CASE PRESENTATION

DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

AND TYPHOID
Preceptor:
dr. sulistiana Sp.PD

Presented by:
Amirah dhia nabila sinum 1102014020

RSUD ARJAWINANGUN
2018
Patient’s •
•
Nama
Jenis kelamin
: Ny. S
: Perempuan
• Usia : 32 Tahun
Identity • Alamat : LemahTambah
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Pendidikan : SD
• Agama : Islam
• Status perkawinan : Menikah
• Tanggal masuk : 19 September 2018
• Tanggal pemeriksaan : 20 September 2018
Anamnesis
Chief Complaint
sept 20th, 2018
demam terus
menerus sejak 1
minggu sebelum
masuk rumah sakit.

Additional Complaint
lemas,mual, muntah 2x, tidak
bisa BAB
 History of Present Illness

5 days before admission 1 day before admission admission

Fever Lemas IGD RSUD

 Felt suddenly Mual

ARJAWINANGUN
 temperatures as measured Muntah
unknown 2x , containing food, 1/2 cups
 Paracetamol  fever(-) each time vomiting
 KEJANG disangkal  Bintik merah di daerah paha
 Susah BAB
 Family Illness History
• No family member has the same symptoms as the
patient
• Born died : (-)
• Child dies : (-)
• Miscarriage : (-)
• Hypertension : (+)
• DM : (-)
 PHYSICAL EXAMINATION
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E3 M5 V5
Tanda vital :
- Tekanan darah : 140/100 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 24x/menit
- Suhu : 38,8˚C
- Saturasi O2 : 96%
 Physical Examination
Systematically Results
examination
KEPALA
- measurement Normocephal
- hair and scalp hitam, normal,kuat
MATA Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik-/-, ptosis-/- Pupil bulat,
Isokor, reflex cahaya langsung +/+ , reflex cahaya tidak
langsung + /+
THT
- Telinga normotia, secret -/-, cement -/-, hyperaemic -/-
- Hidung midline septum, secretion -/-. bloody secret -/-
- Tenggorokan T1/T1, detritus -, wide crypt - , Pharynx hyperaemic -

MULUT
- mouth wet mucosa, stomatitis -, sianosis -, coplick’s spot –
- tongue wet mucosa, bersih, tremor –

Neck JVP 5 - 2 cmH2O , trachea medial , pembesaran KGB (-)

 systematically results
examination
Dinding dada epigastric retraction –
Intercostal retraction –
thorax Inspection : symmetric when static and dynamic
Palpation : vocal fremitus +/+
Percussion : sonor +/+
Auscultation : vesicular +/+, rhonchi -/- , wheezing -
/-

jantung Inspection : ictus cordis can’t saw

Palpation : ictus cordis felt in ICS V MCS
Percussion :
Margin of right heart : ICS IV PSD
Margin of left heart : ICS V MCS
Margin of waist heart : ICS III PSS
Auscultation : S1S2 regular, murmur -, gallop –
 systematically results
examination
abdomen Inspeksi : Datar, simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal.

extremity warm, oedema -/-/-/-, CRT < 2s, normal ROM

skin cyanosis -, icteric -, petechi +
 Neurological
Examination

• Physiologic reflex:
– Brachioradialis : +2/+2
– Biceps : +2/+2
– Triceps : +2/+2
– Patella : +2/+2
– Achilles : +2/+2
• Pathologic reflex : -
• Motoric :
– 5555 5555
– 5555 5555
• Meningeal sign :-
 Laboratory
Investigation
Nilai Normal Keterangan
19/09/2018
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,5-12,9 g/dl 12.2 g/dl Normal
Hematokrit 35-43% 38% Normal
Leukosit 5,5-18,0 ribu/ul 6,6 /uL Normal
Trombosit 150-440 ribu/ul 70rb/uL Menurun

Indeks eritrosit

MCV 80-100 80.5 Normal

MCH 26-34 27.6 Normal
MCHC 32-36 34.3 Normal
RDW 11.5-14.5 11.9 Normal

MPV 7,0-11,0 12.2 H meningkat

Working Diagnosis
Dengue hemorrhagic fever
typhoid

Management
Maintenance RL: 100cc/kgBB/24 jam  1000cc/24 jam
PCT Tab 3 X 1
Kloramfenikol 4x500mg
Lab DL/24 jam
Cek tanda vital /6 jam
Observe signs of bleeding
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : ad bonam
 Fever (+) Follow Up
S Nose bleed (-)
Restlessness (+)

