmHg
Tº: <35º ó > 40 º
Paso 2 CARACTERISTICAS PUNTAJE
Factores demograficos
Edad
Hombre edad (años)
Mujer edad (años) -10
Residencia en geriátrico 10
Comorbilidad
Neoplasia 30
Enf. Hepática 20
Insuf. Cardíaca 10
Enf. Cerebrovascular 10 RIESGO PUNTAJE
Enf. Renal 10 CLASE II < 70
Hallazgos examen físico CLASE III 71-90
Alt. sensorio 20 CLASE IV 91-130
Frec. Respiratoria > 30/min 20 CLASE V > 130
Presión art. Sistólica < 90 20
Temperatura < 35º ó > 40º 15
Frec Cardíaca > 125/min 10
Laboratorio y Radiología
PH arterial < 7,35 30
Nitrogeno ureico > 30 mg/dl 20
Sodio < 130 Meq/lt 20
Glicemia > 250 mg/dl 10
Hematocrito >30 % 10
Pa O2 < 60 mmHg 10
Derrame pleural 10
 CARACTERISTICAS PUNTAJE
Factores demograficos
Edad
Hombre edad (años)
Mujer edad (años) -10
Residencia en geriátrico 10
Comorbilidad
Neoplasia 30
Enf. Hepática 20
Caso Insuf. Cardíaca 10
Puntaje:91
Enf. Cerebrovascular 10
clínico Enf. Renal 10
Hallazgos examen físico Clase riesgo:IV
Alt. sensorio 20
Frec. Respiratoria > 30/min 20
Presión art. Sistólica < 90 20
Temperatura < 35º ó > 40º 15
Frec Cardíaca > 125/min 10
Laboratorio y Radiología
PH arterial < 7,35 30
Nitrogeno ureico > 30 mg/dl 20
Sodio < 130 Meq/lt 20
Glicemia > 250 mg/dl 10
Hematocrito >30 % 10
Pa O2 < 60 mmHg 10
Derrame pleural 10
Resultados en el Pneumonia PORT Cohort
según su clase de riesgo

Resultados Clase I Clase II Clase III Clase IV Clase V

Ambulatorios
Mortalidad 0% 0.40% 0% 12.50% 0%
Hospitalización 5.10% 8.20% 16.70% 20% 0%
Internados
Nº de pacientes 185 233 254 446 225
Mortalidad 0.50% 0.90% 1.20% 9% 27.10%
Admisión UTI 4.30% 4.30% 5.90% 11.40% 17.30%
British Thoracic Society (BTS)
Confusion
Uremia >20 mg%
Respiratory Rate > 30/min
Blood Preasure < 90 mmHg
65 o + años

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 BTS CURB65
Score Tratamiento Mortalidad

0o1 Ambulatorio 0,7 a 2,1 %

2 Sala General 9,2 %
3a5 UTI 15 a 57%

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

NEUMONIA SEVERA DE LA
COMUNIDAD

“ES AQUELLA QUE REQUIERE

INTERNACIÓN EN TERAPIA
INTENSIVA”
3 o + Criterios menores o 1 Criterio mayor

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Caso: evolución inicial
-Ingresa en UTI.
Comienza con Ventilación no invasiva con
mejoría de su taquipnea.
EAB: FiO2: 40%
PH: 7,32, PcO2: 36, PO2: 87, HCO3: 20, sat.
O2: 94%, PaO2/FiO2: 217
- 8 horas más tarde:
Mayor taquipnea con reclutamiento de los
músculos respiratorios, depresión del
sensorio, hipotensión, y caída de la
saturación (78%).
Se decide iniciar ARM
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

¿Qué estudios solicitaría?

NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

• Abordaje diagnóstico
• Abordaje sindrómico
• Abordaje epidemiológico
 Ignorar el agente

-Resultados (+) cambian la conducta

s
e en un 6% de los casos
v
e -No aumenta la mortalidad
r
i
d -Optima selección de
a
d antibiótico
-Conocimiento de la
epidemiología
-Facilita el manejo ante la falta
de respuesta

Conocer el agente
NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
Agentes etiologicos
 NAC EN ARGENTINA
Luna C. et al Chest 118:5;2000

NAC severidad Nac Diagnóstico Etiológico

300 253
250 300 201
200 200
88 79
150 100
100 54 39 0
50
Definitivo Probable
0
GI G II G III Sin Con Diagnóstico
 NAC EN ARGENTINA
Luna C. et al Chest 118:5;2000
GERMEN TOTAL SEVERA
Neumococo 35 6
H.Influenza 17 1
Pseudomona 8 1
Estafilococo Aureus 6 2
Moraxella 5 1
Estafilococo Epidermidis 5 0
Klebsiella Pneumoniae 4 1
Proteus Vulgaris 2 0
Acinetobacter 2 0
Mycoplasma 19 2
Chlamydia Pneumoniae 12 3
Legionella Pneumophila 4 2
Chlamydia Psittaci 1 0
Coxiella Burnetti 1 0
Virus 24 1
Tuberculosis 7
Más de 1 patógeno 20 5
Aspirativas 34 9
Otras 15 0
 Pruebas Diagnosticas
1. Rx. De tórax
2. Examen de esputo (AT)
3. Hemocultivo
4. Exámen de líquido pleural (en caso de
derrame)
5. Serología (epidemiología)
6. Técnicas diagnósticas invasivas
Cepillado protegido
Lavado broncoalveolar
Punción transtorácica con aguja fina
 Pruebas Diagnosticas Microbiológicas

• La selección debe basarse en la sospecha

clínica y epidemiológica.
• Es importante si va a cambiar conducta.
• Son más útiles las que tienen alto rédito
diagnóstico.
 Pruebas Diagnosticas Microbiológicas

• Paciente ambulatorio. Opcionales

• Paciente internado. Cultivos indicados en los casos

descriptos en tabla 5.
Resto opcional.

• Paciente UTI. Siempre

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
 Test Comentario
Clínica muy sensible

poco específica
Esputo (directo y cultivo) pctes. S/ esputo
falsos (-) con ATB
no detecta atípicos
sensibilidad/especificidad variables
Limitaciones Hemocultivo/Líquido
pleural poco sensible
de los muy específico

recursos
Serología diag. retrospectivo
diagnósticos
Antígenos Urinarios diag. en el momento
permite el diag. a pesar de ATB
prev.
limitada disponibilidad
Neumococo sensitivity of 50%–80% - specificity of >90%

Legionella sensitivity of 70%–90% -specificity near 99%

Invasivos/cuantitativos disponibilidad
Caso: esputo (examen directo)
 NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
SUBGRUPOS
American Thoracic Society (Marzo 2001)
 Lugar de tratamiento (severidad)
Ambulatorio, internado, guardia, UTI
 Presencia de enfermedad cardiopulmonar
EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva
 Presencia de factores modificadores
Neumococo resistente a drogas
Bacilos Gram (-)
Pseudomona Aeruginosa
 Factores modificantes que incrementan el
riesgo de patógenos específicos
Neumococo resistente a la penicilina
 Edad < 5 o > 65 años
 Terapia con B-Lactámicos dentro de los
últimos 3 meses
 Enfermedades inmunosupresoras (incluye
corticoides)
 Múltiples comorbilidades
 Exposición a niños de guarderias
 Alcoholismo
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Factores modificantes que incrementan el
riesgo de patógenos específicos

Bacilos entéricos Gram (-)

 Residencia en geriátricos
 Enfermedad cardiopulmonar suyacente
 Múltiples comorbilidades
 Terapeútica reciente con antibióticos

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Factores modificantes que incrementan el
riesgo de patógenos específicos
Pseudomona aeruginosa
 Enfermedad pulmonar estructural
(Ej. bronquiectasias)
 Terapia con corticoides
(> 10 mg prednisona/día)
 Terapia con antibióticos de amplio espectro
> 7 días en el último mes
 Desnutrición
 HIV
 ARM o UTI
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Factores modificantes que incrementan el
riesgo de patógenos específicos
SAMR
 Gripe (influenza) días previos
 Neumonía aspirativa (gingivitis, alteración
de la conciencia, alcohol, convulsiones)
 Neumonía necrotizante

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
NEUMONIA AGUDA DE LA COMUNIDAD

¿Qué tratamiento indicaría?

 NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD
TRATAMIENTO

• Iniciar antibióticos precozmente (guardia)

• Escoger terapia empírica basada en:
- consideraciones epidemiológicas
- severidad
- coexistencia de enfermedad cardiopulmonar
y comorbilidades
-presencia de factores modificadores
Tratamiento empírico inicial
Ambulatorio sin comorbilidades y
sin FR neumococo R

• Macrólido
•Doxiciclina

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 Ambulatorio con comorbilidades o
con FR neumococo R [1]
o
Internados en Sala General [2]

• B-Lactámico AD vo [1] o EV [2] + Macrólido

• Fluoroquinolona Respiratoria

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 UTI sin FR Pseudomona

• B-Lactámico + macrólido/fluoroquinolona respiratoria

• Fluoroquinolona respiratoria + Aztreonam (Alergia a Pen)

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 UTI con FR Pseudomona

• B-Lactámico antipseudomona + ciprofloxacina/fluoroquinolona

respiratoria
• B-Lactámico antipseudomona + aminoglucosido + macrólido
/fluoroquinolona respiratoria
• Aztreonam (alergia a pen.) + aminoglucosido + macrólido
/fluoroquinolona respiratoria

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 UTI con sospecha de SAMR

• Vancomicina
• Linezolid

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Ajuste de ATB según rescate microbiano

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 Tratamiento del neumococo R

• CIM < 4 ug/ml no aumentan la mortalidad pero si las

complicaciones supurativas.
• Buena respuesta a tto. usuales.
• No usar el mismo ATB usado semanas previas en el tto.
empírico.
• CIM > 4 ug/ml son Altamente Resistentes y son los de real
importancia clínica.
• Tener en cuenta en la selección del ATB la CIM a
diferentes drogas.
• Generalmente son útiles gati/moxifloxacina.
• Vancomicina si hay meningitis concomitante.
Caso:
La paciente inició tratamiento con Ceftriaxona 1gr.
EV, c/ 12 hs. + Azitromicina 500mg. EV/día.
Presentó mejoría progresiva de su oxigenación y
luego de 72 hs. pudo ser desvinculada del
respirador.
Pasa a sala general luego de 6 días de permanecer
en UTI.
 Duración del tratamiento

1. Neumonía neumocócica y otras neumonías

bacterianas
7 a 10 días
2. Neumonías atípicas (Mycoplasma o Chlamydia)
14 días
 Cambio a via oral

1. Mejoría de la tos y la disnea

2. Afebril, en por lo menos 2 ocasiones (con
intervalo mínimo de 8 a 16 horas)
3. Descenso de los leucocitos
4. Tolerancia oral
 Alta

• Usar droga de la misma familia al pasar a vo.

•Alta temprana luego del paso a vo. Si no hay otros problemas.

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 Pacientes que no responden ó se deterioran
luego de la terapia inicial

Diagnóstico incorrecto Diagnóstico correcto

Húesped Patógeno Tratamiento

ICC Obstrucción Resistencia Elección

TEP C. Extraño Micobacterias Biodisponibili-
Neoplasia Sobreinfección Hongos -dad
Vasculitis F. por drogas Virus
otras Empiema

Guidelines from Infectious Diseases 2007

 Consideraciones en
falla terapéutica
• Es una neumonía? Pensar en colagenopatías,
vasculitis (escupe “sangre” no pus), etc.
• Otros patógenos? TBC, Micosis, PCP
• Resistencia a ATB?
• Complicación supurada no drenada?
• Alteraciones anatómicas, obstrucciones vía aerea
(CA, etc)
• Fiebre por drogas?

Harrison 16th Edition; Pag. 1536.

Muchas gracias