República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

Universidad de Los Andes
Facultad de Medicina
Cátedra de Semiología

Dra. Greliep Hernández

Dra. Nodalí García
Residentes de Postgrado Gastroenterología

Monitor Dr. Jorge Vivas

San Cristóbal, 01 Noviembre de 2018

ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMÍA:PARED ABDOMINAL

• RECTO MAYOR

• PIRAMIDAL

• OBLICUO EXTERNO

• OBLICUO INTERNOS

• TRANSVERSOS DEL ABDOMEN.

Vascularización de Abdomen
 Inervación del Abdomen

Pexo lumbar:
6 ultimos nervios intercostales
N. Iliohipogastricos
N. Ilioinguinal
ANATOMIA: LÍMITES INTERNOS
Arriba :Cúpula diafragmática

Detrás : Columna lumbar

Delante y lados: pared abdominal

Abajo: Estrecho superior de la

pelvis
 ANATOMIA: LIMITES EXTERNOS
APÉNDICE XIFOIDES
LÍNEA TORACOABDOMINAL
7 MA VERTEBRAL DORSAL

CRETAS ILIACAS
LÍNEA ABDOMINOPÉLVICA
HASTA 4TA VERTEBRA LUMBAR
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA
ESCUELA ANGLOSAJONA

SEGUNDA LÍNEA: PERPENDICULAR

A LA PRIMERA.
HORIZONTALMENTE POR EL
OMBLIGO

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
DIVISIÓN TOPOGRÁFICA
ESCUELA FRANCESA
•1 : Epigastrio
•2 : Mesogastrio
•3 : Hipogastrio
•4 : Hipocondrio derecho
•5 : Hipocondrio izquierdo
•6 : Flanco derecho
•7 : Flanco izquierdo
•8 : Fosa iliaca derecha
•9 : Fosa ilica izquierda
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
División topográfica y distribución visceral

Flanco
Izquierdo

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
ANATOMÍA: Vísceras abdominales
Vísceras Vísceras
sólidas huecas
Hígado Estómago
Bazo Intestino delgado
riñones Colon
Glándulas Vesícula biliar
suprarrenales Conductos biliares

Páncreas Trompas Uterinas

Ovarios Uréteres
Útero Vejiga

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 FISIOLOGÍA

Ingestión
Masticación
Transporte de bolo
Almacenamiento
Desintegración mecánica
Mezcla y digestión
Absorción
Almacenamiento
Transporte
Liberación de las enzimas
digestivas y los ácidos biliares.

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 ANAMNESIS

INTERROGATORIO
 Datos de Identificación
 Edad
 Sexo
 Grupo Étnico
 Religión
 Ocupación: Obrero, ganadero, chofer, administrativos,
gerentes, médicos.

Surós, A. SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 8va Edición Edit. Elsevier. 2001
 MOTIVOS DE CONSULTA
SINTOMAS Y SIGNOS GENERALES
- Dolor abdominal
- Náuseas
SINTOMAS DE INTESTINO DELGADO Y COLON
- Vómitos
- Diarrea
- Ictericia
- Estreñimiento
- Meteorismo
- Incontinencia fecal
- Eructos
- Prurito anal
- Flatulencias
- Defecación dolorosa
- Aumento circunferencia abdominal

SINTOMAS DE PARED ABDOMINAL

SINTOMAS RELACIONADOS CON LAS HECES
- Dolor en pared abdominal
- Melena
- Hematoquezia
- Rectorragia
SINTOMAS ESOFÁGICOS, ESTOMACALES, DUODENALES
- Regurgitación
- Pirosis
- Disfagia
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
- Hematemesis DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

SÍNTOMAS Y SIGNOS GENERALES

 MOTIVOS DE CONSULTA
DOLOR ABDOMINAL Visceral

Según mecanismo de producción Somático

Referido
Visceral
Origen: receptores en la pared muscular de las vísceras huecas y en la cápsula de los órganos macizos
abdominales cubiertos por peritoneo visceral

Estímulos: Estiramiento o contracción, distensión, isquemia, inflamación.

Transmisión: vías aferentes viscerales junto con los nervios simpáticos hasta las astas dorsales de la médula
espinal

Dolor sordo, difuso, acompañado de manifestaciones vagales.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
EJEMPLOS Panamericana 2005
DOLOR ABDOMINAL
MOTIVOS DE CONSULTA
Según mecanismo de producción

Somático
Origen: peritoneo parietal, al que inervan fibras nerviosas espinales que abarcan los segmentos
D7 a L l.

Estímulo: inflamatorio

Dolor localizado en el sitio de la lesión, es intenso, de aparición brusca

Referido EJEMPLOS

Surge en estructuras viscerales y se percibe a distancia del órgano afectado.