Consciousness : Compos Mentis 20/9/2018

General condition : Midly ill
Temperature : 38 °C
Pulse :108x/min
Respiratory rate : 29 x/min
Head : Normocephal
O
Nose : Dry bloody secret (+)
Eyes : Pale conjungtiva (-), icteric sklera (-)
Mouth : Dry lips (-), dry mucous (-), tonsils T1/T1, hyperemia pharynx (-)
Pulmonary : Vesicular +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
Cardio : S1/S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Distention (-), bowel sound (+),hepatomegaly (-), shifting dullness -
Extremity : warm, CRT 2 seconds
Skin : petekie +

a Dengue hemorrhagic fever

IVFD RL 1000 cc/24 hours

P
Paracetamol 4 x 5 ml
Laboratory Investigation 20/09/2018
LAB RESULT UNIT NORMAL
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 12,5 g/dl 11,7-15.5
Hematokrit 39.5 % 35,0-47,0
Leukosit 6,8 10^3/Ul 3,6-11
Eritrosit 4,72 mm3 3,8-5,2
Trombosit 60 L 10^3/ 150-440
INDEKS ERITROSIT
MCV 80.5 Fl 80-100
MCH 27.6 Pg 26-34
MCHC 34.3 g/dl 32-36
RDW 11.9 % 11.5-14.5
MPV 13.1 H fL 7,0-11,0
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.2 % 2-4
Basofil 1.0 % 0-1
Limfosit 7.6 L % 25,0-40.0
Monosit 3.9 % 2.0-8.0
Neutrofil segmen 87.3 H % 26,0-76,0
Luc 0 % 3-6
 Fever (-)
S Nose bleed (-)
Nausa (-)
21/09/18
Consciousness : Compos Mentis
General condition : Midly ill
Temperature : 36.8 °C
Pulse :108x/min
Respiratory rate : 29 x/min
Head : Normocephal
O
Nose : Dry bloody secret (-)
Eyes : Pale conjungtiva (-), icteric sklera (-)
Mouth : Dry lips (-), dry mucous (-), tonsils T1/T1, hyperemia pharynx (-)
Pulmonary : Vesicular +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
Cardio : S1/S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Distention (-), bowel sound (+), hepatomegaly-, shifting dullness -
Extremity : warm, CRT 2 seconds
Skin : petekie -

A Dengue hemorrhagic fever

Aff infus
P
Paracetamol 4 x 5 ml prn
Laboratory Investigation 21/09/2018
Laboratory Investigation 22/09/2018
Literature
Review
 DEFINITION
Demam dengue (DD) merupakan sindrom benigna yang disebabkan oleh ”arthropod
borne viruses” dengan ciri demam bifasik, mialgia atau atralgia, rash, leukopeni dan
limfadenopati. Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akibat
virus dengue yang berat dan sering kali fatal.
DBD dibedakan dari DD berdasarkan adanya peningkatan permeabilitas vaskuler
dan bukan dari adanya perdarahan. Pasien dengan demam dengue (DD) dapat
mengalami perdarahan berat walaupun tidak memenuhi kriteria WHO untuk DBD.
 Dengue Infection
Dengue Virus • Single stranded RNA

• Three structural proteins

Genus (capsid=C, precursor of
Flavivirus membrane=prM, and
Family envelope=E) and
Flaviviridae • Seven nonstructural proteins
(NS)
• DENV-1
• DENV-2
4 Serotypes
• DENV-3
• DENV-4
Dengue Virus Transmission

Aedes aegypti
Aedes albopictus
Pathophysiology of Dengue Virus Infection
•  plasma volume   blood vessel
Plasma Volume permeability

