Farmakoterapi Paliatif

Jason Sriwijaya
Departemen Farmakologi & Terapeutik
FKUH
TIU: Mahasiswa mampu meresepkan
farmakoterapi simptomatik
TIK:
 Mahasiswa mampu meresepkan farmakoterapi
simptomatik kasus demam
 Mahasiswa mampu meresepkan farmakoterapi
simptomatik kasus nyeri
 Mahasiswa mampu meresepkan farmakoterapi
simptomatik kasus edema/bengkak
 Mahasiswa mampu meresepkan farmakoterapi
simptomatik kasus batuk
 Nyeri
 Keluhan yang sering

 Penggolongan bermacam-macam
a.l :
nyeri akut/ nyeri kronik
nyeri intensitas ringan, sedang, berat
 Pain is a subjective respons of the
individual to the nociceptive input to the
brain, and it may be totally unrelated to the
actual physical parameters of the intensity
and duration of stimulus.
Pathogenesis
 Classifications of Pain
Nociceptive

Mixed
Pathophysiology

Neurogenic

Acute < 1 month

Duration
Chronic
> 3 months
Classifications of Pain
 Nociceptive pain
Pain caused by nociceptor
activation by an intense
stimulus

Mixed pain
Examples Pain with
neurogenic
Neurogenic pain
• Pain due to inflammation and
• Limb pain after a fracture nociceptive
• Joint pain in osteoarthritis components Pain caused by a
• Postoperative visceral pain primary lesion or
dysfunction in the
nervous system
Examples

• cancer pain Examples

• Low back pain with
radiculopathy • Postherpetic nuralgia
• Trigeminal neuralgia
• Diabetic neuropathy
 Cara paling baik : pengobatan kausal
tetapi tidak selalu dpt dilakukan

 Pengobatan simptomatik
karena : nyeri mengganggu
diagnosis belum dpt ditegakkan
pengobatan kausal kdg tidak cepat
menghilangkan gejala nyeri
 Cyclooxygenases: COX 1, COX 2
- PGs, mostly by COX-1, are constitutively expressed in almost all
tissues; COX-2 appears to only be constitutively expressed in the brain,
kidney, bones, reproductive organs, and some neoplasms

- Under normal physiologic conditions, PGs play an essential homeostatic

role in cytoprotection of gastric mucosa, hemostasis, renal physiology,
gestation, and parturition

- In platelets there is only COX-1exist (converts arachidonic acid to TxA2)

- COX-1 predominant in gastric mucosa (source of cytoprotective PGs)

- The production of PGs, (inducible COX-2 activity >> COX-1) at sites

of inflammation propagate pain, fever
 I. Analgesik non-opioid/OAINS

 Aspirin, asetaminofen, antiinflamasi

nonsteroid lainnya

 Umumnya efektif utk nyeri intensitas ringan

sampai sedang
mis.: sakit kepala, mialgia, artralgia, sakit gigi

 sering digunakan
 manfaat & efek samping : banyak persamaan

 Mekanisme kerja sama :

menghambat enzim siklooksigenase
 menghambat biosintesis prostaglandin

 Mendasari baik efek terapi maupun sebagian

besar efek sampingnya
 Dibandingkan analgesik opioid
analgesi < kuat
tidak depresi pernapasan
tidak menimbulkan ketergantungan

OAINS : Mengurangi dosis opioid 

mengurangi efek samping opioid

 Nyeri berat , OAINS tidak dapat mengganti-

kan opioid
 Sikloksigenase 1 (COX-1) : disintesis dlam
trombosit ,mukosa lambung, hati, dan ginjal
inhibisi  Efek samping

 Siklooksigenase 2 (COX-2) : diinduksi oleh

adanya radang, jejas
inhibisi  analgesia, antiinflamasi
 Principles of Drug Choice
 Efficacy : potency, onset
 Safety : less side effect
 Suitability : contra-indication, comorbid
 Affordability : availability, cost
Efek samping
 saluran cerna: paling sering
epigastric pain, nausea, anoreksia, diare,
erosi/tukak lambung, perdarahan saluran
cerna .

