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Historia clínica (ficha de identificación) Historia médico-quirúrgica:

Nombre:R.M.N Edad:49 Sexo: Masculino El día 24/octubre/2010 se le realiza una amputación


Estado civil: Casado Domicilio: Calle Margaritas no.45 Colonia El Pinal trastibial, por complicación del flujo sanguíneo por
Lugar de origen: Teziutlan Altura: 1.80 peso: 75 kilos una herida de bala en la zona de la pierna, dejando
Teléfono: 231-122-45-25 un muñón de tercio proximal de la tibial con una
longitud de 12cm.

Evaluación
Estado general de salud: Don R. refiere sentirse bien salud, a pesar de limitación y de sentir una sensación de
calambre, pesadez y presión en la zona del muñón, deambula con dificultad ya que siente que claudica mucho,
puede andar sobre superficies inestables con supervisión de sus allegados, caminar en superficies planas, calles Objetivos del paciente
en subida y bajada, pero le cuesta un poco de trabajo, no tiene impedimentos en la realización de su trabajo más
• Caminar de forma correcta
que en su traslado; su impedimento en su día es el cansancio de su espalda baja y la pesadez que llega a sentir
en su pierna izquierda y también una ligera alergia que le provoca el liner, lo que hace es que su piel reaccione al • Ganar musculo
no tener un buena ventilación. • Ganar fuerza
• ACTIVIDADES Y PARTICIPACION • Reducir dolor de espalda baja

Objetivos de terapeuta
• Corto plazo:
• Reducción del dolor en la zona de la espalda baja
• Inhibir síndrome del miembro fantasma
• Mantener la amplitud normal de movimiento en
rodilla y cadera en la extremidad izquierda
• Reducción contracturas de muslo y psoas del lado
izquierdo
• Reeducación de equilibrio estático
• Propiocepción a nivel de la cadera y rodilla en
ambas extremidades
• Fortalecimiento de la musculatura débil del
muñón y evitar la pérdida de musculo
• Entrenamiento específico de la marcha
• Reducción de patrones antiálgicos de la marcha
• Mediano plazo
• FACTORES AMBIENTALES
• Mantener rangos articulares normales
• Aumentar la masa muscular en el muñón
• Higiene postural con fortalecimiento y
prevención de caigas
• Fortalecimiento de la musculatura de la espalda,
tren superior y tren inferior
• Ejercicios avanzados de marcha y reeducación de
equilibrio dinámico
• Largo plazo
• Hipertrofia de masa muscular (potenciación) en
ambas piernas
• Restablecimiento de la marcha fisiológica y
ejercicios funcionales
• Patrones de movimiento funcionales y completos
• Prevención de caídas

Resultados del examen


fisioterapéutico

Valoración de muñón
Reflejos tendinosos profundos;
• Tipo de cicatriz: Transversa media y lateral
Reflejo rotuliano L2,L3,L4
• Nivel de amputación: 12 cm desde la meseta tibial
1+ (perezosos o disminuidos) en lado izquierdo
(tercio proximal)
• Diámetros: 52cm desde trocánter, 30cm 2+ (normal) en el lado derecho
DOLOR:
circunferencia del muñón El dolor se refleja cuando el paciente se
• Forma: puntiagudo Reflejo Aquileo S1
mantiene en una posición de sedestación 2+ (normal) en el lado derecho
• Temperatura: normal
prolongada y en marcha por más de 2 Prueba de Thomas (detección de contractura o
• Sensibilidad: conservada
• Tejido adiposo: poco palpable horaa, lo refiere como una presión en la retracción del musculo psoas
• Estado de la piel: Irritacion en la zona del muñón con espalda baja con predominio del lado Positiva ambos lados, predominantemente lado
petequias generalizadas dispersas izquierdo y dolor en la zona del hueco izquierdo
• Movimientos: conservados poplíteo por el encaje de la protesis, Signo de Trendelemburg-Duchenne (sin protesis)
• Tono: en escala de ashwort de 1 1 – Ligero aumento escala de EVA con nivel 3 Positivo lado derecho (debilidad del glúteo medio)
en la respuesta del musculo al movimiento (flexión-
extensión), visible a la palpación o relajación, o
mínima resistencia al final del ADM
• Examen protésico o ambulatorio:
• En escala de equilibro de Berg tuvo una puntuación
de 24 puntos de un total de 56, lo que refleja la falta
de equilibrio estático Integridad nerviosa y nervios periféricos
• En escala de equilibrio de Tinetti teniendo un total Región L1, L2, L3, L4,L5, S2
de 6 puntos sobre 16 del total; en escala de marcha Sensibilidad conservada en sus respectivos territorios a la sensibilidad superficial y tacto profundo;
de Tinnetti se obtuvo un total de 5 puntos sobre 12 sensibilidad térmica normal sin alteración en la percepción de sensación
del total. Lo que refleja que el paciente tiene un Campos cutáneos de los nervios periféricos
riesgo elevado de sufrir caídas. • Zona del nervio obturador con respuesta normal en sensación de tacto superficial, leve aumento de la
• Nota final: Palpación de zonas musculares presentan sensación de temperatura y presión profunda, sensación de vibración levemente disminuida.
