Laporan Jaga

18 Desember 2018
Amalia Dienanti Fadhillah 04084821820004
Identifikasi
Nama : Tn.DK
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 0001094812
Tanggal Lahir : 26 Agustus 1982
Alamat : Bangka
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Koas : Amalia Dienanti F, S.Ked
Keluhan Utama
Sesak napas ± 6 jam SMRS

Keluhan Tambahan
Batuk darah
Riwayat Perjalanan Penyakit
• Sejak ± 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk batuk, berdahak
berwarna putih bening (+) batuk berdarah (-). Batuk hilang timbul.
Tidak dipengaruhi cuaca, batuk tidak berkurang dengan istirahat.
Keluhan disertai demam (+) tidak terlalu tinggi, turun dengan obat
penurun panas, berkeringat pada malam hari (-) mual (-) muntah (-)
penurunan BB secara drastis (-) nafsu makan baik. Lalu pasien
berobat ke RS di bangka, diberi obat, lalu pasien memilih untuk
rawat jalan.
•
• ± 1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak bercampur darah,
volume ± 1/2 gelas, batuk semakin lama semakin memberat. Dan
mengganggu aktivitas. sesak nafas (+), secara tiba tiba, demam (+)
mual (-), muntah(-), nyeri dada (-), keringat pada malam hari (-),
penurunan berat badan (-), riwayat nafsu makan menurun (-), lalu
pasien dibawa langsung ke IGD rsmh
Anamnesis

Riwayat Penyakit dahulu Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

• Riwayat kencing manis • Riwayat keluarga dengan
disangkal
keluhan yang sama
• Riwayat asthma disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal.
disangkal • Riwayat keluarga dengan
• Riwayat sakit jantung TB disangkal.
disangkal
• Riwayat batuk lama >2
minggu (-), hilang timbul
yang diserta dahak berwarna
hijau
Anamnesis

Riwayat Pengobatan Riwayat Penyakit Lingkungan

• Riwayat penggunaan obat • Riwayat keluhan yang sama

OAT disangkal. dilingkungan tempat
tinggal pasien disangkal.
Pemeriksaan Fisik

KEADAAN UMUM
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 140/90 mmHg
• Nadi : 128x/menit, reguler, isi
dan tegangan cukup
• Pernafasan : 28x/menit, reguler,
• Suhu : 36,8o C
Pemeriksaan Fisik

Kepala

• Bentuk : Normocephali
• Ekspresi : Wajar
• Rambut : Hitam
• Alopesia : tidak ada
• Deformitas : tidak ada
• Wajah pucat : tidak ada
• Wajah sembab : tidak ada
Pemeriksaan Fisik

Mata

• Eksoftalmus : tidak ada

• Endoftalmus : tidak ada
• Palpebral : Edema tidak ada
• Konjungtiva palpebra : pucat tidak ada
• Sklera : Ikterik tidak ada
• Pupil : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Fisik
Hidung

• Sekret : tidak ada

• Epistaksis : tidak ada
• Napas Cuping hidung : tidak ada

Telinga

• Meatus akustikus eksternus : lapang

• Nyeri tarik aurikula : tidak ada
• Sekret : tidak ada 10
• Pendengaran : baik
Pemeriksaan
Leher Fisik

• Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

• JVP (5 – 2 cmH2O) normal

Kulit

• Kulit : kuning langsat

• Turgor : Baik
• Keringat : Baik
• Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
• Lapisan lemak : sedang
11
• Ikterus : tidak ada
 ThoraxFisik
Pemeriksaan (Pulmo)

• Inspeksi : bentuk dada normal, Statis tidak

simetris, dinamis paru kiri tertinggal dibanding paru
kanan
• Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Stem fremitus
paru kiri menurun
• Perkusi : sonor pada paru kanan, paru kiri redup
• Auskultasi : Vesikuler (+) menurun pada paru kiri,
ronkhi (-) wheezing (+)

12
Thorax (cor)

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Perkusi : Batas atas jantung ICS 2 linea parasernalis sinistra
Batas kanan jantung ICS 5 linea sternalis dextra
Batas kiri jantung ICS 5 lineamidclaviularis sinistra
• Auskultasi : HR 128x/menit, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)

13
Pemeriksaan Fisik
Abdomen

• Inspeksi : cembung, venektasi tidak

ada
• Palpasi : tegang, nyeri tekan tidak
ada, hepar dan lien sulit dinilai
• Perkusi : Nyeri ketok tidak ada,
Timpani (+) meningkat
• Auskultasi : Bising usus (+) normal.
14
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas
• Look : Deformitas tidak ada, bengkak tidak ada,
jari tabuh tidak ada, flapping tremor tidak ada, Lesi
kulit tidak ada, hiperpigmentasi tidak ada.
• Feel : Akral hangat normal, pucat tidak ada,
Edema pretibia tidak ada, CRT <3 detik
• ROM : Kekuatan 5, ROM aktif-pasif luas. 15
Laboratorium
Hemoglobin : 13,8 g/dL
Leukosit : 268 x 103 / mm3
Trombosit : 598 x 103 / mm3
RBC : 5,98 x103 / mm3
Hitung jenis : 0/0/80/9/11
HT : 40%
AST/SGOT : 61 U/L
ALT/SGPT : 65 U/L
Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan EKG
Rencana Pemeriksaan
• Cek AGD
• Pemeriksaan Sputum BTA
• Tes Tuberkulin
Diagnosis sementara
Hemoptoe e.c Keganasan (Ca PARU) + hipertensi stage II

Diagnosis banding
Hemoptoe e.c Keganasan (Ca PARU)
Hemoptoe ec. Kasus baru TB paru
Penatalaksanaan
• Non farmakologi :
- Istirahat
- edukasi
- Oksigen 3-5 L/menit
- Diet nasi rendah garam

• Farmakologi :
IVFD Asering gtt xx/m (makro)

inj. Asam tranexamat 3x500 mg (iv)

N asetil sistein 3 x 200 mg PO

Candesartan 1 x 8 mg Po
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ada functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad malam
Terima kasih