 SSP: sakit kepala, tinitus, pusing

 hipersensitivitas mis. asma, urtikaria,

angioneurotic edema
 meningkatkan kemungkinan perdarahan
 Hindarkan penggunaan pada penderita tukak peptik
, sebelum dan saat operasi

 Kardiovaskuler : edema, hipertensi, gagal jantung

kongestif

 Hematologik : jarang, trombositopenia,

neutropenia, anemia aplastik

 Hati : ggn fungsi hati , liver failure

 Ginjal : insufisiensi/ gagal ginjal, hiperkalemia,

proteinuria
 1 Aspirin
 Asam asetilsalisilat, obat lama, prototipe

 Analgesik, antipiretik,
dosis besar antiinflamasi, dosis kecil
antitrombotik

 aspirin utk demam pd anak menderita varisela/

infeksi virus hub. dg Reye’s syndrome 
penggunaan 
  Asetaminofen dan ibuprofen menggeser
penggunaan aspirin sebagai analgesik, dan
antipiretik pada anak

 Efektivitas sama

 Efek samping aspirin umumnya lebih berat

terutama pada saluran cerna
2. Asetaminofen
 Parasetamol, derivat para-aminofenol

 Sebagai analgesik dan antipiretik sama

efektif dengan aspirin

 Berbeda dari aspirin :

tidak memiliki efek antiinflamasi /sgt lemah
tidak mengganggu aggregasi trombosit
 Dosis oral : 10-15 mg/kg tiap 4 jam

 Efek samping : umumnya aman.

 Kurang mengiritasi lambung dibandingkan
aspirin.

 Kadang rash (biasanya eritema, urticaria)

dan lain reaksi alergi.
Sgt jarang neutropenia, trombositopenia,
pansitopenia, anemia hemolitik, methb.emia
 Tdk berhubungan dengan Reye’s Syndrome

 Toksisitas :
dosis besar tunggal, atau dosis kumulatif
besar setelah penggunaan lama
 kerusakan hati berat
3. Ibuprofen

 derivat asam propionat

 analgesik, antipiretik dan antiinflamasi

 Obat bebas (OTC)

 pada anak banyak digunakan sebagai

analgesik - antipiretik

 Sbg analgesik-antipiretik sama efektif dg aspirin

 I
Efektif untuk nyeri inflamasi, dan nyeri
pascaoperasi

 Dosis analgesik < antiinflamasi

 Efek samping
 Jangka pendek aman,
jarang efek samping dibanding aspirin

 ES saluran cerna 5-15 % penderita.

>> sering mual, muntah
> jarang diare,konstipasi, nyeri epig.
Perdarahan , tukak < aspirin
Trombositopenia,rash, sakit kepala, pusing

 KI / precautions : tukak peptik, penderita asma

Interaksi Farmakodinamik
 ACE inhibitors : efek antihipertensi dpt 

 Thiazide, Loop diuretics

 efek antihipertensi, diuretik 

 Antikoagulan ( mis. warfarin, heparin)

 risiko perdarahan 

 Antiplatelet (mis. aspirin, tiklopidin, clopidogrel)

 risiko perdarahan 
 Penghambat selektif COX-2
 > selektif menghambat COX-2 menghambat
inflamasi
 < menghambat COX-1 pd gastrointestinal,
trombosit, ginjal

efek samping GIT <

 tidak menghambat aggregasi trombosit tdk
antitrombotik/ kardioprotektif spt aspirin
 Contoh : Celecoxib, rofecoxib
 Beberapa studi me insidens trombosis
kardiovaskuler , ggn hepar

 spt AINS non selektif dpt ggn ginjal

 Indikasi : terutama u/ osteoartritis, artritis

rematoid
juga u/ nyeri lain mis. dismenore,
nyeri muskuloskeletal
CELECOXIB
 Inhibitor sgt selektif thd COX-2, 10-20 X >
selektif dp thd COX-1
 u/ artritis rematoid, osteoartritis sama
efektif dg lain AINS
 Tukak GIT < AINS lain
 Krn sulfonamid rash
 edema, hipertensi
MELOXICAM

 Gol -oxicam
 Lebih menghambat COX-2 dp COX-1
tidak seselektif coxib
 U/ rematik, osteoratritis,artritis rematoid
 Efektivitas sama dg lain AINS
 Efek samping GIT < piroksikam, diclofenac,
naproxen
 In vitro menghambat tromboksan A2, tetapi in
vivo tdk cukup kuat sebagai antitrombotik
 II. Analgesik opioid
 Analgesik kuat & cepat menghilangkan nyeri