• Platelet destruction, impaired platelet

Thrombocytopenia function, impaired endothelium

Coagulation system & • Releasing of toxic product from necrotic

Fibrinolysis cell  activated coagulation system

• Activation of complement system  

Complement system capillary permeability & thrombocytopenia

• Blue Plasma Lymphocyte (LPB)  typical

Leukocyte Response of dengue infection
Clinical Manifestation
Undifferentiated Fever
• Primary dengue infection in
infants, children, & adults 
develop simple fever
indistinguished from other viral
infection
• Upper respiratory & GI symptoms
Dengue Fever
• Acute febrille illness & sometimes
biphasic fever with severe
headache, myalgias, athralgias,
rashes, leucopenia, and
thrombocytopenia
Clinical Feature of Dengue Fever
Fever
 Occurred suddenly with sharp
rise in temperature (39°- 40° C)
 Biphasic, lasting 5 – 7 days
Hemorrhagic Manifestation
• Positive tourniquet test and/or
Pain petechiae
Retro-orbital pain on eye • Massive epistaxis, hypermenorrhea,
movement / pressure GI bleeding
 Pain in the muscles, joints, and
bones
Clinical Laboratory Finding
Rash  Total WBC  usually normal or
leucopenia
Flushing on the face, neck,
Platelet count  mild


cheest  1st – 3rd day



thrombocytopenia ( 100.000 –
 Maculopaplar or rubelliform 
150.000 /ul)
3rd – 4th day
 Mild hematocrit rise (10%)
Dengue Hemorrhagic Fever

• Pada awal perjalanan penyakit, DBD menyerupai kasus DD. Kasus DBD ditandai 4 manifestasi klinis
yaitu :
• Demam tinggi
• Perdarahan terutama perdarahan kulit
• Hepatomegali
• Kegagalan peredaran darah (circulatory failure).

Perubahan patofisiologis utama menentukan tingkat keparahan DBD dan

membedakannya dengan DD ialah gangguan hemostasis dan kebocoran plasma
yang bermanifestasi sebagai trombositopenia dan peningkatan jumlah trombosit.
Criteria for Clinical Diagnosis of DHF/DSS
Fever
Sudden rise in temperature + facial flush.
Sore throat & injected pharynx  like DF

Hemorrhagic Manifestation
Tourniquet test (+), petechiae, purpura (at
venepuncture site), epistaxis, hematemesis

Hepatomegaly
Observed at some stage of ilness in 90-
98% of children.

Shock
Manifested by tachycardia, poor tissue
perfusion, weak pulse, hypotension, cold
clammy skin, restlessnesss
WARNING SIGN
 Laboratory Findings
Thrombocytopenia < 100.000 cell/mm3

Hemoconcentration  rising Hematocrite ≥ 20%

Anemia

Hypoproteinemia/ albuminemia  plasma leakage

Occult blood in the stool

DF / DHF Grade Signs & Symptoms Laboratory

DF Fever with 2 following signs : - Leucopenia ( ≤5000 cells/mm3)

- Headache - Thrombocytopenia
- Retro-orbital pain ( ≤150.000 cells/mm3)
- Myalgia - Rising hematocrit (5-10%)
- Arthralgia/bone pain - No evidence of plasma loss
- Rash
- Hemorrhagic manifestations
- No evidence of plasma leakage

DHF I Demam diikuti gejala tidak spesifik. Satu-satunya - Trombocytopenia <100.000 cells/mm3
manifestasi perdarahan adalah tes torniquet yang - Hematocrit rising ≥20%
positif atau mudah memar.

DHF II Gejala yang ada pada tingkat I ditambah dengan - Trombocytopenia <100.000 cells/ mm3
perdarahan spontan. - Hematocrit rising ≥20%

DHF/DSS III Kegagalan sirkulasi ditandai oleh denyut nadi yang - Trombocytopenia <100.000 cells/mm3
cepat dan lemah, tekanan nadi menurun - Hematocrit rising ≥ 20%
(<20mmHg) atau hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit
lembab dan penderita gelisah.

DHF/DSS IV Syok berat dengan nadi yang tidak teraba dan - Trombocytopenia <100.000 cells/mm3
tekanan darah tidak dapat diperiksa. - Hematocrit rising ≥20%
Clinical Management in Primary Triage
• History of the duration (number of days) of fever
Fever • Ask if there is warning sign or not

• Observed in the early febrile phase

Tourniquet Test • Positive tourniquet test  ≥10 spots/square inch

• Temperature, BP, HR, RR, temperature & colour of

Vital Sign extremity, CRT
• Attention  afebrile & tachycardia

Complete • Reccommendation for all patient with warning signs,

fever >3 days, & patient with circulatory
Blood Count disturbance/shock
 Suspected dengue fever