Lo conducen axones propioceptivos y termina en el asta dorsal, donde también convergen los estímulos
conducidos por los axones somáticos aferentes de la piel.

El cerebro no discrimina cuál axón ingresa el estímulo y proyecta la sensación a la piel

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

• Comienzo y duración: cuándo empieza; súbito o gradual; persistente,

recidivante, intermitente.

• Carácter: sordo, agudo, quemante, en forma de calambre, molestia, cólico.

• Localización: al comenzar, cambio de localización con el tiempo, irradiación

a otra zona, superficial o profundo.

• Síntomas asociados: vómitos, diarrea, estreñimiento, eructos, ictericia,

cambios en el perímetro abdominal.
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

• Relación con: ciclo menstrual, anomalías menstruales, orina, defecación,

inspiración, cambios posturales, ingesta de comida o alcohol, estrés, hora
del día, traumatismo.
• Características recientes de las heces: color, consistencia, olor, frecuencia.
• Características urinarias: frecuencia, color, volumen congruente con el
líquido consumido, fuerza del chorro, facilidad en el arranque del chorro,
habilidad en el vaciado de la vejiga.
• Medicaciones: expendidas con o sin receta; aspirina a dosis elevadas,
acetaminofen; esteroides; fármacos antiinflamatorios no esteroideos.
• Uso de terapias alternativas o complementarias para tratamiento.
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Clasificación
• Duración
Origen Intraperitoneal
Agudo ≤ 7 días • Etiología
Origen Extraperitoneal

Crónico ≥ 7 días

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.

Panamericana 2005
Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal MOTIVOS DE CONSULTA
Inflamatorias/ Inmunitarias/ Infecciosas
- Peritoneales: peritonitis bacteriana, tuberculosa, química, lúpica. CAUSAS
- Perforación de visceras huecas: apendicitis, colecistitis, diverticulitis, úlcera péptica.
- Visceras sólidas: pancreatitis
- Mesenterio: adenitis mesentérica
- Pélvis: enfermedad inflamatoria pélvica, endometritis.
- Gastritis, esofagitis, hepatitis autoinmunitaria
- LES, vasculitis, enfermedad inflamatoria intestinal.
- Enterocolitis por Clostridium difficile; gastroenteritis viral; vírus de varicela zóster; CMV; hepatitis autoinmunitaria viral;
linfadenitis tuberculosas.

Metabólicas/ Tóxicas
- Gastroduodenitis por AINE - Antibióticos macrólidos

Mecánicas/ Traumáticas
- Perforación intestinal, vesical o de la vesícula biliar
- Obstrucción de los conductos cístico, pancreático o colédoco, uréteres, la unión ureteropélvica o intestinal por cálculos,
masas, parásitos
- Vólvulo o estrangulación de intestino en hernias de la pared abdominal
- Traumatismo penetrante o contuso. DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
 MOTIVOS DE CONSULTA
Dolor abdominal agudo de origen intraperitoneal CAUSAS
Neoplásicas
- Efecto de masa
- Hemorragia tumoral
- Isquemia y necrosis tumorales

Vascular
- Aneurisma de aorta abdominal - Disección aórtica - Intestino isquémico
- Infarto intestinal o de órganos sólidos - Vasculitis - Trombosis o embolia venosa mesentérica
- Hernias estranguladas - Hemorragia de vaina de los músculos rectos o retroperitoneal.

Congénita:
- Divertículo de Meckel
- Páncreas dividido

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
 MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal agudo de origen extraperitoneal CAUSAS

Torácicas
- Neumonia, Embolia Pulmonar, Infarto de miocardio, Pericarditis, Insuficiencia cardíaca congestiva.

Genitourinarias
- Pielonefritis aguda, cólico renal, infarto renal

Metabólicas/ Tóxicas
Cetoacidosis diabética, porfiria aguda intermitente, Insuficiencia suprarrenal, uremia, intoxicación por metales
pesados (plomo, cadmio, arsénico, mercurio)

Neurogénicas
- Herpes Zoster, radiculopatia D4- D12

Psicosocial
- Antecedente de maltrato físico, emocional o sexual durante la niñez o la adultez; intoxicación, toxicomanía con
búsqueda de drogas, así como abstinencia de ellas DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
DOLOR ABDOMINAL
MOTIVOS DE CONSULTA
CAUSAS
Ubicaciones Frecuentes del dolor abdominal agudo

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
DOLOR ABDOMINAL
MOTIVOS DE CONSULTA
Dolor abdominal crónico CAUSAS
Congénita
- Malrotación - Fiebre mediterránea familiar
- Páncreas dividido - Anemia de células falciformes
- Enfermedad poliquística renal - Divertículo de Meckel
- Porfirias - Fibrosis quística