 Utk nyeri akut dan kronik, intensitas berat

mis : nyeri akut pasca operasi
nyeri akibat kanker

 untuk nyeri tumpul, kontinyu > efektif dari

nyeri tajam intermiten
 Utk nyeri kanker, WHO :
nyeri ringan : analgesik nonopioid
kurang membantu+opioid lemah (kodein)
kurang membantu  opioid kuat (morfin)
 Mekanisme kerja

  menghambat saraf mentransmisi nyeri

  mengaktivasi saraf penghambat nyeri

 Opioid mengikat reseptor opioid > reseptor 

yg terutama berada di otak & med. spinalis
 Efek samping
 Sedasi, depresi pernapasan, mual, muntah,
hipotensi postural , konstipasi, retensi urin,
pruritus , urtikaria

 jangka panjang  mual, muntah kdg <

konstipasi tetap masalah

 Depresi penapasan diperberat sedatif lain : mis

benzodiazepin , fenobarbital

 akumulasi metabolit (normeperidinkejang)

 Toleransi dan ketergantungan
 pada penggunaan jangka panjang
mis :u/ nyeri akibat kanker

 Toleransi thd analgesia berjalan / dg depresi

pernapasan

 Penggunaan opioid secara teratur, dosis besar

selama lebih dari 7-10 hari  dpt
ketergantungan
 penghentian mendadak pada penggunaan
opioid beberapa hari  gejala putus opioid

  penghentian opioid perlu penurunan dosis

bertahap. Bayi  penurunan dosis >lambat

 Gejala putus opioid: iritabilitas, peningkatan

tekanan darah, hidung tersumbat, piloereksi,
diare. Neonatus menguap

 Adiksi sangat jarang akibat pengobatan nyeri

dg opioid
 Terdapat variasi dosis yang diperlukan antar
penderita  titrasi dosis pada awal terapi

Cara pemberian :
 IV  paling cepat timbul analgesia
 Infus kadar plasma , analgesia > konstan
 IM, subkutan
 Oral : dosis lebih besar dari parenteral,
sustained release (analgesia lebih lama
dan lebih stabil), elixir
 trasdermal, transmucosal
Jenis opioid untuk nyeri
 Perbedaan dalam potensi relatif, mula kerja ,
masa kerja, dan cara pemberian

 Morfin : terutama untuk nyeri pasca operasi

bila IV efek analgesik puncak 10’
 Kodein : opioid lemah, sering digunakan
bersama asetaminofen
 Meperidin : analgesia<morfin, metabolit
normeperidin  disforia, agitasi, kejang
 Metadon :
masa kerja panjang
terutama untuk nyeri kronik
diberikan oral (tersedia elixir) /IV
dapat akumulasi, delayed sedation
 Tramadol
 Agonis reseptor u lemah
 Inhibisi uptake nerepinefrin, serotonin

 u/ nyeri berat/ kronik lebih lemah dari morfin ,

meperidin
 Kurang depresi napas pd neonatus
 Memiliki metabolit aktif

 Onset 1 jam, masa kerja 6 jam, t max 2-3 jam

ESO
 mual, muntah, sedasi, pusing, sakit kepala,
mulut kering, kejang / kambuhnya kejang
Depresi napas< morfin, konstipasi < kodein

 Ketergantungan fisik, abuse dapat terjadi

 NSAIDs Opioids
Analgesic : compared with Opioids
Effects Inhibit PGs and Stimulate opioid
TxA2 synthesis receptors
by inhibiting
COX

Clinical usage Headache, Various pain

toothache， including severe
neuralgia, pain
arthronalgia,
courbature,
menalgia
Side effects GI reactions， Addiction
no addiction
 Anti analges Anti- Side
pyretic ic inflam- action
matory
Acetaminophen ++ ++ +
Indomethacin ++++ ++++
sulindac ++++ ++
tolmetin + + ++ ++
diclofenac ++ ++ ++
Ibuprofen + +++ + +
meloxicam ---- cox2
Phenylbutazone +++ +++
ketorolac +++ i.m
KORTIKOSTEROID
 Adrenocortical hormones
 Mineralocorticoids: aldosterone

 Glucocorticoids
(Glucocorticosteroids): cortisol

 Sex hormones : androgens

 Glucocorticoid drugs
Mechanisms of glucocorticoid actions
binding to glucocorticoid receptor (GR)

nuclear translocation

binding to GRE or nGRE

regulating related gene transcription

biological effects (usually slow)