puntos dolorosos abultados, producto de • Zona del nervio femoral lateral sin respuesta de exaltación de estímulos dolorosos superficiales,
contracturas musculares en la zona del vasto medial sensación de tacto superficial normal sin aumento de la sensación de temperatura y presión profunda,
del cuádriceps, vasto lateral a nivel tercio proximal y sensación de vibración levemente disminuida
bíceps crural, hay también una pérdida leve de masa • Zona del nervio ciático con dolor a la palpación profunda, sensación de tacto superficial normal
muscular en la zona del muslo anterior y posterior. • Propiocepción con los ojos cerrados, buena en la detección de movimiento articular y sensación de las
articulaciones por la estimulación de los mecanorreceptores
Valoración goniométrica Valoración muscular
Movimiento Rango Extremidad Extremidad Movimiento Músculos Extremidad Extremidad
normal derecha izquierda derecha izquierda
Flexion de 120-140 135 125 Flexion de cadera Psoas mayor 5 3
cadera iliaco
Extension de Gluteo mayor 5 3
Extension de 10-30 18 19 cadera Semitendinoso
cadera Semimenbranoso
Abd de cadera 50 45 35 Biceps crural
Add de cadera 30 30 25 Flexion, abd sartorio 5 3
Abd de cadera Gluteo medio 5 3
Rotacion 50 45 39 Gluteo mediano
interna Add de cadera Aproximador 4 3
Rotacion 45 40 30 mayor
externa Aproximador
Flexion de 150 120 115 menor
rodilla Aproxmador
mediano
Extension de 0-10 0 0 Pectineo
rodilla Recto intern del
Flexion plantar 50 45 NT muslo
Extension 30 35 NT Rotacion interna Gluteo menor 4 4
Tensor de la
plantar
fascia lata
Eversion 15-30 20 NT
Rotacion externa Obturadores 4 4
Inversion 35-60 40 NT interno y externo
Art. MF flexion 45 30 NT Cuadrado crural
pulgar Piramidal de la
pelvis
Art. MF 70 60 NT Gemino superior
Extension e inferior
pulgar Gluteo mayor
Art. If flexion 90 70 NT Flexion de rodilla Biceps crural 5 3
pulgar Semitendinoso
Semimbranoso
Art. If extension -90 a 0 0 NT Extension de Cuádriceps 4 3
pulgar rodilla
Art. Mf de los 40 30 NT extension plantar Gemelo 4 NT
dedos flexion soleo
dorsiflexion Tibial anterior 4 NT
Art. Mf de los 80 60 NT Eversion Peroneo lateral 4 NT
dedos largo y corto
extension Inversion Tibial posterior 4 NT
Art. Ifp de los 35 30 NT Art. MF flexion Flexor corto del 4 NT
dedos flexion pulgar dedo grueso
Art. MF Extension Extensor del 4 NT
Art. Ifp de los -35 a 0 0 NT pulgar dedo grueso
dedos Art. If flexion Flexor largo del 4 NT
extension pulgar dedo grueso

Marcha: Valoración postural


• Marcha del paciente con el uso de prótesis En bipedestación con protesis (vista anterior)
transtibial • Lateralización leve hacia la izquierda de la cabeza con leve
• Paciente con marcha de tipo claudicante antiálgica rotación de cuello
• Dismetría de hombros ;hombro izquierdo descendido
ligeramente, contractura del trapecio superior derecho y leve
elevación de hombro
• Dismetría de la alineación de los pezones; descenso del pezón
izquierdo con leve elevación del pezón derecho
• Codos en ligera flexión
• Dismetría de las EIAS; EIAS izquierda descendida con leve
elevación de la EIAS derecha
• Cadera izquierda ligera rotación externa
• Dismetría de trocánter; con elevacion del trocánter izquierdo
y trocánter derecho más prominente
• Rodillas; patela de lado derecho con leve desplazamiento
medial
• Tibia derecha levemente en varo
• Pie plano derecho.
