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APUNTES DE CURSO:

Neurobiología, abordaje manual


y psicosocial del dolor Crónico

Martín Narvarte
Int UCH
Hospital San José
Definiciones
Dolor como síntoma
• Dolor que sirve como protector

• Activa comportamientos

• Activa al organismo
Dolor como condición
• Dolor que lleva a cambios en el SNC

• Cambia su funcionamiento a un modo mal adaptativo


……Según Tiempo
• Dolor Agudo: Intenso por periodo corto

• Dolor Recurrente: Va y vuelve

• Dolor Crónico o Persistente: Dolor mantenido sobre los tiempos de


reparación

• *Dolor como desorden del Sistema nervioso: cambia manera de


intervenir, por una estrategia de largo plazo.
Prevención
• Primaria: Detener condición antes de que aparezca

• Segundaria: Tras screening de la situación, se observa condición y se


impide que avance.

• Terciaria: Condición presente, difícil de modificar.


Métodos epidemiológicos
• Evaluaciones en base a encuesta
• Incidencia: 1 vez que ocurre
• Prevalencia: Personas que la presentan
• Prevalencia dolor Crónico: Dolor últimos 6 meses o sobre 3 meses
• Prevalencia de punto: Dolor hoy
• Chile:
• Alta prevalencia dolor crónico
• Mayor limitación de actividades
• Mayor gasto en Salud
Un poco más de epidemiología y gastos….
• En Chile y mundo, se sigue viendo el dolor crónico como un síntoma
• USA y Australia, problemas en sistema de salud por aumento en
consumo medicamentos opioides.

• Terapia física: disminuye 50% del consumo de opioides, sin embargo,


utilizan tiempo y recursos en traslado a terapia.
• Por lo cual a corto plazo es mas barato los medicamentos, pero a
largo plazo la terapia física.
Teorías del Dolor (Breve Repaso)
• Teoría de especificidad ( Descartes):
Receptor Vía Dolorosa Zona dolorosa en cerebro

• Teoría de la Intensidad:

Muchos receptores
llevan al dolor Mayor intensidad de input Mayor percepción Dolorosa
Teorías del Dolor (Breve Repaso)
Otros receptores modulando el dolor
• Teoría del Dolor Patrón:
Estimulo doloroso en Vía Dolorosa Percepción de dolor
receptor (Cerebro)

• Teoría de la evitación al Dolor

Catastrofización
Conducta de
Experiencia al dolor Miedo evitación o Desuso
escape

Ansiedad
Teorías del Dolor (Breve Repaso)
• Teoría del Dolor Genético:

• Percepción de dolor cambia en base a genética

• Sumado en combinación a perfil psicológico del individuo.


¿De qué depende el Dolor?
Contexto
en que
ocurrió

Estructuras
químicas
Dolor Sistema
cognitivo

Estado de
ánimo
Neurobiología del Dolor

Neurona Neurona
Receptor
de 1er de 2do Corteza
Periférico
orden orden

Mecánicos (A Delta)
Receptor a Medula a
Térmicos (A delta) Integración
Medula Corteza
Polimodales (Fibra C)
Tipos de Fibra
• A Delta: Rápidas(5 – 35 m/s), Mielinizadas , logra “avisar” primero y
rápidamente activa reflejo de retirada protegiendo al cuerpo.

• Fibra C: Lenta (0,5 – 2 m/s), Sin mielina, Activa 2do dolor, relacionado
a sistema límbico : Emociones , memoria dolorosa , miedo.
Respuesta descendente en Dolor Crónico
• Se activa respuesta inhibitoria endógena que disminuye dolor.

• En dolor persistente, sistema de inhibición endógeno se encuentra


reducido, por lo cual independiente de el tratamiento con opioides,
podría mantenerse la afección.

• * Importancia en saber que existen vías hacia el cerebro y hacia las


extremidades, siendo ambas vías modulables.
Plasticidad
• Cambio en estructura y función ya sea por depresión o por
potenciación.

• Fases:
• Activación
• Modulación
• Modificación
Activación
• Entrega efecto protector
• Dado por estímulos que se mantienen
• O por efectos de sumación

• Puede ser reversible


Modulación
• Cambios a nivel de neurona 1ria y 2ria
• Generando excitabilidad en ellas
• Disminución de umbral
• Mayor sensibilidad
• Sensibilizando vía central y periférica
• Reversible
Modificación
• Cambios crónicos relacionados a:

• Mayor sensibilización

• Menor Inhibición
Plasticidad Mal adaptativa o Anormal
• Cambios neuropáticos.

• Parestesia: Hormigueo
• Disestesia: Quemante
• Alodinia: Dolor en estimulo no doloroso
• Hiperalgesia: Dolor aumentado
• Alteración discriminación dos puntos
• Alteración propioceptiva
¿Cómo modificarlos?
• Cambios a nivel de memoria, modificando así la estructura.

• Mucha dificultad

• Ejemplo: Respuesta automática 3 x 3 = 9

• Tratamiento del Dolor, buscamos mejorar funciones ejecutivas,


dejando de lado el componente automático.
Variabilidad Del Dolor
• Dolor es único e individual, siendo subjetivo, va cambiando entre persona a
persona.

• Sexo: No está comprobado, faltan estudios en humanos en base a sexo(


biológico), se conoce en base a género (identidad).

• Preferencias y Gustos pueden generar modificaciones Ej. bicicleta

• Edad: A mayor edad, mayor umbral (Se requiere de mayor estimulo para
activar), sin embargo presentan menor tolerancia al dolor.
Variabilidad del Dolor
• Genética: Genes afectan percepción del dolor.
• Alguno afectan sistema opioide
• Otros relacionados con inflamación

• Dificultad en diferencias genotipo de fenotipo.


