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LES AMYLOSES

Pr. A. EL KHATTABI
Service de Médecine Interne B
H.M.I.M.V
OBJECTIFS
 Définir l’amylose;
 Donner des notions nosologiques et l’évolution
des idées;
 Connaître la physiopathologie des différents
types d’amylose;
 Décrire les manifestations cliniques selon l’organe
atteint;
 Utiliser les moyens diagnostiques;
 Savoir classer les amyloses selon les données:
cliniques, biochimiques, histologiques…;
 Donner les facteurs pronostiques;
 Décrire les moyens thérapeutiques.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
I - INTRODUCTION
 Affections cliniques hétérogènes dont la
caractéristique commune est le dépôt
extracellulaire de substance protéique
amorphe, anhiste, caractérisée par:
– Ses propriétés tinctoriales;
– Sa structure fibrillaire en ME;
– Sa structure beta plissée antiparallèle.
 1855 Virchow donne le nom d’amylose à la
maladie;
 1970: la substance amyloïde (SAM)
est de nature essentiellement protéique.
Attention
 Affection grave et mortelle

 Intéretdu traitement
préventif et de la
surveillance au long cours.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
II - PHYSIOPATHOLOGIE
 Les protéines trouvées dans la SAM sont
des fragments protéolytiques de
protéines sériques normalement solubles;
 Pour des raisons inconnues, ils se
polymérisent pour former des fibrilles
insolubles;
 La structure en feuillets bêta
 propriétés tinctoriales particulières.
II - PHYSIOPATHOLOGIE
II - PHYSIOPATHOLOGIE
 Substance amyloïde =
composant protéique commun
+ protéine spécifique du type d’amylose;
 Composants communs:
– Composant P
– Protéoglycanes
– Apolipoprotéine E
– AEF (facteur stimulant la formation de l’amylose)
 Protéines amyloïdes spécifiques:
– Chaîne légère d'immunoglobuline (amylose AL).
– Serumamyloïd A (amylose AA).
– Apolipoprotéine AI.
– Transthyrétine (pré albumine)
– Autres: ß2-microglobuline, Protéine ß amyloïde.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
III - CLINIQUE
A - Atteinte rénale: la plus fréquente:
– Atteinte glomérulaire +++:
 Syndrome néphrotique évoluant progressivement
vers une insuffisance rénale.
 Oedèmes

 Reins de taille normale et en général sans


hypertension.
 Protéinurie de débit croissant avec albuminurie
prédominante qui persiste jusqu’au stade
d’insuffisance rénale terminale.
 L’hématurie microscopique est exceptionnelle.

 Intérêt de la BU chez les patients à risque.


III - CLINIQUE
A - Atteinte rénale: la plus fréquente:
– Atteinte glomérulaire +++
– Atteinte tubulo interstitielle (moins habituelle):
 glycosurie, fuite sodée.
 Diabète insipide.

 Absence d’œdèmes.

 IRA révélatrice (rare).


III - CLINIQUE
B - Atteinte cardiaque:
– Cardiomyopathie restrictive: 50 % mortalité.
 Rx thorax: Cardiomégalie modérée;
 ECG : troubles du rythme, anomalies de la conduction, micro
voltage, ondes Q de pseudo nécrose.
 L’échocardiographie : aspect brillant du muscle cardiaque
ainsi qu’une hypertrophie concentrique des parois, en
particulier du septum interventriculaire.
 Scintigraphie Tc99 : hyperfixation
– Insuffisance coronarienne ou infarctus
myocardique: Dépôts amyloïdes des artères
coronaires.
III - CLINIQUE
C - Atteinte tractus gastro intestinal:
– Bouche:
 Macroglossie;
 Hypertrophie des glandes salivaires.

– Œsophage: sténose pseudo-néoplasique.


– Estomac: Sd ulcéreux.
– Intestin :
 Sd de malabsorption;
 Rarement: ulcérations, hémorragies, perforations,
infarctus digestif occlusions artérielle…
– Foie: hépatomégalie (discrète cholestase, pas
de cytolyse. PBF: risque hémorragique)
III - CLINIQUE
D - Atteinte neurologique:
– Une neuropathie périphérique
Polyneuropathie sensorielle douloureuse suivie plus
tardivement de déficit moteur.
– Une neuropathie autonome
 Hypotension orthostatique, anhidrose, Aréflexie
pupillaire, gastroparésie, constipation, impuissance,
dysfonctionnement vésical.
 Isolée ou associée à la neuropathie périphérique.

– Sd du canal carpien:
secondaire à une compression du nerf médian par
la SAM.
III - CLINIQUE
E - Atteinte cutanée:
– Purpura, typiquement péri oculaire;
– Ecchymoses, papules, nodules et plaques
atteignant en général la face et la partie
supérieure du tronc.
– Rarement des formes bulleuses sont observées
III - CLINIQUE
F - Atteinte ostéo-articulaire:
– Polyarthropathie progressive bilatérale et
symétrique atteignant poignets, doigts,
épaules et genoux [ PR];
– Déformations digitales par infiltration des
gaines tendineuses;
– La présence de nodosités sous-cutanées
périarticulaires, responsables au niveau des
épaules d’un aspect pseudo athlétique en
« épaulette », est évocatrice.
– Rx : géodes, destruction des articulations :
hanches, genoux+, vertèbres +-
III - CLINIQUE
G - Atteinte pulmonaire:
– Symptomatologie trachéo-bronchique d’allure
pseudo néoplasique.
– Rx pulmonaire : nodules uniques ou multiples
3-15 cm.
– Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire
diffus ou basal.
– Si elle touche la zone des échanges gazeux
(bronchioles terminales et alvéoles), elle peut
entraîner une insuffisance respiratoire
rapidement progressive.
III - CLINIQUE