En bipedestación con prótesis (vista posterior)
• Laterización leve de la cabeza hacia la izquierda con leve
rotación del cuello
• Dismetría de hombros; hombro izquierdo descendido
ligeramente, contractura del trapecio superior derecho y leve
elevación de hombro
• Escapulas levemente en abducción con leve rotación externa
• Pliegues gluteales; izquierdo en descenso
• Huecos poplíteos; derecho con ligera rotación externa,
izquierdo no visible por protesis Tobillo derecho en pronación
con tendón de Aquiles en varo
En bipedestación con prótesis(vista lateral izquierda)
• Leve antepulsión cervical
• Hombro izquierdo con antepulsión leve
• Hipercifosis torácica
• Codo izquierdo en flexión leve
• Trocánter izquierdo con rotación externa ligera acentuada en
la palpación
• Su escala funcional de marcha es 8, lo que significa que tiene una ligera dificultad • Tobillo con extensión plantar con apoyo en los dedos de pie
• En el analisis de marcha la cabeza se protruye por delante del cuerpo visualizandolo En bipedestación con prótesis (vista lateral derecha)
de costado, analizando de atrás y de adelante, la inclinacion se hace mas notoria en el • Leve ante pulsión cervical
lado izquierdo al apoyo que solo puede alcanzar el paciente apoyado sobre la protesis • Hombro derecho elevado ligeramente
• El hombro izquierdo desciende al apoyar los dedos de la extremidad afectada • Hipercifosis torácica
• En la articulacion coxofemoral presenta una perdida de la flexion, hace un leve • Ligera rotación izquierda del tronco
movimiento de flexion con elevacion de la cresta iliaca • Trocánter derecho elevado
• Pie derecho con todas la fases de apoyo normales
• Rodilla derecha normal
• Pies con extension al apoyar en el suelo sin apoyo de talón
• Pie izquierdo con asentamiento en fase de apoyo completo sin despegue de dedos y
• Apoyo total del pie derecho
oscilacion pero con ligero choque de talón
DIAGNÓSTICO Plan de cuidados
La intervención será dividida en 3 fases, en las cuales se llevará un proceso
• DIAGNOSTICO MEDICO de adaptación y recuperación del cuerpo.
• Amputación transtibial por complicación vascular de herida de bala Se trabajarán 3 a 4 días, dependiendo de las actividades del paciente ya sea
• DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO con su trabajo o su economía
• Deficiencia moderada de la función motriz por déficit y desbalance del sistema La intensidad al principio será de leve a moderada durante las 2 primeras
musculo esquelético a causa de una amputación transtibial, causando una semanas haciendo hasta 4 actividades por sesión (a tolerancia del
moderada compensación de la musculatura de la espalda ocasionando un deterioro paciente), subiremos de moderada en la semana 3, haciendo 4 actividades
sin ninguna molestia y en las semanas 4 y 5 la intensidad será elevada
en las funciones de movilidad como sentarse, mantenerse de pie y deambular
haciendo hasta 5 actividades.
libremente, perdiendo así, de forma moderada, su equilibrio muscular, articular y
Tiempo previsto de terapia: Máximo 5 semanas.
osteotendinoso.

Intervención FASE 2
FASE 1 • Los ejercicios de estiramiento nos ayudarán a mantener los límites de rangos articulares.