 Glucocorticoid drugs
1. Pharmacological effects
Mechanisms of glucocorticoid actions
(1) Effects on metabolism
(2) Permissive action
(3) Anti-inflammatory effects
(4) Effects on immune and allergy
(5) Anti-shock
(6) Other effects
effects on blood and blood-forming organs
skeletal system
CNS effects
 Glucocorticoid drugs
(1) Effects on metabolisms
①Glucose metabolism:
gluconeogenesis, glucose
utilization
 blood glucose.
②Protein metabolism:
synthesis, degradation.
③Lipid metabolism:
plasma cholesterol, fat
redistribution (central obesity:
moon face, buffalo hump, etc.).
④Water and electrolytic metabolism:
water excretion, Na+ excretion,
K+ excretion, Ca2+ excretion and
absorption.
 Glucocorticoid drugs
(2) Permissive action
Potentiating the effects of catecholamines and
glucagon

(3) Anti-inflammatory effects

Acute: inhibiting microvascular leakage
leukocyte infiltration
Chronic: inhibiting fibroblast proliferation
deposition of collagen
 Glucocorticoid drugs
(4) Effects on immune and allergy

Suppressing immunological functions and allergy

a) inducing apoptosis of T and B lymphocytes

b) inhibiting transcription factor activity(eg. AP-

1, NFB):
 Glucocorticoid drugs
(5) Anti-shock
Septic shock

a) improving cardiovascular functions

b) inhibiting the production of inflammatory factors

c) stabilizing lysosome membrane: decreasing the

release of myocardial depressant factor (MDF)

d) increasing the tolerance to endotoxin from

bacteria
 Glucocorticoid drugs
(6) Other effects

a) effects on blood and blood-forming organs

red cell ; lymphocytes ; neutrophils  (function );
eosinophils ; platelets 

b) skeletal system: osteoporosis

c) CNS: increasing excitability (elevated mood, euphoria,

insomnia, restlessness, increased motor activity)
 Glucocorticoid drugs
2. ADME and properties of commonly used
drugs
Cortisone and prednisone are reduced and
transformed to hydrocortisone and prednisolone
(active forms) in the liver

Metabolism will be increased by hepatic enzyme

inductors (phenobarbital, phenytoin, rifampine,
etc.)
 Glucocorticoid drugs
Commonly used drugs
Short-acting: hydrocortisone (cortisol)
cortisone

Intermediate-acting: prednisone
prednisolone

Long-acting: dexamethasone

Topical: fluocinolone , Triamcinolone

 Glucocorticoid drugs
3. Clinical uses
(1) Immune diseases

a) autoimmune disorders: reumatic fever, reumatic

carditis, rhumatic arthritis, rheumatoid arthritis,
osteoarthritis, systemic lupus erythematosus,
polyarthritis nodosa, nephritic syndrome, etc.

b) rejection of organ transplantation

c) allergic diseases: urticaria, serum sickenss, contact

dermatitis, drug allergic reactions, chronic severe
asthma, status asthmaticus, angioneurotic edema, etc.
 Glucocorticoid drugs
(2) Severe infection and inflammation

a) acute severe infections: merely suppressing

inflammatory manifestations but at times lifesaving
Caution: ①combination with effective anti-microbial
drugs; ②Large dose; ③short term administration !
Usually not be used in viral and fungal infections
except for those with cerebral edema or severe
systemic symptoms

b) prevention of sequelae of some types of

inflammation, such as in brain, heart, eye, joint, etc.
 Glucocorticoid drugs
(3) Septic shock:
Caution: larger dose, short-term, and combined with
antimicrobial drugs.

(4) Hematological diseases: acute lymphocytic

leukemia, lymphomas, aplastic anemia hemolytic anemia,
leukocytopenia, thrombocytopenia, etc.

(5) Topical applications: skin, eye, respiratory tract,

joint (local injection)

(6) Some types of tumors: breast and prostatic

cancers, acute lymphocytic leukemia, etc.
 Glucocorticoid drugs
4. Adverse effects
(1) Effects resulting from continued used of large
doses

a) Hypercorticism-like syndrome: central obesity

(moon face, buffalo hump, etc.); hypertension;
glycosuria, hypokalemia; etc.

b) Increasing susceptibility to infections:

Caution: specfic antimicrobial drugs should be
administered with GCs

c) Digestive system: peptic ulcers, etc.

