LAPORAN JAGA

17 DESEMBER 2018
Identifikasi
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 0000556654
Usia : 37 tahun
Alamat : Kalidoni Palembang
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Koas : Radhiyatul Husna, S.Ked
 KELUHAN UTAMA
Badan lemas sejak ± 2 hari SMRS
 Riwayat Perjalanan Penyakit
± 2 bulan SMRS pasien mengeluh sulit menelan, tangan dirasakan
gemetar, banyak berkeringat, mudah emosi, nafsu makan
menurun, berat badan dirasakan turun, os juga mengeluh kuning
(+), BAB dan BAK biasa.
± 2 hari SMRS pasien mengeluh lemas, menggigil namun suhu
tubuh tidak meningkat, pandangan berkunang(+) mual (-)
muntah (-) nafsu makan menurun (+) BAB dan BAK biasa.
± 2 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair 1x warna kehijauan
berlendir, minum sedikit, makan sedikit, pasien merasa semakin
lama semakin lemas hingga tidak mampu bangun dari tempat
tidur. Penderita lalu dibawa ke IGD rsmh
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat thalassemia sejak 1 tahun yang lalu, dengan
terakhir transfusi 5 bulan yang lalu
Riwayat hipertiroid tak terkontrol sejak 2 tahun yll
Riwayat kuning sebelumnya (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat darah tinggi(-)
Riwayat menstruasi 2x/bulan
Riwayat pengobatan
PTU 3x100 mg
 Riwayat Penyakit Dalam
Keluarga
Riwayat thalassemia pada kedua adik
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit, reguler, Torakoabdominal
Suhu : 36,6o C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Bentuk : normosefali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam
Alopesia : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Wajah pucat : tidak ada
Wajah sembab : tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Mata
Eksoftalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Palpebral : Edema tidak ada
Konjungtiva palpebra : anemis
Sklera : Ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm,
refleks cahaya normal
 Pemeriksaan Fisik
Hidung
Sekret : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Napas Cuping hidung : tidak ada

Telinga
Meatus akustikus eksternus : lapang
Nyeri tarik : aurikula tidak ada
Sekret : tidak ada
Pendengaran : baik
 Pemeriksaan Fisik
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Teraba kelenjar tiroid (+), JVP (5-2) CMH20

Kulit
◦ Kulit : Baik
◦ Turgor : Baik
◦ Keringat : Baik
◦ Lapisan lemak : tebal
◦ Ikterus : tidak ada
◦ Ptekie : tidak ada
Thorax (Pulmo)

• Inspeksi : bentuk dada normal, retraksi dinding

dada tidak ada,, Statis dan dinamis simetris kanan
sama dengan kiri
• Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Stem femitus
kanan sama dengan kiri
• Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
• Auskultasi : Vesikuler normal, ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada

13
Thorax (cor)

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : nyeri tekan tidak ada, Ictus cordis
tidak teraba
• Perkusi : Jantung dalam batas normal
• Auskultasi : HR 92x/menit, BJ I-II normal, murmur
(-), gallop (-)

14
Abdomen

• Inspeksi : datar, venektasi (-)

• Palpasi : lemas, nyeri tekan (-) di regio kanan
atas, hepar tidak teraba, lien schuffner III, ballotement
(-)
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA tidak ada
• Auskultasi : Bising usus normal.

15
Ekstremitas
• Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada,
jari tabuh tidak ada, flapping tremor tidak ada, Lesi
kulit tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada
• Feel : Akral hangat normal, palmar pucat, Edema
pretibia tidak ada, CRT <3 detik
• ROM : Kekuatan 5, ROM aktif-pasif luas.

16
 Laboratorium
Hemoglobin : 7,9 g/dL MCV : 59,11 Fl
Leukosit : 12,5 x103 / mm3 MCH : 19,4 pg
Trombosit : 87 x10 3 / mm3 MCHC : 32,91 g/dL
RBC : 4,06x 103 / mm3 FT4 : 3,67
Hitung jenis : 0/0/79/13/8 TSH : 0,0001
HT : 24 %
Hasil elektroforesis HB
 DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
Thalassemia β intermediet + hipertroid

Diagnosis Banding
Anemia defisiensi besi + hipertiroid
Rencana pemeriksaan
Status besi (besi serum, TIBC, saturasi transferrin, ferritin)
penatalaksanaan
Non farmakologi :
 Istirahat
 Transfusi 400 cc PRC

Farmakologi :
 IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
 Neurodex 1x1 tab po
 Deferiprone 3x1 tab
 Lugol 8 tetes/6 jam dalam air minum 200 cc
 Asam folat 1x1
 Vitamin B kompleks 1x1
 Ceftriaxon 2x1 gr (iv)
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad Bonam
Quo ada functionam : dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : dubia ad Bonam
Terima kasih
Indeks wayne
Dispnea on effort +2 Hiperkinesis -2
Palpitasi +2 Nadi >90 +3
Capai/lelah +2 Tangan panas +2
Suka panas -5
Suka dingin +5
Berkeringat banyak +3 Total 19
Nervous +3
Tangan basah +1
Nafsu makan menurun -3
Nafsu makan meningkat +3
BB turun +3
BB naik -3
Fibrilasi atrium +4
Tiroid teraba +3
Bruit diatas sistol +2
Eksoftalmus –
Lid retraction –
Lid lag -