H – Autres atteintes:

Toutes les glandes peuvent être


atteintes : thyroïde, surrénales,
testicules, …
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
IV - DIAGNOSTIC
 La confirmation est histologique. Elle
implique donc la réalisation d’une biopsie
et son étude après coloration spécifique.
 La biopsie d’un organe symptomatique
(rein, cœur, nerf périphérique, etc.) est la
plupart du temps positive mais n’est pas
indispensable en raison de la
dissémination des dépôts permettant de
réaliser des biopsies moins invasives:
– La ponction de graisse sous-cutanée et la
biopsie de glandes salivaires accessoires.
IV - DIAGNOSTIC
 Histologie: mise en évidence des dépôts
amyloïdes grâce aux propriétés tinctoriales
de la SAM:
– Coloration rouge Congo:
Biréfringence jaune vert en lumière polarisée.
– Thioflavine T : Fluorescence verte en lumière U.V
 Caractérisation de la protéine amyloïde:
– Technique de Wright = oxydation par le permanganate
de k+ avant coloration par le rouge Congo:
Les amyloses AA sont sensibles, les autres sont résistantes.
– Immunohistochimie =Ac monoclonaux spécifiques de
chaque type de protéine amyloïde.
Amylose rénale avec atteinte glomérulaire prédominante :
Coloration au Rouge Congo en microscopie optique
Biréfringence vert jaune en L.P.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
V - CLASSIFICATION
V - CLASSIFICATION

A – Amylose AA:
Complication de maladies inflammatoires
chroniques caractérisées par une
réponse inflammatoire persistante et
prolongée accompagnée de la production
exagérée et au long cours de la protéine
sérique amyloïde A (SAA).
V - CLASSIFICATION
A – Amylose AA:
– Les principales causes de l’amylose AA par
ordre décroissant:
 La polyarthrite rhumatoïde, SPA.
 Rhumatisme psoriasique.

 Maladie de Crohn.

 Maladie périodique (FMF)

 Ostéomyélite chronique, abcès récidivants,


infections pulmonaires chroniques récidivantes
(DDB).
 Maladie de Hodgkin

 Tuberculose

 TRAPS syndromes
V - CLASSIFICATION
B – Amylose AL:
– Complique une prolifération clonale de
plasmocytes médullaires produisant une chaîne
légère d’immunoglobuline amyloïdogène.
– Il s’agit le plus souvent d’un myélome connu.
– Signes très évocateurs: Macroglossie, purpura
ecchymotique, déficit en facteurs de
coagulation, atteintes osseuses, vésicale,
pulmonaire.
– Peut être primitive; localisations: cœur, tube
digestif, système nerveux, peau.
V - CLASSIFICATION
C – Amylose des hémodialysés:
– Due à l’accumulation chronique de la Beta2
Microglobuline.
– Survient après plusieurs années de dialyse,
– Expression quasi exclusivement ostéo-
articulaire et péri articulaire.
– Les symptômes sont liés aux dépôts
ligamentaires, tendineux, et synoviaux.
– RX: géodes asymptomatiques puis
arthropathies destructrices (genoux, hanches).
V - CLASSIFICATION
D – Amyloses héréditaires:
– Mécanisme : mutation des gènes de la
transthyrétine (TTR), Apo AI, chaîne
alpha, fibrinogène…
– 3 groupes selon l’atteinte prédominante :
 Amyloses avec neuropathies
 Amylose avec atteinte cardiaque prédominante.

 Amylose rénale héréditaire

E – Amyloses localisées:
 Thyroïde, cerveau, pancréas…
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
VI - PRONOSTIC
Évolution catastrophique:
 Amylose AL :
médiane de survie = 18 mois.
6 mois en cas d’atteinte cardiaque

 Amylose AA : médiane de survie = 52 mois

 Amylose à transthyrétine : médiane de


survie = 10 ans.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
VII - TRAITEMENT
A – Buts :
– Ralentir la progression de la maladie en
diminuant ou en supprimant la disponibilité de
la protéine amyloïdogène.
– Traitement de la maladie causale
– Traitement des complications.
B – Moyens:
– Traitement symptomatique;
– Traitement étiologique.
VII - TRAITEMENT
C – Indications :
– I.C. : digitalines, diurétiques…
– I.R.C. : Hémodialyse; Transplantation rénale.
– Amylose AL:
 Chimiothérapie: Melphalan+Prédnisone (Myélome++)
 Anthracyclines : I-DOX
 Autogreffe de moelle.
– Amylose AA:
 Traitement de la maladie inflammatoire.
 Anti TNF, Anti IL1
 Colchicine (maladie périodique).
– Amylose à B2 microglobuline: Transplantation rénale.
– Amylose à transthyrétine: Transplantation hépatique.
Le plan
 Introduction. Definition. Historique
 Physiopathologie

 Manifestations cliniques

 Diagnostic histologique

 Classification

 Evolution et Pronostic

 Traitement

 Conclusion
VIII - CONCLUSION

 Rarement diagnostiquée;
 Pronostic sombre: souvent mortelle.

 Parfois attendue : diagnostic souvent


tardif et difficile.
 Ou primitive : diagnostic difficile en
dehors des formes familiales.
 Intéret du TRT préventif
MERCI
et
Bon courage