Endocrina
- Insuficiencia suprarrenal - Hipotiroidismo

Idiopática
- Diverticulosis - Gastritis - Quistes ováricos - Úlcera gástrica
- Diverticulitis - Pancreatitis - Aneurisma de aorta abdominal - Endometriosis
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal crónico CAUSAS

Inflamatoria/inmunitaria
- Colitis ulcerativa - Colecistitis crónica - Pseudoquiste pancreático - Sarcoidosis
- Enfermedad de Crohn - Colangitis esclerosante - Adherencias - Fibrosis retroperitoneal
- Gastritis - Cirrosis biliar primaria - Peritonitis - Fibrosis mesentérica
- Pancreatitis crónica - Enfermedad celiaca - LES - Hepatitis
autoinmunitaria

Infecciosa
- Enfermedad de Whipple - Úlceras gástricas y duodenales - Leishmaniasis - VIH
- Hepatitis viral (B,C) - Diverticulitis - Cestodos - Sífilis con tabes
- Tuberculosis - Esquistosomiasis - Nematodos - Giardia

Metabólica/tóxica
- Intoxicación por metales pesados - Gastropatía por AINE
- Porfirias - Úlcera gástrica por AINE
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
- Uremia Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
 DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal crónico CAUSAS

Mecánica/traumatológica
- Obstrucción y estenosis intestinal parcial - Espasmo y estenosis del esfínter de Oddi - Obstrucción ureteral
- Colelitiasis - Estenosis biliar - Adherencias
- Nefrolitiasis - Síndromes de malabsorción - Hidrosalpinge crónica
- Estenosis de conducto pancreático - Obstrucción de la unión ureteropélvica

Neoplásica
- Linfoma esplénico y retroperitoneal
- Carcinomas primarios de esófago, estómago, colon, páncreas, hígado, conductos biliares, vesícula biliar, ovarios.
- Cáncer mestastásico a hígado, bazo, ganglios linfáticos retroperitoneales y superficie peritoneal

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
DOLOR ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal crónico CAUSAS

Neurológica
- Después de lesión de médula espinal - Neuropatía autonómica diabética
- Neuralgia posherpética - Atrapamiento de nervio cutáneo abdominal
- Radiculopatía diabética

Psicosocial
- Antecedente de maltrato doméstico, sexual o infantil
- Toxicomanía
- Abstinencia de opio.

Vascular
- Isquemia intestinal - Vasculitis
- Ateroembolia - Aneurisma aórtico abdominal o iliaco.
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
NÁUSEAS Y VÓMITOS MOTIVOS DE CONSULTA

Vómito es la expulsión oral violenta

del contenido gástrico
Náusea es el deseo inminente de
vomitar

• Carácter: naturaleza (color, sangre fresca o posos de café, comida sin

digerir), cantidad, duración, frecuencia, capacidad para retener
líquido o comida en el estómago.
• Relación con: comida previa, cambios en el apetito, diarrea o
estreñimiento, fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal,
medicamentos, dolor de cabeza, náuseas, fecha de la última regla.
• Medicaciones: expendidas con o sin receta; antieméticos.
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
VÓMITOS
MOTIVOS DE CONSULTA
Congénita
- Estenosis pilórica CAUSAS
Endocrina
- Insuficiencia suprarrenal - Embarazo

Idiopática
- Estenosis pilórica - Gastroparesia - Esclerodermia
- Pseudoobstrucción - Enfermedad de Ménière - Glaucoma

Inflamatoria/inmunitaria
- Hepatitis - Pancreatitis - Peritonitis

Infección
- Gastroenteritis viral - infecciones del SNC -úlcera péptica (H. pylori)
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
VÓMITOS
CAUSAS
Metabólica-tóxica
- Intoxicación alimentaria por bacterias - Opiáceo - Quimioterapia
- Macrólidos - Uremia - Insuficiencia hepática
- Cetoacidosis

Mecánica/traumatológica:
- Obstrucción del tubo digestivo superior

Neoplásica
- Tumores cerebrales primarios o metastásicos

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
VÓMITOS
CAUSAS
Neurológica
- Reflejos autonómicos relacionados con estimulación visceral: infarto de miocardio,
cálculo ureteral, cólico biliar, lesión craneoencefálica con contusión, masa intracraneal

Psicosocial
- sabores, olores o imágenes desagradables,
- Dolor intensopsicógeno;

Vascular
- Infarto de miocardio
- Isquemia mesentérica superior
- Migraña.
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
Coloración amarilla de la piel
y de las mucosas por
ICTERICIA aumento de la concentración
de la bilirrubina sanguínea