• El TENS nos servirá ya que su acción depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula • Los estiramientos nos van a permitir que se puedan alcanzar los rangos de movimiento normales, y con ello
fibras A beta de diámetro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula poder quitar algunas de las contracturas más profundas y cronicas que pueda presentar en la pierna izquerda,
fibras A beta de un diámetro pequeño produce analsesia extra segmentaria, que nos ayudaría nos ayudaran en la reduccion de dolor y en la extensibilidad de los musculos acortados para desarrollar
para inhibir la sensación de calanbre en la zona del muñón o una sensación de nudo en la zona flexibilidad
amputada. Utilizaremos el TENS de tipo convencional (alta frecuencia) este tipo de frecuencia • Estiramientos para isquiotibiales con la pierna extendida y con la rodilla flexionada en posición
puede disminuir la sensacion de calambre o dolor al interferir con su trasmisión de nivel supina (3x15 seg/ cada uno, de las dos extremidades)
medular • Estiramiento del piriforme, en posición supina (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Ajustes de los parámetros: Convencional (alta frecuencia) • Estiramiento del piriforme en decúbito prono (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Frecuencia de pulso: 100-150 pps • Estiramiento del cuádriceps en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Duración del pulso: 50-80 ms • Estiramiento del psoas, en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Amplitud: Para producir hormigueo • Estiramiento del gastrocnemio en posición prona (3x15 seg, con 10 segundos de desanso)
• Tiempo de tratamiento: 20 min • Estiramiento del soleo en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Mecanismos de acción: Activación en la medula • Estiramientos de los flexores de los dedos en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
Colocación en los lados laterales del muñón • Isométricos dificultad moderada
• La termoterapia se utilizará para controlar el dolor que pueda quedar a partir de contracturas o • Sillita en la pared a 90 grados (45 a 90 seg x 4 series)
rigidez articular, tambien para aumentar la extensibilidad de las partes blandas con el aumento • Sentadilla (5 segs de contracción, 4x12 reps un minuto de descanso)
de la extensibilidad de colageno, la circulacion y la cicatrizacion mediante su efecto • Desplantes (3x16 reps)
vasodilatador por aumento del flujo de sangre hara que lleguen mas nutrientes y los productos • Desplantes laterales (2 segs de contracción, 3x16 series)
de desecho puedan ser remplazados • Realizarlos de 2 a 3 dias por semana con al menos un dia de descanso
• Aplicación de compresas humedo calientes con toallas en las zona de las vertebras • Ejercicios de cinesiterapia activa nos ayudarán a potenciar y ganar masa muscular en el muñón. emplearemos
lumbares sobre los musculos erectores de la columna y cuadrado lumbar esta terapéutica en el fortalecimiento de la musculatura de la espalda y mejorar la postura. El peso que
• Tiempo de aplicación 15 minutos revisando cada 5 minutos por cualquier molestia utilizaremos serán de 3 kilos para progresivamente, con el paso de los días aumentar un kilo y así ganar fuerza.
que tenga el paciente. • Fortalecimiento de cadera (gluteos, psoasiliaco, abductores)
• Movilizaciones activo-asistidas con la protesis las movilizaciones con lo mismo objetivos de la • Abducciones de cadera de pie unilateralmente (2x15)
movilidad pasiva con los beneficios de la contracción muscular ya que permitirá al paciente • Abduccion de cadera con banda elastica (2x20)
tener una retroalimentación sensorial procedente de los musculos, desarrollara la coordinación • Abduccion de cadera de pie en polea baja unilateralmente (2x20)
y las destrezas motoras • Abduccion de cadera en decubito lateral (2x20)
LAS MOVILIZACIONES SE HARÁN EN LAS ARTICULACIONES DE LA CADERA Y RODILLA • Maquina de abductores (3x10)
IZQUIERDA • Extensiones de cadera de pie con banda elastica (4x10)
• Cadera; flexion, extension, rotacion interna y externa, abduccion y aduccion (a • Extension de cadera en cuatro puntos (3x10)
