Reanimación

hídrica:
Protocolo de manejo
Kevin A. Cantillo García
-Medicina Interna
-Medicina Crítica
Universidad de Cartagena.
 Primero lo primero

Cartagenian fictional journal of surveys

 Primero lo primero

Cartagenian fictional journal of surveys

No conflicto de intereses…..
por ahora.
 Agenda

01 02 03
Introducción Definición ¿Dónde
estamos?

04 5 Preguntas
05 De-Reanimar
06 Conclusiones

8
98% Pacientes
2/5 pacientes
14-20 Lts
25% Muerte
Crit Care Clin. 2015 Oct;31(4):803-21.
 85%
< 5%
67%
Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.
Ann Surg 2005;242: 326 –343.
 ¿Requiere ¿Respondedor
reanimación? a volumen?

GC
Sí No
≥ 5%

¿Tolerante a
Si No
Volumen?
12

Am J Kidney Dis. 2018 Jul 3. pii: S0272-6386(18)30703-0

 ¿Estético o mortal?

13

Cortesía: Dr. Mario Lora P.

 2 Definición
compartimentos:
Cabeza, Torax,
Abdomen
GIPS
IPC > 65
PCR/Albumina
S: 62 E: 68 Sobrecarga de
VPP: 80% volumen Sindrome
Policompartimental

BA x 100
> 10%

Malbrain ML, Marik PE Anaesthesiol Intensive Ther. 2014 Nov-Dec;46(5):361-80.

 VASST trial Dosis NA
778 pacientes Balance hídrico Mortalidad
4 días PVC

16

Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.

 VASST

17

Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.

 Cirugía Cardiaca
abdominal
FallaSDRA
cardíaca

(OR
OROR
0.41;
1.59;
w; IC
Mortalidad 1895:
(CI):Vs 0.22
26%
95% 1.18
to=0.77)
to
P to
1.8 2.14
0.0039
2.3

Am
Crit
JJSurg.
Care
Respir
Chest.
Br 2012;16:R99.
1991 Crit Care Med. 2017 Feb
Oct;100(4):1068-75.
2009 Apr;96(4):331-41. doi:1;195(3):331-338.
10.1002/bjs.6552.
 ¿Por qué ocurre esto?

Pobre conocimiento
Desconocer como fármaco
Personal en
entrenamiento
No algoritmos

80%
http://pathways.nice.org.uk/pathways/intravenous-fluid-therapy-in-hospital
NICE Pathway last updated: 30 March 2017
 ¿Lo que sabemos los médicos?

20

World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129.

 21

Can J Surg. 2009 Jun;52(3):207-14.

 FENICE TRIAL

22

Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37

 FENICE TRIAL
¿Por qué?

¿Cuanto?

23
¿Como?
Crit Care Med. 2011 Feb;39(2):259-65.
 FENICE TRIAL

24

Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37

 FENICE TRIAL

25

Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37

 Basico

26

Cartagenian fictional journal of surveys

 Basico

27

Cartagenian fictional journal of surveys

 Basico

28

Cartagenian fictional journal of surveys

 Fluidoterapia en pacientes
hospitalizados:
Como creo los manejo Como REALMENTE los manejo
Goal-directed fluid therapy
(PDFT)
 D
C
B
A 5 Preguntas
?arar? De la Justicia
Cuándo?
omo?
Siempre?
LEV utilizar?
 Punto #1

¿Cuándo iniciar
líquidos?
Paciendo ahogado o deshidratado
 Reanimación

Mantenimiento

Reposición

¿Cuando?
Nutrición

Journal of Applied Physiology 68.3 (1990): 833-842.

 20-40 cc/Kg 1 Mmol
excepciones K + Na+ Cl-

¿Tolera vía 50-100 gr

oral? Glucosa

Mantenimiento
World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129.
 ¿Mantenimiento?

Joven, líquidos
para el
gasto urinario
y los azoados.

Journal of Applied Physiology 68.3 (1990): 833-842.

Crit Care. 2008;12(3):R74. doi: 10.1186/cc6916. Epub 2008 Jun 4.
 98 Ptes
Monocentrico
“Liquidos
1500 cc
escondidos”
38

J Intensive Care Med. 2017 Mar;32(3):223-227.

 Punto #1.1

¿A quién reanimo?
40

Paciendo ahogado o deshidratado

 Reanimación
PAS < 100 mmhg

FC > 100 LPM

Llenado > 2 Seg

FV > 20 RPM
NEWS > 5
41

World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129.

 42

Critical Care.2012;16:239.
45
 Punto #2

¿Qué líquido utilizar?

1.Cris Vs Colo 2.Bal Vs No Bal 3.Tono
Paciendo ahogado o deshidratado
 ¿Realmente importa?

48

ASAIO J. 2013 Jul-Aug; 59(4): 337–354.

 Composición

49

World J Crit Care Med 2015 May 4; 4(2): 116-129.

 Reanimación
Hídrica

¿Cristaloides? ¿Coloides?
 Sepsis

1510 ptes
14 estudios Metanalisis AKIN

18916 ptes en red RRT

EH-Mortalidad

51

Ann Intern Med. 2014;161(5):347-355.

 52

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 70 RCT Col Vs Crist

Críticamente enf.