• Instauración y duración.
• Color de las heces y orina.
• Asociada a dolor abdominal, escalofríos, fiebre.
• Exposición a hepatitis.
• Medicaciones: expendidas con o sin receta; dosis elevadas de
paracetamol.
• Uso de drogas recreativas.
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 MOTIVOS DE CONSULTA
ICTERICIA
CAUSAS
CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA INDIRECTA O NO COJUGADA
A. PREHEPÁTICAS:
- Producción excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes
hematomas.
- Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave
B. HEPÁTICAS:
- Alteración de la captación: síndrome de Gilbert
- Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa
-Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar
-Adquirida: fármacos, hepatopatía grave
-Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
ICTERICIA
CAUSAS
CON PREDOMINIO DE BILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADA
A. HEPÁTICAS
-Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Roror
-Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis
-Por colestasis intrahepálica:
a) Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postosperatorio
b) Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, linfomas,
colestasis recurrente benigna
B. POSHEPÁTICA:
-Colestasis extra hepática: coledocolitiasis
-Neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la
ampolla de Vater)

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
DOLOR PARED ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Congénita: anomalías del uraco CAUSAS

Idiopática: xifodinia

Inflamatoria/inmunitaria:
- Absceso en suturas - Mononeuritis - Polineuritis
- Polirradiculopatía - Amiotrofia diabética - Miositis

Infecciosa
- Absceso - Herpes zóster - Piomiositis

Metabólica/tóxica:
- Neuropatía diabética
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
DOLOR PARED ABDOMINAL MOTIVOS DE CONSULTA

Mecánica/traumatológica
- síndrome de atrapamiento del nervio del recto abdominal) - Hernia de la pared abdominal
- Lesión de cartílago costal - Hernia de disco vertebral

Neoplásica
- Tumores desmoides - Lipoma - Sarcoma

Neurológica
- Neuralgia posherpética - Mononeuritis múltiple

Psicosocial
- Maltrato - somatización - fingimiento

Vascular:
- Vasculitis con mononeuropatía o polineuropatía.

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

SÍNTOMAS ESOFÁGICOS- ESTOMACALES Y

DUODENALES
 MOTIVOS DE CONSULTA
Es el reflujo del contenido
esofágico y estomacal hacia la boca
o las vías respiratorias superiores
REGURGITACIÓN sin vómito activo. CAUSAS

Congénita
- Esfínter esofágico inferior y tono del esfínter esofágico superior anómalos

Idiopática
- Tono disminuido del esfínter esofágico inferior - Hernia hiatal - Acalasia

Infecciosa
- Enfermedad de Chagas
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
REGURGITACIÓN
CAUSAS
Inflamatoria/inmunitaria
- Esofagitis - Esclerodermia - Síndrome de CREST

Metabólica/tóxica
- Alcohol - tabaco
- Cafeína - Uremia

Mecánica/traumatológica
- Acalasia - Gastroparesia

Neoplásica
- Cáncer esofágico o del cardias gástrico.
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

PIROSIS

• La regurgitación de ácido gástrico o bilis produce irritación química del esófago.

• Dolor retroesternal ardoroso agravado por alcohol, tabaco, cafeína y obesidad,
con frecuencia después de los alimentos
• El reflujo gastroesofágico debido al tono disminuido del esfínter esofágico inferior
es la causa más frecuente

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.

Panamericana 2005
 MOTIVOS DE CONSULTA

Dificultad para la deglución

de los alimentos sólidos o
líquidos de la boca al
DISFAGIA estómago

• ¿Qué tipo de alimentos produce los síntomas: sólido, líquido o ambos?

• ¿Cómo es su evolución: intermitente o progresiva?
• La dificultad, ¿es al inicio de la deglución o después de haber deglutido el
alimento?
• ¿Comenzó en forma brusca?
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
 MOTIVOS DE CONSULTA
DISFAGIA

• ¿Dónde siente que se atasca el alimento?

• ¿Hay síntomas asociados: dolor torácico, pirosis, dolor con la
deglución, regurgitación, tos?
• ¿Existen síntomas neuromusculares asociados: diplopía, disfonía,
debilidad?
• ¿Hay pérdida de peso?
• Uso de medicación habitual como: AINE, antiácidos, alendronato.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.

Panamericana 2005
DISFAGIA

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 MOTIVOS DE CONSULTA
DISFAGIA
CAUSAS
Disfagia dolorosa por lesiones intrínsecas
- Cuerpo extraño - Carcinoma - Hernia hiatal
- Esofagitis - Divertículo

Disfagia indolora
Por lesiones intrínsecas:
- Acalasia - Estrechez congénita o adquirida - Síndrome de Sjögren
- Esclerodermia - Dermatomiositis - Amiloidosis
- Tirotoxicosis
Por lesiones extrínsecas:
- Aneurisma aórtico - Arteria subclavia derecha aberrante
- Espolones vertebrales - Aurícula izquierda agrandada.

