MOH.

ANDIKA MALIKI
IDENTITAS
1. Nama Klien : Tn. “A”
2. Umur : 26 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku Bangsa : Bugis, Indonesia
8. No. RM : 26 26 56
9. Tanggal Masuk RS : 07 Agustus 2016
10. Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016
Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “S”
2. Usia : 24 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan Dengan Klien : Istri Klien
Keluhan Utama
1. Keluhan Utama : Nyeri
 P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika
klien makan sesuatu yang asam dan pedis
 Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis
di daerah ulu hati tembus kebelakang dan hilang
timbul
 R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
 S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada
skala 7 (berat)
 T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2
hari sebelum klien masuk RS
2. Faktor Pencetus : mendadak
3. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri
dirasakan ± 2 hari sebelum masuk RS
4. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan
nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati
tembus kebelakang dan hilang timbul
5. Faktor Yang Memperberat : Nyeri akan
bertambah berat jika klien makan sesuatu yang
asam dan pedis.
6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
 Sendiri : Istirahat, tidur, mengatur posisi yang
nyaman
 Dibantu : Klien dibantu oleh keluarga untuk
mengatur posisinya dan klien juga dibantu oleh
Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital klien
serta memberikan obat dan mengganti cairan infus
klien sesuai dengan anjuran dokter.
Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS Tenriawaru Bone pada tanggal 07 Agustus
2016 dengan keluhan Nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan
klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang.
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang).
Klien mengatakan nyeri akan bertambah berat jika klien makan
sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Agustus 2016
didapatkan hasil Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah : 110/70
mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5oC Pernapasa : 22 x/menit.
Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu
menelan dengan baik. Klien mengatakan mengeluh gangguan
sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual dan muntah. Klien
mengatakan diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan
apakah penyakitnya dapat disembuhkan dan klien khawatir
terhadap penyakitnya.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di
rawat di Rumah Sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak
ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
Riwayat Psikososial
1. Pola Konsep Diri
 Citra Tubuh : Klien menganggap dirinya hanya sebagai orang biasa
 Identitas Diri : Klien anak ke 3 dari 4 bersaudara
 Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga
 Ideal Diri : Klien berharap cepat sembuh dan berkumpul kembali
dengan keluargannya
 Harga Diri : Klien dihargai oleh istri dan keluargannya
2. Pola Kognitif : Klien tidak mengalami gangguan ingatan
jangka panjang maupun jangka pendek
3. Pola Koping : Klien merasa cemas terhadap penyakitnya
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik
dengan keluarga, perawat, dokter dan mahasiswa
Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit
klien menjalankan shalat 5 waktu namun setelah dirawat di
rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat
memperhatikan klien, melihat istri klien menemani klien di
rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga
klien datang menjenguk apabila ada waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa
dijalankan klien selama sakit yaitu klien hanya mampu
berdoa.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
a. Tanda-tanda stress : Klien gelisah, klien cemas
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan
klien sesuai dengan usiannya
c. Ekspresi wajah : klien meringis, klien pucat,
klien lemah, wajah klien tegang
d. Tinggi Badan : 166 cm Berat Badan : 64 kg
B. Tanda-Tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36,5oC
 Pernapasan : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1) Hidung
 Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat
pernapasan cuping hdung, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak
ada tumor
3) Dada
 Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran
anterior posterior dengan transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan
tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
 Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab
 Palpasi : Arteri karotis teraba
2. Ukuran jantung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Auskultasi : Batas jantung atas berda pada ICS 3
Batas jantung bawah berda pada ICS 5
Batas kiri : Mid clavikularis sinistra
Batas kanan : garis parasternalis dextra
3. Suara jantung
 Auskultasi : S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan
ICS 5
 S2 : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
 Inspeksi : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
 Inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir
lembab
3. Gaster
 Palpasi : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
 Palpasi : Kram pada abdomen
 Auskultasi : Bising usus hiperaktif
5. Anus : tidak dikaji karena pasien menolak
F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
 Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata tipis, alis mata tebal.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Visus
 Inspeksi : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
 Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
2. Hidung
 Inspeksi : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret yang menghalangi
penciuman.
3. Telinga
 Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga bersih, tidak ada
serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji meletakkan arloji dibelakang telinga
klien
G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi : daya ingat baik, klien
dapat mengingat kejadian dimasa lalu dan
sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat dan
waktu dimana ia berada sekarang dan mengenal
bahasa dengan jelas saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
 Eyes : membuka mata spontan 4
 Motorik : menurut pada perintah 6
 Verbal : Orientasi baik 5
c. Bicara Jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau
parfum yang diberikan
b. Nervus II (Optikus) : Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata
d. Nervus IV (trokhlearis) : reaksi pupil baik terhadap cahaya
e. Nervus VI (abdusen) : mampu membuka dan menutup kelopak mata
f. Nervus V(trigeminus) : klien dapat menutup dan mengatupkan mulutnya.
g. Nervus VII (fasialis) : klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit
h. Nervus VIII (akustikus) : fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik jarum
jam tangan
i. Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan
j. Nervus X (vagus) : klien tidak mampu menelan dengan baik
k. Nervus XI (asccesiorius) : klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya
l. Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala arah.
3. Fungsi Motorik
- Massa otot : baik 5 5
- Tonus otot : baik
- Kekuatan otot : baik 5 5