 Glucocorticoid drugs
d) Cardiovascular system: hypertension,
arteriosclerosis

e) Myopathy and osteoporosis: vertebral

compression fractures, spontaneous fractures,
especially in postmenopausal women

f) CNS: behavioral disturbances, induction of

epileptic seizures

g) Inhibition or arrest of growth in children

 ‒

ACTH

Suppression of
hypothalamic-
pituitary-adrenal
axis

and glucocorticoid drugs

 Glucocorticoid drugs
(2) Withdrawal syndrome

a) Suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal
axis

b) Exacerbation of the underlying diseases

(rebound)

(3) Contraindications

psychiatric disorders; epilepsy; active peptic

ulcers; fractures; hypercorticism; severe
hypertension; diabetes mellitus; viral or fungal
infections, etc.
 Glucocorticoid drugs

Balance the benefit / risk ratio

before use of Cs !!!
 Glucocorticoid drugs
5. Applications
(1) Replacement therapy: usually using hydrocortisone

(2) Prompt intensive treatment: i.v. hydrocortisone,

dexamethasone

(3) Long-term therapy: oral prednisone or prednisolone

morning single dose
alternate-day therapy
Notes: for less severe and less sustained patients;
less suppression on hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)
axis

(4) Topical applications: skin; eye; respiratory tract

 ANTITUSIF
1.Antitusif Narkotik
Codein Fosfat menekan refleks batuk
secara sentral
Menimbulkan adiksi
Dosis : 10 – 30 mg/hari
ES : -Menghambat aktivitas siliari
yang menurunkan
pengeluaran sekresi
- Konstipasi
2. Antitusif Non Narkotik

DEKTROMETORFAN
• Tidak berefek analgetik /

bersifat adiktif.

• Meningkatkan ambang

rangsang refleks batuk

secara sentral.
• Jarang menimbulkan kantuk
/ gangguan GI (beda dengan
codein).
• Dalam dosis terapi : tidak
menghambat aktifitas silia
bronkus & efek antitusifnya
bertahan 5 – 6 jam.
• Dosis dewasa : 10 – 30 mg
diberikan 3 – 4 x/hr.
Bentuk tablet 10 mg.
Bentuk sirop 10 mg & 15
mg/5 ml.
Dosis tinggi : depresi napas.
NOSCAPIN
• Alkaloid alam.

• Dosis terapi tidak berefek

terhadap SSP, sebagai

antitusif.
• Pelepas histamin yang poten
 dosis besar menyebabkan
bronko-konstriksi dan
hipotensi.
• Menghambat kontraksi otot
jantung dan otot polos (
pada dosis antitusif).
• Dosis yang dianjurkan : 3 – 4
x 15 – 30 mg/hr.
• Dosis tunggal 60 mg : batuk
paroksismal.
• Dosis sampai 90 mg : 
menimbulkan depresi napas.
II. MUKOLITIK DAN
EKSPEKTORAN

Indikasi :
• Laringitis
• Bronkitis
• Asma
• Bronchiectasis
Mukolitik  obat yang dapat
mengencerkan sekret saluran
napas dengan jalan memecah
benang-benang mukoprotein
dan mukopolisakarida dari
sputum.
 BROMHEKSIN

Derivat sintetik dari vasicine,

st. zat aktif dari Adhatoda

vasica, rasanya pahit.

• Sebagai mukolitik pada

bronkitis atau kln. saluran

napas lain.

• Dosis oral dewasa : 3 x 4 – 8

mg/hr.
• Efek samping : mual &

peningkatan transminase

serum.

Hati-hati pemberian pada

penderita tukak lambung.

 AMBROKSOL
• Metabolik bromheksin.
• Manfaatkan pada
keratokonjungtivitis sika dan
sebagai perangsang produksi
surfaktan pada anak lahir
prematur dengan sindrom
pernapasan.
 ASETILSISTEIN

• Secara semprotan
(nebulization) atau tetes
hidung.
• Menurunkan viskositas
sekret paru.
• Aktifitas mukolitik terbesar
pada pH 7 – 9.
• Setelah inhalasi sputum
encer dalam 1 menit, efek
maksimal dalam 5 – 10
menit.
• Tersedia dalam larutan 10
– 20%.
• Efek samping : spasme
bronkus (penderita asma),
mual, stomatitis,
hemoptisis & terbentuk
sekret berlebihan.
• Tidak boleh diberi jika tidak

tersedia alat penyedot lendir

napas.
Ekspektoran  obat yang

dapat merangsang

pengeluaran dahak dari

saluran napas (ekspektorasi).

Mekanisme kerja : stimulasi
mukosa lambung 
merangsang sekresi kelenjar
saluran napas (n.vagus)
sehingga menurunkan
viskositas dan mempermudah
pengeluaran dahak.
GLISERIL GUAIAKOLAT
• Tersedia dalam bentuk sirop
100 mg / 5 ml, tab 100 mg
• Dosis dewasa : 2 – 4 x 200 –
400 mg/hr.
• Efek samping : dosis besar
 kantuk, mual, muntah.
TERIMA KASIH