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
DISFAGIA
MOTIVOS DE CONSULTA
CAUSAS

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 MOTIVOS DE CONSULTA
Vómito de sangre fresca, CAUSAS
HEMATEMESIS coágulos sanguíneos o restos
hemáticos oscuros (“posos de
café”)
• Congénita: telangiectasia hemorrágica hereditaria (Osler-Weber-Rendu), lesión
de Dieulafoy.
• Endocrina: gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)
• Idiopática: úlcera péptica, divertículo duodenal
• Inflamatoria/inmunitaria: gastritis, esofagitis
• Infecciosa: úlceras por H. pylori
• Metabólica/tóxica: gastropatía por AINE
• Mecánica/traumatológica: rotura de Mallory-Weiss, hipertensión portal
(varices esofágicas o gástricas), cuerpos extraños, erosión por cálculo biliar
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

SÍNTOMAS INTESTINO DELGADO - COLON

 MOTIVOS DE CONSULTA
Aumento del número
de deposiciones de
DIARREA consistencia más fluida.

• Carácter: acuosa, en escopeta; color; presencia de sangre, moco, restos de comida

sin digerir, aceites o grasas; olor; número al día, duración; cambios en el patrón.

• Síntomas asociados: escalofríos, fiebre, sed, pérdida de peso, dolor abdominal,

incontinencia fecal.

• Relación con: horario y naturaleza de la comida, estrés.

• Historia de viajes.

• Medicaciones: expendidas con o sin receta; laxantes; antidiarreicos.

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 Diarrea aguda no sanguinolenta
Diarrea del viajero
Gastroenteritis viral
Cólera “heces en agua de
arroz”
Intolerancia alimentaria
Intoxicación alimentaria
E. coli enterotoxígena, Shigella, MOTIVOS DE CONSULTA
Salmonella, Campylobacter,
V.cholerae,Giardia. CAUSAS
Rotavirus, Norovirus, Adenovirus,
Calicivirus, Enterovirus y Coronavirus
V. cholerae
Mariscos, maní, leche de vaca y cereales
S. aureus; C. perfringens; B. cereus
Diarrea aguda sanguinolenta
Disentería Bacterias: C. jejuni, Salmonella, Shigella, E. coli
enterohemorrágica Protozoarios: E. histolytica,
B. coli, estrongiloidosis
Amebiasis E. histolytica
Intoxicación por metales arsénico, cadmio, cobre o mercurio,
pesados o fármacos magnesio,digital, Alprazolan, Betabloqueantes,
Fluoxetina Enalapril, Quimioterápicos
cefalosporinas, Hormonas tiroideas,
Clindamicina, Ampicilina
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
DIARREA
CAUSAS
CRÓNICA

• Congénita: fibrosis quística, deficiencia de lactasa, Enfermedad celiaca

• Endocrina: hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, síndrome carcinoide, feocromocitoma

• Idiopática: síndrome de intestino irritable, pancreatitis crónica, diverticulitis

• Inflamatoria/inmunitaria: colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, colitis microscópica, pancreatitis crónica,

enfermedad celiaca

• Infecciosa: Giardia, VIH-SIDA e infecciones oportunistas, microsporidiosis, ciclosporiasis, enfermedad de

Whipple, crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado, parásitos intestinales

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
DIARREA
CAUSAS
CRÓNICA
• Metabólica/tóxica: deficiencia de lactasa, medicamentos (metformina, inhibidores de la bomba
de protones, misoprostol, colchicina, digitálicos, antiácidos), inducida por sales biliares, uso
excesivo de laxantes, AINE, alcohol

• Mecánica/traumatológica: síndrome de intestino corto, fístulas enterocólicas, enteritis por

radiación

• Neoplásica: adenoma velloso, tumores de células de los islotes pancreáticos (productores de

péptido intestinal vasoactivo, gastrina, glucagon), linfoma de intestino delgado

• Neurológica: neuropatías autonómicas

• Psicosocial: abuso de laxantes

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

ESTREÑIMIENTO

• Carácter: presencia de sangre brillante, aspecto de las heces negruzco; diarrea alternante
con estreñimiento; acompañado con dolor o molestias abdominales.

• Patrón: última deposición, dolor coincidiendo con la deposición, cambios en el patrón o la

cantidad de heces.

• Dieta: recientes cambios dietéticos, inclusión de alimentos ricos en fibra.

• Medicaciones: expendidas con o sin receta; laxantes, emolientes, diuréticos; preparados

de hierro.