 Keterangan :
- Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu
melawan gravitasi dan tekanan/beban. Tangan kanan
mampu diangkat dan melawan gravitasi dan
tekanan/beban.
- Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu
melawan gravitasi dan tekanan/beban. kaki kanan mampu
diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban.
4. Fungsi Sensorik
 Suhu : klien dapat mebedakan suhu panas dan
dingin
 Nyeri : klien dapat merasakan nyeri
 Getaran : terasa
5. Fungsi Cerebellum
Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh
dengan baik sesuai perintah
6. Refleks : tidak dikaji
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan
2. Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3. Pelvis : klien berjalan memegang dinding
atau benda yang ada disekitarnya
4. Lutut : tidak terdapat pembengkakan,
gerakan baik
5. Kaki : tidak terdapat pembengkakan, dapat
digerakkan dengan baik
6. Tangan : tidak terdapat pembengkakan, dapat
digerakkan dengan baik
I. Sistem Integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah
dicabut, rambut kusam, kulit rambut berketombe
2. Kulit : warna kulit sawomatang, temperatur
hangat, kulit klien kotor dan kering
3. Kuku : warna kuku merah muda, kuku
panjang, tidak mudah patah namun kurang bersih
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine lancar
3. Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak
terdapat pengeluaran urine berlebihan.
L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu
dan zat kimia dan tidak ada penyakit yang
berhubungan dengan perubahan cuaca.
Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Kien dapat Porsi makan tidak
menghabiskan 1 dihabiskan hanya
porsi 3 sendok

2. Menu makan Nasi goreng, nasi Bubur, telur

dalam 24 jam putih, ikan rebus, sayur, lauk,
goreng, sayur dan dan buah
buah
3. Frekuensi Klien makan 2 x
makan dalam 24 Klien makan 3 x sehari
jam sehari

4. Makanan Klien suka makan

yang disukai Klien menyukai biscuit dan roti
makanan berkuah
seperti sup
5. Cara makan Klien makan
Klien makan dibantu oleh
tanpa bantuan istrinya
B. Cairan

Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis Teh dan air putih Teh, air putih +
minuman yang Cairan
dikonsumsi dalam
24 jam
8 x sehari 6 x sehari tapi
2. Frekuensi sedikit
minum
8 gelas sehari 8 gelas sehari
3. Kebutuhan
cairan dalam 24
jam
c. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat Dikamar Dikamar
pembuangan mandi/toilet mandi/toilet

2. Frekuensi BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari

BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari

3. Konsistensi BAB padat BAB Cair

D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur 13.00 siang – 14.30 13.00 siang – 14.00
siang siang siang

22.00 malam – 21.00 malam –

2. Jam tidur 05.30 pagi 05.00 pagi
malam
Nonton tv Berdoa
3. Kebiasaan
sebelum tidur
 E. Personal Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b. Cara Tanpa bantuan -
c. Pakai sabun Ya Tidak

2. Keramas
a. Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b. Pakai shampo Ya Tidak
 Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu 1. Klien meringis
hati 2. Tangan kanan klien memegang abdomen yang
2. Klien mengatakan nyerinya berada pada sakit
skala 7 (berat) 3. Klien pucat
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti 4. Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3 sendok
pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan 5. Klien lemah
hilang timbul 6. Klien cemas
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan 7. Klien gelisah
5. Klien mengatakan tidak mampu menelan 8. Wajah klien tegang
dengan baik 9. Bising usus hiperaktif
6. Klien mengatakan mengeluh gangguan 10. Mukosa bibir lembab
sensasi rasa 11. Kulit klien kering
7. Klien mengatakan sering muntah 12. Observasi TTV
8. Klien mengatakan sering mual TD : 110/70 mmHg
9. Klien mengatakan diare dengan
konsistensi cair
10. Klien menanyakan apakah penyakitnya
dapat disembuhkan
11. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
12. Klien mengatakan tidak percaya diri
dengan penyakitnya
No
Data Etiologi Masalah
.
1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri
pada daerah ulu hati
2. Klien mengatakan nyerinya Peradangan Pada
berada pada skala 7 (berat) Epigastrium
3. Klien mengatakan nyeri
dirasakan seperti pedis di daerah
ulu hati tembus kebelakang dan Pelepasan
hilang timbul Mediator
DO :
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien Nyeri
memegang abdomen yang sakit Dipersepsikan
3. TD :110/70 mmHg