tolerancia del paciente sin provocar dolor y no forzar mas alla del rango de • Extension de cadera de pie en polea baja (3x10)
movimiento permitido) • Fortalecimiento de aductores
• Rodilla; flexion y extension (a tolerancia del paciente sin provocar dolor y no forzar • Aductores de pie en polea baja (3x10)
mas alla del rango de movimiento permitido) • Aductores en maquina (3x10)
• En las movilizaciones se le pide al paciente que observe su pierna que se esta • Aductores con pelota entre las rodillas (3x10)
movilizando, asi ayudara a su propiocepcion • Fortalecimiento de espalda (cuadrado lumbar, erectores de la columna)
• Hiperextensiones boca abajo (3x15 reps)
• El masaje no ayudará a mejorar las contracturas y su posible relación con el dolor en la zona del • Bird-dog en cuatro puntos (3x10 reps con isometría de 5 segs)
cuádriceps e isquiotibiales, las técnicas que utilizaremos serán • Dead bug en decubito supino (3x10 reps)
• Amasamiento digital del recto anterior • Pull down en polea alta (4x10 reps)
• Amasamiento nudillar simultaneo de los vastos laterales • Remos con mancuernas y barra (4x10 reps)
• Amasamiento digital del vasto medial • Peso muerto (3x10 reps)
• Amasamiento digitopalmar del bíceps crural • Ejercicios de klapp (3x5 reps)
• Amasamiento digitopalmar del semitendinoso y semimembranoso • Marcha (ejercicios avanzados y ejercicios funcionales) nos ayudarán a poder controlar el equilibrio y evitar el
• Estas técnicas de pueden llevar a cabo por diez minutos riesgo de caidas
• Hacer rebotar una pelota (posicion estacionaria y caminando) caminar 3 metros
• Posterior al masaje podemos estirar ya que tendremos mejor extenbilidad de los tejidos • Mantener un baston en equilibrio sobre la mano 1 minuto
provocados por el masaje. Los estiramientos nos van a permitir que se puedan alcanzar los • Equilibrio sobre la pierna afectada 3x20 seg con descansos de 15 seg
rangos de movimiento normales, y con ello poder quitar algunas de las contracturas más • Caminar sobre superficies irregulares 20 metros
profundas y cronicas que pueda presentar en la pierna izquerda, nos ayudaran en la reduccion • Subir y bajar una pendiente 10 repeticiones
de dolor y en la extensibilidad de los musculos acortados para desarrollar flexibilidad • Ligeros saltos en abduccion y aduccion
• Estiramientos para isquiotibiales con la pierna extendida y con la rodilla flexionada • Intentos de trotar 10 metrosx2 con 15 seg de descanso
en posición supina (3x15 seg/ cada uno, de las dos extremidades) • Levantarse de una silla con balon medicinal 3x15 con 15 seg de descanso
• Estiramiento del piriforme, en posición supina (3x15 seg, con 10 seg de descanso) • Subir y bajar escaleras 10 veces
• Estiramiento del piriforme en decúbito prono (3x15 seg, con 10 seg de descanso) • Sentarse en el suelo y levantarse (hacia adelante y hacia atrás) 5 veces
• Estiramiento del cuádriceps en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso) • Cargar un peso. Estos ejercicios de deben realizar de una manera lenta y coordinada
• Estiramiento del psoas, en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso) • Ejercicio en Bosu con ambos pies colocados sobre él 3x20 seg con descansos de 15 seg
• Estiramiento del gastrocnemio en posición prona (3x15 seg, con 10 segundos de Estos ejercicios se deben hacer de forma lenta y controlada y debemos vigilar la postura del paciente, la fase uno
desanso) se realizara en la semana 3 y 4
• Estiramiento del soleo en posición prona (3x15 seg, con 10 seg de descanso)
• Estiramientos de los flexores de los dedos en posición prona (3x15 seg, con 10 seg
de descanso)
• Los ejercicios isométricos nos servirán para poder ganar fuerza en los musculos sin causar FASE 3
demasiado desplazamiento articular, manteniendo el tono muscular y evitar la atrofia por • Los ejercicios de hipertrofia nos servirán para aumentar la masa muscular en la extremidad izquierda y asi
desuso. tener un reclutamiento de fibras musculares mas fuertes, estos ejercicios serán de cadena abierta y cadena
• Ejercicio estatico de tensión: presión del talon sobre una pelota de bobath para cerrada.