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 MOTIVOS DE CONSULTA
ESTREÑIMIENTO

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
INCONTINENCIA FECAL MOTIVOS DE CONSULTA
Pérdida del control intestinal

• Carácter: características de las heces, horario de demora tras las comidas,

número de episodios al día; se produce con o sin sensación de aviso.
• Asociada con: uso de laxantes, presencia de enfermedad subyacente (cáncer,
enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, colitis, proctitis, neuropatía
diabética).
• Relación con: ingesta de líquidos y alimentos, inmovilización.
• Medicaciones: expendidas con o sin receta; laxantes, emolientes, preparados de
hierro, diuréticos.

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 INCONTINENCIA FECAL MOTIVOS DE CONSULTA
CAUSAS
Congénita
- Parálisis cerebral - Retraso mental - Mielomeningocele

Endocrina
- Hipertiroidismo

Idiopática
- Amiloidosis

Inflamatoria/inmunitaria
- Colitis ulcerativa - Enfermedad de Crohn - Proctitis ulcerativa
- Colitis microscópica

Infecciosa
- Proctitis por herpes simple, gonorrea o CMV - Síndrome disentérico causado por infección bacteriana, diarreas infecciosas
- Absceso perirrectal

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 INCONTINENCIA FECAL MOTIVOS DE CONSULTA
Metabólica/tóxica
- Fármacos: catárticos, abuso de laxantes
CAUSAS
Mecánica/traumatológica
- Fisura - Fístula - Impactación fecal
- Relajación del piso pélvico - Prolapso rectal - Rectocele

Neoplásica
- Carcinoma anal o rectal - Invasión metastásica del plexo sacro o de la médula espinal

Neurológica
- Demencia - Síndrome de cauda equina - Mielitis transversa
- Plexopatía sacra - Neuropatía periférica - Neuralgia posherpética

Psicosocial
- Fingimiento - Psicosis

Vascular
- Colon isquémico - Apoplejía.
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA

SÍNTOMAS RELACIONADOS CON LAS HECES

 MOTIVOS DE CONSULTA

Expulsión de sangre digerida por el ano,

mezclada uniformemente con las heces
MELENAS fecales y es untuosa, brillante de color
negro alquitranado, fétida.

HEMATOQUEZIA Deposición de heces sanguinolentas

RECTORRAGIA Expulsión de sangre fresca por el ano

 MOTIVOS DE CONSULTA
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO
CAUSAS

• Congénita: Pólipos y hamartomas congénitos; telangiectasia hemorrágica

hereditaria; enfermedad de von willebrand; hemofilia; divertículo de
meckel, lesión de dieulafoy

• Idiopática: malformaciones arteriovenosas, diverticulosis colónica,

divertículo duodenal

• Inflamatoria/inmunitaria: trombocitopenia inmunitaria, colitis ulcerativa,

enfermedad de Crohn, gastritis.

• Infecciosa: colitis por C. difficile, esofagitis y proctitis por herpes simple,

parásitos
DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 MOTIVOS DE CONSULTA
SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO
CAUSAS

• Metabólica/tóxica: deficiencia de vitamina K, escorbuto, intoxicación por metales pesados,

antiinflamatorios no esteroideos

• Mecánica/traumatológica: desgarro de Mallory-Weiss, úlceras, intususcepción, fisura anal,

fístula anal, impactación fecal, epistaxis, alimento deglutido

• Neoplásica: pólipos o cáncer en cualquier sitio del tubo digestivo, cáncer que invade la pared
intestinal, (cáncer pancreático), gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison)

• Vascular: trombocitopenia, malformaciones arteriovenosas, intestino isquémico, erosiónde

aneurisma de aorta abdominal al intestino, ectasia vascular del antro gástrico, varices
esofágicas o gástricas, hemorroides.

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 ANTECEDENTES PERSONALES

- Alteraciones gastrointestinales: úlcera péptica, pólipos, enfermedad

inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis.
- Hepatitis, Cirrosis hepática
- Cirugía abdominal o urinaria previas
- Infecciones del tracto urinario: número, tratamiento
- Cáncer, artritis, enfermedades renales, enfermedades cardíacas,
enfermedades metabólicas.
- Uso de medicamentos (esteroides, asipirina)
- Transfusiones sanguíneas
- Vacunas
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 ANTECEDENTES FAMILIARES

Úlcera Gastroduodenal, poliposis colónica, Neoplasia

gastrointestinal, enfermedad inflamatoria intestinal.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
Nutrición: alimentos consumidos y no consumidos, restricciones
alimentarias, intolerancias alimentarias, estilo de vida
Consumo de alcohol: frecuencia y cantidad habitual
Tabaco, drogas de abuso
Episodios estresantes recientes
Historial de viajes.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 EXAMEN FUNCIONAL

- PÉRDIDA DE PESO
- APETITO: ANOREXIA? HIPOREXIA?
- HÁBITO EVACUATORIO:
FRECUENCIA
COLOR
CARACTERISTICAS
FORMA
ESFUERZO PARA EVACUAR
SE ACOMPAÑA DE SANGRE
O MOCO?
 EXPLORACIÓN FÍSICA DE ABDOMEN