Nyeri Akut
No
Data Etiologi Masalah
.
2 DS : Proses Ketidakseimbang
1. Klien mengatakan kurang an Nutrisi kurang
nafsu makan dari kebutuhan
2. Klien mengatakan tidak Ketidak tubuh
mampu menelan dengan baik adekuatan kerja
3. Klien mengatakan insulin dalam
mengeluh gangguan sensasi rasa tubuh
DO :
1. Klien pucat
2. Porsi makan tidak Metabolisme zat
dihabiskan hanya 3 sendok makanan tidak
3. Klien lemah sempurna

Ketidakseimbang
an Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada
mukosa lambung
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
No.Dx Noc Nic Rasional
1 Setelah dilakukan 1. Observasi TTV tiap 24 jam. 1. Sebagai indikator
tindakan selama 2 x 24 untuk melanjutkan
jam diharapkan nyeri intervensi berikutnya.
dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji tingkat nyeri beratnya ( 0 – 2. Perubahan
- Mampu mengontrol 10 ). karakteristik nyeri
nyeri dapat menunjukkan
- Rasa nyeri penyebaran penyakit
berkurang terjadinya komplikasi.
- Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, 3. Anjurkan klien untuk 3. Dapat
frekuensi dan tanda menghindari makanan yang dapat menghilangkan nyeri
nyeri) meningkatkan kerja asam akut / hebat dan
- Menyatakan rasa lambung. menurunkan aktivitas
nyaman setelah nyeri peristaltic.
berkurang.
4. Diskusikan dan ajarkan teknik 4. Mengurangi rasa
relaksasi. nyeri atau dapat
terkontrol
No.D Noc Nic Rasional
x
2 Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga 1. Agar nutrisi
tindakan selama 2 x untuk memberikan klien terpenuhi.
24 jam diharapkan makanan sedikit tapi
kebutuhan nutrisi sering.
klien terpenuhi 2. Suhu ekstrim
dengan kriteria hasil 2. Hindari makanan dapat
: yang terlalu pedas. mencetuskan rasa
- Nafsu makan nyeri pada ulu
bertambah. hati.
- Porsi makan
di habiskan. 3. Berikan makanan 3. Memenuhi
- Menunjukkan salingan. kebutuhan dan
peningkatan fungsi meningkatkan
pengecapan dan pemasukan.
menelan.
4. Berikan HE pada 4. Membantu
keluarga tentang dalam
pentingnya nutrisi. pemenuhan
kebutuhan klien.
No.Dx Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
1 Rabu, 1. Mengobservasi TTV klien Jam 13.00
10-08-2016 dengan hasil : S : Klien mengatakan
09.00 TD : 110/80 mmHg nyerinya berkurang
N : 78 x/menit dengan skala 6 (sedang)
P : 20 x/menit O : Observasi TTV
S : 36,7oC - TD : 110/100
09.30 2. Mengkaji tingkat nyeri klien mmHg
dengan hasil : klien mengatakan - N : 80 x/menit
nyeri dirasakan pada skala 6 - P : 22 x/menit
(sedang) - S : 36,7oC
10.00 3. Menganjurkan klien untuk A : Masalah belum teratasi
menghindari makanan yang P : Lanjutkan Intervensi
dapat meningkatkan kerja asam 1. Observasi TTV tiap
lambung dengan hasil klien 24 jam.
mengatakan nyerinya sedikit 2. Kaji tingkat nyeri
berkurang beratnya ( 0 – 10 ).
10.30 4. Mengajarkan teknik relaksasi 4. Anjurkan klien
dengan hasil klien merasa rileks. untuk menghindari
makanan yang dapat
meningkatkan kerja asam
lambung.
No.Dx Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
2 Rabu, 1. Menganjurkan keluarga klien Jam 13.30
10-08-2016 untuk memberi makan sedikit tapi S : klien mengatakan nafsu
09.15 sering dengan hasil nafsu makan makannya sedikit
klien dapat bertambah bertambah
09.45 2. Menghindari memberikan O : Porsi makan tidak
makanan yang sangat panas dihabiskan
dengan hasil : tidak adanya rasa A : Masalah belum teratasi
nyeri pada ulu hati saat makan P : Lanjutkan Intervensi
makanan yang hangat. 1. Anjurkan keluarga
10.15 3. Memberikan makanan untuk memberikan
selingan dengan hasil: dapat makanan sedikit tapi
memenuhi kebutuhan nutrisi sering.
klien. 2. Hindari makanan
10.45 4. Memberikan HE pada yang terlalu pedas.
keluarga tentang pentingnya 3. Berikan makanan
nutrisi dengan hasil : membantu salingan.
pemenuhan kebutuhan nutrisi 4. Berikan HE pada
klien. keluarga tentang
pentingnya nutrisi.