Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
JAGA
17 DESEMBER 2018
Identifikasi
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
RM : 0000556654
Usia: 37 tahun
Alamat : Kalidoni Palembang
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Koas : Radhiyatul Husna, S.Ked
KELUHAN UTAMA
Badan lemas sejak ± 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan
Penyakit
± 2 bulan SMRS pasien mengeluh sulit menelan, tangan dirasakan
gemetar, banyak berkeringat, mudah emosi, nafsu makan
menurun, berat badan dirasakan turun, os juga mengeluh kuning
(+), BAB dan BAK biasa.
± 2 hari SMRS pasien mengeluh lemas, menggigil namun suhu
tubuh tidak meningkat, pandangan berkunang(+) mual (-)
muntah (-) nafsu makan menurun (+) BAB dan BAK biasa.
± 2 jam SMRS pasien mengeluh BAB cair 1x warna kehijauan
berlendir, minum sedikit, makan sedikit, pasien merasa semakin
lama semakin lemas hingga tidak mampu bangun dari tempat
tidur. Penderita lalu dibawa ke IGD rsmh
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat thalassemia sejak 1 tahun yang lalu, dengan
terakhir transfusi 5 bulan yang lalu
Riwayat hipertiroid tak terkontrol sejak 2 tahun yll
Riwayat kuning sebelumnya (-)
Riwayat diabetes (-)
Riwayat darah tinggi(-)
Riwayat menstruasi 2x/bulan
Riwayat pengobatan
PTU 3x100 mg
Riwayat Penyakit Dalam
Keluarga
Riwayat thalassemia pada kedua adik
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit, reguler, Torakoabdominal
Suhu : 36,6o C
Pemeriksaan Fisik
Kepala:
Bentuk : normosefali
Ekspresi : Wajar
Rambut : Hitam
Alopesia : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Wajah pucat : tidak ada
Wajah sembab : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Mata
Eksoftalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Palpebral : Edema tidak ada
Konjungtiva palpebra : anemis
Sklera : Ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya normal
Pemeriksaan Fisik
Hidung
Sekret : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Napas Cuping hidung : tidak ada
Telinga
Meatus akustikus eksternus : lapang
Nyeri tarik : aurikula tidak ada
Sekret : tidak ada
Pendengaran : baik
Pemeriksaan Fisik
Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Teraba kelenjar tiroid (+), JVP (5-2) CMH20
Kulit
◦ Kulit : Baik
◦ Turgor : Baik
◦ Keringat : Baik
◦ Lapisan lemak : tebal
◦ Ikterus : tidak ada
◦ Ptekie : tidak ada
Thorax (Pulmo)
13
Thorax (cor)
14
Abdomen
15
Ekstremitas
• Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada,
jari tabuh tidak ada, flapping tremor tidak ada, Lesi
kulit tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada
• Feel : Akral hangat normal, palmar pucat,
Edema pretibia tidak ada, CRT <3 detik
• ROM : Kekuatan 5, ROM aktif-pasif luas.
16
Laboratorium
Hemoglobin : 7,9 g/dL MCV : 59,11 Fl
Leukosit : 12,5 x103 / mm3 MCH : 19,4 pg
Trombosit : 87 x10 3 / mm3 MCHC : 32,91 g/dL
RBC : 4,06x 103 / mm3 FT4 : 3,67
Hitung jenis : 0/0/79/13/8 TSH : 0,0001
HT : 24 %
Hasil elektroforesis HB
DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
Thalassemia β intermediet + hipertroid
Diagnosis Banding
Anemia defisiensi besi + hipertiroid
Rencana pemeriksaan
Status besi (besi serum, TIBC, saturasi transferrin, ferritin)
penatalaksanaan
Non farmakologi :
Istirahat
Transfusi 400 cc PRC
Farmakologi :
IVFD NaCl 0,9% gtt xx/m
Neurodex 1x1 tab po
Deferiprone 3x1 tab
Lugol 8 tetes/6 jam dalam air minum 200 cc
Asam folat 1x1
Vitamin B kompleks 1x1
Ceftriaxon 2x1 gr (iv)
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad Bonam
Quo ada functionam : dubia ad Bonam
Quo ad sanationam : dubia ad Bonam
Terima kasih
Indeks wayne
Dispnea on effort +2 Hiperkinesis -2
Palpitasi +2 Nadi >90 +3
Capai/lelah +2 Tangan panas +2
Suka panas -5
Suka dingin +5
Berkeringat banyak +3 Total 19
Nervous +3
Tangan basah +1
Nafsu makan menurun -3
Nafsu makan meningkat +3
BB turun +3
BB naik -3
Fibrilasi atrium +4
Tiroid teraba +3
Bruit diatas sistol +2
Eksoftalmus –
Lid retraction –
Lid lag -