• INSPECCIÓN

• AUSCULTACIÓN

• PERCUSIÓN

• PALPACIÓN
 Exploración de Abdomen
INSPECCIÓN
 INSPECCIÓN
GENERAL

Hábito Exterior
Facies
Constitución
Estado de Nutrición
Anomalías de la Piel

Surós, A. SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 8va Edición Edit. Elsevier. 2001
GENERAL
Inspección
Facies

HIPOCRÁTICA CIRRÓTICA ICTÉRICA

• NEOPLÁSICA
• PANCREÁTICA
• ULCEROSA

Surós, A. SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 8va Edición Edit. Elsevier. 2001
 INSPECCIÓN

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 INSPECCIÓN

Inspección estática

Inspección

Inspección dinámica

Surós, A. SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 8va Edición Edit. Elsevier. 2001
 Inspección Estática
Forma
Normal : aplanado en la parte superior y ligeramente abovedado en la parte inferior.
Tipos de abdomen
 Superficie:
Inspección estática
• Color
• Hematoma
• Estrias
• Ascitis
• Cicatrices
• Signos de Cullen-
Gray Turner

Surós, A. SEMIOLOGÍA MÉDICA Y TÉCNICA EXPLORATORIA. 8va Edición Edit. Elsevier. 2001
Cicatrices quirúrgicas: Inspección estática
Cicatriz umbilical Inspección estática
SIGNO DE TANYOL
Localización y el contorno del ombligo.
Puede estar : NÓDULO DE LA HERMANA MARIA JOSÉ
Centrado Hombres EQUIDISTANTE AL BORDE DEL
Sin desplazamiento. APENDICE XIFOIDES

Hacia arriba, hacia abajo. Mujeres Mas próximo al xifoides

Lateral.
Invertido o protruir ligeramente

No debe observarse inflamación ni edema;

el abombamiento puede indicar una hernia.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 Inspección estática
Patrón venoso

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 Inspección estática

Inspección de músculos abdominales

Masas

Nódulos

Hernias

Separaciones

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 Inspección estática
Contorno

• Desde el reborde costal hasta el pubis observado desde plano horizontal.

.
• Simetría y los movimientos de su superficie mediante una luz tangencial, que
iluminará los contornos y la peristalsis visible.
Plano
Globoso
Escafoide

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 Inspección Dinámica
Evaluar movimientos el abdomen con la respiración

HOMBRE:MOVIMIENTO MUJERES:
ABDOMINAL PRIMARIO
AL RESPIRAR MOVIMIENTO COSTAL

Pacientes delgados
Ante evidencia de pulsaciones : Aumento de Tensión arterial

Aneurisma de la aorta abdominal

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 AUSCULTACIÓN
DIAFRAGMA
• Ruidos intestinales
• Roces sobre el hígado y bazo

RUIDOS INTESTINALES
- Producidos por la movilización del contenido
líquido gaseoso del intestino y de la
contracción de hidroaéreos
Ruidos la musculatura intestinal
- Si el intestinoSuaves
contiene líquido o líquido y
gas, su remoción con los movimientos
Continuos
peristálticos ocasiona ruidos
5 a 30 por de tonos altos
minuto
(intestino delgado) o más graves (borborigmos
5 minutos
del colón)
Seidel, H. y col. .Manual Mosby de EXPLORACIÓN FÍSICA. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed.
Panamericana 2005
 AUSCULTACIÓN
RUIDOS INTESTINALES
Más intensos y frecuentes: ingesta de gas o alimentos fermentativos.
Ruidos muy fuertes : gastroenteritis, primeras fases de la obstrucción intestinal y
en situaciones de hambre.
RHA de lucha: intensos, prolongados y acompañados por dolor: íleo mecánico.

RUIDOS INTESTINALES
Endocrina: mixedema
Idiopática: pseudoobstrucción intestinal
Infecciosa: peritonitis
Metabólica/tóxica: alteraciones electrolíticas: hipopotasemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia; uremia; fármacos: opiáceos, anticolinérgicos;
Mecánica/traumatológica: obstrucción intestinal avanzada
Neurológica: lesión de médula espinal
Vascular: isquemia mesentérica.
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 AUSCULTACIÓN

DIAFRAGMA
• Ruidos intestinales
• Roces sobre el hígado y bazo
Infecciosa: absceso hepático o esplénico,
perihepatitis (síndrome de FitzHughCurtis)
Mecánica/traumatológica: después de biopsia
hepática
ROCES
Los roces son sonidos agudos que se escuchan
asociados a los movimientos respiratorios.
Son raros
Indican la inflamación de la superficie
peritoneal del órgano debido a un tumor, una
infección o un infarto

Neoplásica: carcinoma hepatocelular,

Metástasis hepáticas, mesotelioma peritoneal

Vascular: infarto esplénico.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 AUSCULTACIÓN
CAMPANA
• Soplos
• Rumor venoso

SOPLOS
Intermitente, rudo o musical.
Puede reflejar la presencia de
turbulencia del flujo sanguíneo
e indicar vasculopatía.

