OMS.

(2001, 109 Reunión)

Instituto de Medicina de
Harvard, estimó 70% eventos
adversos provoca incapacidad,
14% son mortales.

55ª Asamblea Mundial de la

Salud (2002) solicita a los países
prestar mayor atención a la
seguridad del paciente “ANTE
TODO, NO HACER DAÑO”

IBEAS. Estudio latinoamericano.

3 eventos más frecuentes:
Neumonías nosocomiales,
infección HxQx y UPP en 3er
lugar (2011).
 Conceptos a considerar
1
Reducción del riesgo de
daño innecesario
asociado a la atención
sanitaria hasta un mínimo
aceptable.

Seguridad del Paciente

 Conceptos a considerar
1 Daño derivado de planes o
medidas adoptados durante la
prestación de asistencia sanitaria
o asociado a ellls. No el debido a
una enfermedad o lesión
subyacente.

Daño asociado a la
atención sanitaria
 Incidenterelacionadoconla
Seguridad del Paciente
1 Evento o circunstancia que ha ocasionado o podría
haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.

Alcanza al Incidente
No paciente
pero no
que
produce
alcanza al causa daño a un
paciente ningún daño paciente
apreciable
 Conceptos a considerar
1

Cultura de Seguridad
 INCIDENTES
EVENTOS ADVERSOS

2
FALTA DE
CUASIFALLAS PLANEACIÓN
FALLAS DE LA DESCONOCIMIENTO
ORGANIZACIÓN DE LOSPACIENTES

FALLOS DEL SISTEMA

Análisisde causasque pueden
causarun E.A
2
 Factor3humano
Procedimientos
no normalizados
3 2
Excesivo
número de
traslado de los
4Procedimiento
pacientes rápido de
múltiples
fuentes de datos
para la toma de
decisiones
1 5
Recurrir a la
memoria Turnos de
trabajo
prolongado
 Factorhumano
3 Utilizar
protocolos y
listas de
4 2
verificación

Simplificar y
estandarizar 4 Mejorar el
acceso a la
información

1 5
Evitar la
dependencia Reducir los
de la traslados y los
cambios de
memoria.
servicio
 FeedBack

4
 FeedBack