Albumina 24 RCT 18900 Ptes

HES 25 RCT
Gelatinas 11 RCT
Dextran 9 RCT
Crist Hipert Vs Iso

53

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 54

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 55

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 56

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 57

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;(2):CD000567.

 6900 Ptes
Alb 4% vs Cris
Mortalidad

1800 Ptes
Alb 20% vs Cris
Mortalidad

1500 Ptes
HES 6% vs Ac Ring
Mortalidad/AKIN
58
 CHEST

No diferencias mortalidad
Mayor efectos adversos asociados

9000 HES Mortalidad

RCT
Pte SSN AKIN
01 02 03 04
59

N Engl J Med 2012;367:1901–11.

 ¿Por qué?

60

Emerg Med Clin N Am 35 (2017) 59–74.

 Costos

61

https://www.pharmacychecker.com/generic/price-comparison/human+albumin/5%
 Reanimación
Hídrica

¿Balanceados? ¿Pseudo-balanceados?
Cl-
 1510 ptes
Dos fases 6 Liberal vs AKIN

meses Restrictivo RRT

EH-Mortalidad

64

Yunos N. Bellomo R. Et al JAMA. 2012;308(15):1566-1572.

 65

Yunos N. Bellomo R. Et al JAMA. 2012;308(15):1566-1572.

 66

Annals of Surgery. 2012, 255(5):821–829.

 Cristaloides vs SSN
SPL IT T R IA L
01

SSN
SSN SB (90%
SB LR)
SA LT- ED T R IA L SSN
6600ptes
7800 ptes MAKE Días 1/3
30 libre Vent
de hospital
mortalidad NNT 91 Plasmalyte
6700ptes
7900 ptes
1025 ptes AKIN
02 15 25vs
Mecanicavs 25
14%
9.2 vs 9.6%
1152 ptes
OR0.90
OR 0.98(95%
(95%CI CI0.82
0.92––0.99;
1.04;pp==0.04)
0.41)
RR 1.04 (95% CI 0.80 – 1.36; p = 0.77)
1/430MAKE
MAKE Vasopresor
30NNT 20
(Sepsis)
TRR
RR
RR0.0.82
BH
(95%CI
0.80 (95%
5.6
38 vs
3.3 2800cc
vs 4.7%
33%
0.70–3.4%
vs
CI0.60 –0.94;
0.95;pp==0.01)
0.0.01)
RR 0.96 (95% CI 0.62 – 1.50; p = 0.91)
50%RRT ER
Mortalidad
SM A R T T R IA L Mortalidad
1.6
2.9 vs2.4%
vs 1.4%
8.60.66–7.6%
vs
03 RR0.88
RR 0.88(95%
(95%CICI0.66 –1.18;
1.18;pp==0.36)
0.36)
RR 0.88 (95% CI 0.67 – 1.17; p = 0.40)

67
 68

Crit Care Resusc. 2017 Jun;19(2):175-182.

 Reanimación
Hídrica

¿Isotónicas? ¿Hipotónicas?
Punto #3-4

¿Cómo?
Paciendo ahogado o deshidratado
• Bolo inicial de 30cc/kg
cristaloide (SR-LQE)
• Cristaloides elección
(WR-LQE)
• Balanceadas o
SSN(WR-LQE)
• Albumina opcional
(WR-LQE)
77
5Lt
Droga (ind/cind)
Dosis (meta)
Duración (límite)
De-escalonar
(R.O.S.E)
 Segunda
Tercera Fase
Fase
Resucitación Primera Fase
ShockFase
compensado
estable
ShockFase
Cuarta
¿Respondedor “no
1-2 Flow”
Bolos cc/kg
4cc/kg
Optimización
o tolerante a Reposición
1-2 4cc/kg
Bolos cc/kg
RO Vasopresor
volumen? 30Vía
Vía
oral
cc/kg
Pesoenteral
diario
Sx policompartimental

SE eStabilización
Sobrecarga
BH (-)volumen
o neutro(> 10%)
Cristaloides
GIPS
Termodilución ECOARDIOGRAMA FICE Bioimpedancia
PIA
PIA<<PWTT
15
15mmhg
mmhg
Policompartamiental
Transpulmonar US BLUE Bioreactancia
PAM
PAM<>NIRS-PVI
ELWI 65
65mmhg
>10-12 cc/kg
mmhg
ICIC>>CLI
2,5<L/min
Furosemida
2,5 60
L/min
DE- PPV <<12%
reanimación
S: 86% (CI: 0,79–0,92) ¿Dialisis?
PPV 14%
E: 92% CI, 88–96) LVEDAI
LVEDAI>>88cm cm
AUC: 0,98
 Punto #5

¿Cuándo sacarlos?
Paciendo ahogado o deshidratado
 Ventilacion
¿A quien de-reanimo?
mecánica:
PEEP = PIA

GIPS
IPC > 65
Albumina > 3
Furosemida Sobrecarga de
Albumina volumen Síndrome
hiperoncotica Policompartimental

Meta BH:
0 al dia 3

Ann Intensive Care 2012; 2(S1).

 Para el protocolo
Cuando reanimar

Con que reanimar

Cuanto reanimar

Situaciones especiales

Construccion protocolo
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87