Sobre la aorta abdominal (por aneurismas)

Carcinoma Hepatocelular: sistólico o continuo
Hemangioma Hepático: zumbido venoso
Fístula Arterio- venosa venas Renales: soplo
continuo
Estenosis Arteria renal: soplo sistólico

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 PERCUSIÓN
- De arriba hacia abajo y en forma radiada

- Permite delimitar órganos macizos y

tumoraciones

- Resto normalmente timpánico

- Sonoridad no es homogénea

TIMPANISMO
Estómago grave
Nota
Ciego musical
- colon de tono más
ascendente másagudo
elevado que la
Intestino delgado sobre vísceras llenas
resonancia, agudo de aire
Incremento de gas aumentado
Neumoperitoneo, Ileo
Meteorismo generalizado
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 MATIDEZ PERCUSIÓN
• Nota corta y de tono elevado con poca resonancia en órganos y masas sólidas
• Presencia de ascitis, tumoraciones o visceromegalias

• Hígado (CSD)
• Agrandamiento del bazo (esplenomegalia)
• Derrame pleural izquierdo
• Agrandamiento del lóbulo izquierdo del hígado
• Tumores voluminosos del techo gástrico

En ascitis libre el límite superior de la

matidez es cóncavo hacia arriba
El globo vesical, los grandes quistes de
ovario, miomas uterinos y el embarazo, la
matidez tiene convexidad hacia arriba

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN
Percusión del Hígado
• Determinar límite superior
hepático, para establecer
el tamaño del hígado.
• Tamaño normal: 6 a 12 cm
• Comenzar en la porción
media del tórax en línea
mesoclavicular derecha.
• Bordes no deben estar
separados por mas de 10
cm
Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN
Hepatometría

12cm 10cm 8cm

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 PERCUSIÓN

Evaluación del descenso del hígado

Pida al paciente que haga una respiración profunda y que la aguante
mientras percute de nuevo hacia arriba desde el abdomen en la línea
medioclavicular derecha.

El área de matidez del borde inferior se debe mover hacia debajo 2-3
cm.

Esta maniobra guiará la palpación posterior del órgano.

DeGowin, R. y col. DeGowin Examen Diagnóstico. 9na edición. Ed. McGraw-Hill. 2010
 PERCUSIÓN

Desaparición de matidez hepática

Irritación peritoneal por
Signo de Jobert
perforación de una víscera
hueca donde además
encontraremos derrame
peritoneal

Signo de del
Por interposición
Chilaiditi
intestino grueso

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN

Hipersensibilidad dolorosa del Hígado

Swartz, M. TRATADO DE Semiología. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN. 6ta Edición. Ed. ELSEVIER 2010
 PERCUSIÓN

Percusión Gástrica

El estómago se percute en el reborde costal izquierdo y en la región

epigástrica izquierda .

El timpanismo es más bajo que en el intestino.

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN
Percusión del Bazo

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN
Percusión del Bazo
Técnica de Castell

- Decúbito dorsal

- Percutir 9no EIC con LAA

- Durante la inspiración y espiración

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 PERCUSIÓN
Percusión del Bazo
Técnica de Nixón
- Decúbito lateral derecho

- Percutir entre LAM Y LAP

Arriba - Abajo

- Seguir una línea descendente

paralela a arcos costales

Anterior: no pasa LAA

Hacia abajo 5-6cm

Seidel, H. y col. .Manual Mosby de Exploración Física. 7ma edición. Ed. ELSEVIER 2011
 PERCUSIÓN

MANIOBRAS PARA LA VALORACIÓN DE LA ASCITIS

MATIDEZ DESPLAZABLE

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
 PERCUSIÓN
MANIOBRAS PARA LA VALORACIÓN DE LA ASCITIS

ONDA
ASCÍTICA

Argente – Alvarez. Semiología Médica fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. Ed. Panamericana 2005
Surós, A. Semiología médica y técnica exploratoria. España. Elsevier. 2001
 PERCUSIÓN
MANIOBRAS PARA LA VALORACIÓN DE LA ASCITIS

SIGNO DEL CHARCO

PERCUTA LA
MATIDEZ DE LA
ZONA UMBILICAL

Gastroenterología y Hepatología. Segunda Edición. Willian Otero. Capitulo 11. Semiología Digestiva. Dr Diego Aponte
G
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