• Antes se conocían solo 20 genes relacionados al dolor, HOY HAY MAS
DE 700!!
• Faltan estudios y técnicas que permitan mejor precisión.
Variabilidad del dolor
• Factores biopsicosociales:
• Ansiedad, miedo, depresión, catastrofización, aumentan percepción
del dolor
• Factores positivos como el optimismo, la resilencia y la autoeficacia,
parecerían disminuir la percepción dolorosa.

• Factores de la misma persona:


• Cambio de estado de ánimo diario, menstruación, etc….
Medición Del Dolor
Subjetividad
• Autor reporte en base a experiencia dolorosa del dolor

• Aspectos sensoriales: Intensidad, Ubicación

• Aspectos emocionales
Medición Del Dolor: Intensidad
• Escala visual análoga:
• Difícil de entender
• Sirve dar ejemplos de extremos
• Buena correlación estadística en base a mm de marca de línea
• Cambio significativo 20mm.
Medición Del Dolor: Intensidad
• Escala numérica:
Baja correlación estadística
Cambios bruscos entre puntajes
Uso clínico por ser fácil de entender
Cambio significativo 2 puntos.
Escala verbal:
Baja correlación estadística
Cambios bruscos y de difícil ubicación
Cambio significativo una clasificación.
Medición Del Dolor: Ubicación
• Evaluación en base a mm2 pintados vs total.

• División cuerpo en bloques


Medición Del Dolor: Testeo cuantitativo
sensorial
• Test informal:
Aplico P° o T°, pregunto por dolor
Realizo Técnica
Aplico P° o T°, pregunto por dolor
(Problema en determinar si estimulo es igual)
Recomendaciones en uso de algo que permita valores objetivos como
algometros u otros.
Medición del dolor: Tipo
• Escala csi (central sensitization inventory)

• LANss: Dolor neuropático


Factores Psicológicos y Dolor
Ideal usar cuestionarios que
evalúen varios Factores.
• StarT back
Información sobre:
Tiempo
Depresión
Miedo
Ansiedad
Limitación Actividad
Factores Psicológicos y Dolor
• Depresión (depression assessment)

• Catastrofización (pain catastrophizing scale)

• Miedo (fear avoidance beliefs questionnaire o FABQ) o TAMPA

• Evaluaremos en base a lo obtenido en test global, y dependiendo de


la severidad, debemos derivar con un profesional de salud mental.
¿Cómo tratar el Miedo relacionado al
evitamiento?
• Exposición graduada
Aumentar participación de sujeto de manera progresiva
Logrando de esta manera, que el sujeto logre realiza sus actividades
• Fotos o videos de actividad
• Pedir que se imagine el movimiento
• Realizar movimiento parecido
• Realizar movimiento guiado y supervisado
• Realizar movimiento en casa
¿Cómo tratar el Miedo relacionado al
evitamiento?
• Ejercicio graduado
Aumentar capacidad funcional de manera gradual
Podemos utilizar mismo método anterior
Negociar terapia con paciente
Elección mutua de terapia
De a poco ir derribando creencias mal adaptativas
Factores Psicológicos y Dolor
• Autoeficacia:
Pacientes con autoeficacia, logran controlar el dolor de buena manera
Mayor autoeficacia se relaciona a menor discapacidad, tanto por
disminución del dolor, como en la capacidad de tolerar el dolor y
realizar actividades cotidianas
Factores Psicológicos y Dolor
• Stress
Estresor: Activa respuesta de estrés (Simp / Parasimp)
Activando también la amígdala
Cortisol aumenta en estrés, se relaciona con la inflamación( ayuda a
desinflamar)
Dolor crónico: Hipocortisol mantenido, hay mayor inflamación y menor
inhibición.

Dolor y miedo también son estresores, pueden activar respuestas de


memoria dolorosa, generando así cambios conductuales de evitamiento o
escape.
Factores Psicológicos y Dolor
• Expectativas
Paciente y Tratante tienen muchísimas expectativas.
Tanto en ideales ( Esperanzas) y Normativas ( Qué me harán)
Esto nos permite utilizar el placebo a nuestro favor.
Creando expectativas positivas, tanto en paciente como su familia y su
círculo
Cambios hormonales y fisiológicos en base a pensamientos
Buen predictor de recuperación
EJEMPLOS: Pensamientos de mejorías en 6 meses vs no.
Metamizol con ojos abiertos, versus no saber cuando se inyecta por vía.
Factores Psicológicos y Dolor
• Practica y Seguridad
A mayor seguridad entregada por terapeuta, mayor efecto placebo.
Dar contexto seguro a paciente, con buena comunicación.
Comprender, ser empático.

A mayor práctica, Mayor seguridad.


Factores Psicológicos y Dolor
• Confianza
Debemos entregar confianza al paciente de lo que estamos haciendo.
Mayor confianza en tratamiento, mayor efecto placebo.

EJEMPLO: 4 situaciones en pacientes con malestar general.

1. Usted presenta un virus, del cual se tiene tto, en una semana estará mejor.
2. Usted presenta un virus, no hay medicamento sin embrago en una semana
estará mejor.
3. Usted presenta un virus, sin embrago no hay tratamientos para ello
4. Usted presenta un virus probablemente, sin embargo no sabemos cual.
A Considerar
• Entregar expectativas al paciente pero sin mentir.
• Dar ánimo
• Ser optimistas
• Entender el dolor de la persona
• Buscar una alianza terapéutica
• Trabajar como equipo
• Ser graduados
• Incluir sus opiniones y creencias dentro de la terapia
• Siempre EDUCAR.
FIN