activar la musculatura de los glúteos y cuádriceps
• Isométrico aplastando un cojin o una pelota bajo la rodilla dirigiendo al mismo Cineciterapia activa
tiempo la punta de los dedos hacia la cabeza del paciente (5 seg, 4x10 reps, un • Ejercicios de cadena cerrada y cadena abierta para incorporar las estructuras lesionadas; son necesarios para
minuto de descanso entre series) entrenar los musculos debilitados en su relacion con la extremidad sana
• Elevación de pierna a 45 grados (5 seg de isometría, 4x10 reps, un minuto de • Los ejercicios de cadena muscular abierta, se dice asi porque el segmento mas distal no se encuentra fijo, se
descanso entre series) pueden trabajar con maquinas especializadas de gimnasios
• Extensión de rodilla sentado en una mesa (5 seg, 4x10 reps, un minutos de • Los ejercicios de cadena muscular cerrada, el segmento mas distal se encuentra fijo en una superficie estable.
descanso entre series) • Fortalecimiento de cuadriceps e isquiotibiales
• Estos ejercicios se deben realizar desde la primera hasta la segunda • Sentadilla a ¼ (3x10) -Sentadilla ½ (3x10)
semana 3 veces por semana con al menos un dia de reposo, se • Leg press (3x10) -Peso muerto (3x10)
deberán emplear en las semanas 1 y 2 • Desplantes (3x10) -Buenos dias (3x10)
• Entrenamiento específico de marcha nos servirá para empezar a tener un patrón de marcha
más uniforme y así evitar posturas antiálgicas y así aumentar de forma progresiva el equilibrio • Fortalecimiento de gluteo
estático y dinámico • Elevacion de pelvis (3x10) -Retroversion de la pelvis (3x10)
MARCHA (ENTRENAMIENTO ESPECIFICO PARA LA MARCHA) • Desplantes con pasos largos (3x10) -Tijeras en banco plano (3x10)
• Paso adelante con la pierna sana (apoyo en paralelas 20 pasos) • Fortalecimiento de gemelos
• Paso atrás con la pierna sana (apoyo en paralelas 20 pasos) Elevaciones de talones con los dos pies y unilateralmente (3x10)
• Paso adelante y atrás con la pierna sana (apoyo en paralelas 20 pasos) Elevacion de talones sentada con barra en los muslos (3x10)
• Paso adelante y atrás con la pierna sana (apoyo en una mano 20 pasos)
• Paso adelante y atrás con la pierna sana (sin apoyo 20 pasos) • Ejercicios de restablecimiento de marcha
• Paso adelante con la pierna afectada (apoyo en paralelas 20 pasos) • Elevación talón punta (4x20)
• Paso hacia atrás con la pierna afectada (apoyo en paralelas 20 pasos) • Caminar sobre línea recta un pie justo por delante del otro (3x10 metros)
• Paso adelante y atrás con la pierna afectada (apoyo en paralelas, apoyo en una • Caminar en zigzag cruzando los pies por uno por el lado del otro (3x10 metros) hacía adelante y
mano y sin apoyo 20 pasos) hacia atrás
• Marcha entre las paralelas (apoyo con una mano y sin apoyo 20 pasos) • Marcha lateral (4x10 metros)
• Finta en corto paso, mediano paso y largo paso (3 series de 3 pasos)
• Los ejercicios de equilibrio nos ayudaran en la seguridad del paciente al caminar, mantenerse de pie y poder
Estos ejercicios se deben hacer de forma lenta y controlada y debemos vigilar la postura del evitar el riesgo o lesiones por caídas
paciente, la fase uno se realizara en la semana 1 y 2 • Posición en bipedestación sobre bosu con las manos extendidas por arriba de la cabeza (3x20
seg) 15 seg de descanso
• Posición en semisentadilla sobre bosu con los brazos extendidos por delante del cuerpo (3x20
seg) 15 seg de descando
• Desplazamiento en línea recta con semidesplante de pierna recogiendo objetos del suelo (3x20
pasos) 15 seg de descanso
• Desplazamiento en zigzag con obstáculos, rodeándolos lateralmente (3x20 pasos) 15seg de
descando
• Los ejercicios se pueden realizar siempre utilizando un espejo en frente del
Fin de la intervención Objetivos logrados paciente
• Estos ejercicios se deben hacer de forma lenta y controlada y debemos vigilar la postura del paciente, la fase
uno se realizara en la semana 5