Demam tinggi mendadak <7 hari

Dengan Tanpa
kedaruratan kedaruratan

Tourniquet Tourniquet
Admission
test (+) test (-)

Platelet ≤100.000 /ul Platelet >100.000/ul Paracetamol

Control tiap hari hingga
demam hilang

Rawat inap Outpatient

Nilai tanda klinis jumlah
trombosit,ht
minum 1,5 - 2
L/day Education for parents
 shock
Paracetamol manifestation,
Control everyday decrease in
kontrol demam hematocrit and
tiap hari hingga platelet
hilang

Go to hospital
Management of DF/DHF in Hospital Observation Wards
Dengan HT>20%
DENGAN
DSS
KRITERIA PULANG

• Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan secara klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari setelah syok teratasi
• Jumlah trombosit diatas 50.000/ml
• Tidak dijumpai adanya distress pernafasan
(akibat efusi pleura atau asidosis).
× Dengue encephalopathy
× Renal dysfunction
× Lung edema
× Unusual manifestation
× Severe organ involvement  liver, kidney,
brain, heart
× Associated with coinfection, comorbidities,
or complication of prolonged shock
 Typhoid
Demam tifoid disebut juga dengan Typus abdominalis atau typoid
fever. Demam tifoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya
terdapat pada saluran pencernaan (usus halus) dengan gejala
demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada saluran
pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran.
ETIOLOGI

Salmonella typhi adalah bakteri gram

negatif, yang mempunyai flagella dan tidak
berkapsul

Salmonella typhi mempunyai 3 macam

antigen, yaitu :
A.Antigen O (Antigen somatik), yaitu terletak
pada lapisan luar dari tubuh kuman
B.Antigen H (Antigen Flagella), yang terletak
pada flagella
C.Antigen Vi adalah polimer polisakarida yang
bersifat asam yang terletak pada kapsul
(envelope) dari kuman yang dapat melindungi
kuman terhadap fagositosis.
 Salmnella typhi
Hasilkan endotoksin
Ditularkan melalui Bersifat pirogenik serta
makanan/minuman yang Kandung empedu tempat yang perbesar reaksi Stimulator yang kuat
tercemar feses manusia disukai oleh basil salmonella. peradangan dimana untuk produksi sitokin-
Bila penyembuhan tidak salmonella berkembang sitokin
sempurna, basil akan tetap di biak
Melewati lambung kandug empedu
Organ lain seperti Demam dan gejala
Infiltrasi sel-sel toksemia
Usus halus tulang, paru, ginjal, limfosit dan
menginvasi jaringan jantung, dan selaput mononuklear serta hepatosplenomegali
limfoid (plak payer) otak nekrosis
Limpa, hati, usus Kelainan utama di
halus dan kandung usus halus
Ke saluran limfe
empedu
mesenterik masuk ke
aliran darah sistemik Terutama di ileum
Kuman dilepas bagian distal
ke sirkulasi
Mencapai sel-sel sistemik Karena terdapat
retikullo endotelial kelenjar plak payer
dari hati dan limpa Melalui Duktus Perdarahan
torasikus Minggu ke 1 dan perforasi
Minggu ke 2 Minggu ke 3
Masa inkubasi 7-14
hari Hiperplasia pada plak ulkuus
payer nekrosis ulserasi
MENIFESTASI KLINIS
fever

fever is more often high at night

the classical picture of stepwise
pattern, can also suddenly high
and remiten (39 - 41o C)
Coated
gastrointestinal
tongue
Systemics
symptoms White in the
middle, reddish
colorededges and Diarrhea
 headache, malaise, followed by
ends
anorexsia,myalgia, abdominal constipation
pain
DIAGNOSIS Pheriperal
blood
Urin culture

Culture of
germs (gall Feses culture
culture)

Blood

Widal test

LABORATORY Tubex test

TEST
Serology Typhi DOT

ELISA

Dipstick

Biomolekular PCR
 TATALAKSANA

• Bed rest
• Simtomatic therapy
• Antibiotic therapy
Cloramfenicol 4X500mg/hari per oral hingga 7 hari bebas demam
Tiamfenicol 4X500mg
kotrimoksazol 2x960mg selama 2 minggu
seftriakson 3-4g dalam dekstros 100cc