REKAM MEDIS

Status, Dokumen dan Catatan

(Pre Operatif)
Rekam Medis.
Keterangan atau catatan, tertulis maupun
terekam ttg identitas, keadaan pasien dan
segala tindakan yg diberikan termasuk
pengobatan yg diterima oleh pasien
Rekam medik adalah catatan yg mencerminkan
segala informasi yg menyangkut seseorang
pasien, yg akan dijadikan dasar menentukan
tindakan lebih lanjut dlm upaya pelayanan
medis maupun tindakan medis lainnya yg
diberikan kpd seorang pasien.
Bambang Purnomo (2000)
Menurut Teknis Medis.
Rekam medis adalah keterangan baik yg tertulis
maupun terekam ttg identitas, anamnesis,
penentuan fisik lanoratorium, diagnosis,
segala pelayanan dan tindakan medik yg
diberikan kepada pasien serta pengobatan yg
rawat inap, rawat jalan dan pelayanan gawat
darurat.
Menkes/Per/III/2008
Rekam medis adalah berkas yg berisikan catatan
dan dokumen ttg identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yg telah diberikan kepada
pasien.
Fungsi Rekam Medis.
Perkembangan pasien secara berkelanjutan
dan sistematis.

(Pendaftaran – Rawat Jalan – Rawat Inap –

Pelayanan Gawat Darurat – Pasien Pulang)
Tujuan Rekam Medis.
Menunjang tercapainya tertib administrasi dan
meningkatkan pelayanan kesehatan.

Data Lengkap, Akurat dan Berkualitas

Peningkatan Mutu Pelayanan

Kegunaan Rekam Medis.
Menurut Mc. Gibony, Jhon R. Rekam medis yg baik
dan mencakup informasi yg cukup, berguna dlm
aspek :
- Administrasi
- Hukum
- Keuangan
- Penelitian
- Pendidikan
- Dokumentasi
Secara umum kegunaan Rekam medis :
1. Alat komunikasi
2. Dasar terapi/perawatan
3. Bukti tertulis ttg perkembangan
4. Bahan analisis, penelitian dan evaluasi
5. Kepentingan hukum
6. Data khusus penelitian dan pendidikan
7. Dasar perhitungan biaya
8. Sumber dokumentasi dan pertanggung
jawaban dan pelaporan.
Isi rekam medis (pasal 3 Permenkes RI No.
269/Menkes/Per/III/2008.
Ayat 1. Mengatur Rekam medis pasien rawat
jalan.
Ayat 2. Mengatur Rekam medis pasien rawat
inap dan perawatan satu hari.
Ayat 3. Mengatur Rekam medis gawat darurat.
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana
pelayanan kesehatan sekurang kurangnya memuat :

1. Identitas pasien. 7. Pengobatan dan/atau

2. Tanggal dan waktu. tindakan.
3. Hasil anamnesis. 8. Pelayanan lain yg telah
4. Hasil pemeriksaan fisik diberikan kpd pasien.
dan penunjang medik. 9. Untuk pasien gigi
5. Diagnosis. dilengkapi dengan
Odontogram klinik.
6. Rencana
penatalaksanaan. 10. Persetujuan tindakan.
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
satu hari sekurang-kurangnya memuat :
1. Identitas pasien. 8. Persetujuan tindakan.
2. Tanggal dan waktu. 9. Catatan observasi klinis
3. Hasil anamnesis. dan hasil pengobatan.
4. Hasil pemeriksaan fisik 10. Ringkasan pulang.
dan penunjang medik. 11. Nama dan tanda tangan
5. Diagnosis. dokter atau tenaga Kes.
6. Rencana Tertentu yg memberikan
Penatalaksanaan. pelayanan.
7. Pengobatan dan/atau 12. Pelayanan lain yg
tindakan. dilakukan.
13. Utk kasus gigi dilengkapi
Odontogram klinik.
Isi rekam medis pasien gawat darurat sekurang-
kurangnya memuat :
1. Identitas pasien. 9. Ringkasan kondisi pasien
2. Kondisi saat tiba. sebelum meninggalkan
3. Identitas pengantar. UGD dan rencana tindak
lanjut.
4. Tanggal dan waktu. 10. Nama dokter atau
5. Hasil anamnesis. tenaga Kes. Tertentu yg
6. Hasil pemeriksaan fisik memberikan pelayanan.
dan penunjang medik. 11. Sarana transportasi yg
7. Diagnosis. akan digunakan utk
8. Pengobatan dan/atau memindahkan.
tindakan 12. Pelayanan lain yg telah
diberukan.
Kelompok Data Rekam Medis.
Huffman (Siswati 2000)
1. Data Administrasi.
2. Data Klinis.
Suriah Tjegge (2000)
1. Data Sosial.
2. Data Medis
Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis.
Rekam medis pasien rawat inap di RS
wajibdisimpan sekurang-kurangnya 5 tahun.
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan
medis wajib disimpan sekurang-kurangnya
10 tahun.
Ringkasan medis sarana pelayanan Kes non RS
wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 tahun