Q.F.

RICHARD PEREZ MAMANI

Dr. José M Chaverri Fernández

 Objetivos
1. Conocer la clasificación de los Aines, su mecanismo de acción y las diferencias
específicas entre cada uno de ellos relacionándolo con la respuesta clínica a
esperar y los detalles en la toma de decisiones que esto conlleve.
2. Conocer en detalle los aspectos fisiológicos de Seguridad y Efectividad de los
Aines y Opioides necesarios para la toma de decisiones en la práctica clínica.
3. Conocer las principales interacciones relevantes y efectos adversos de los
fármacos utilizados en el manejo del dolor o inflamación, así como la dosificación
de los fármacos mas importantes de estos grupos terapéuticos.
4. Conocer las principales patologías en las que se indican asociados o no este tipo
de fármacos
5. Manejar la terapia escalonada del dolor y los medicamentos coadyuvantes
6. Conocer las principales características de los opioides y opiáceos, su tolerancia y
posibilidad de generar dependencia
7. Conocer los principales relajantes musculares disponibles en el mercado y las
diferencias en la respuesta clínica que cada uno de ellos puede generar
8. Conocer los fármacos dentro de estos grupos terapéuticos mas adecuados en
casos o situaciones especiales, embarazo, lactancia, niños, adulto mayor,
hipertenso, diabético, etc.
 Algunas Referencias Bibliográficas
1. Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 2006. 11a Edición. Editorial Mac Graw Hill.
2. Katzung, B. Basic and Clinical Pharmacology. 10ª Ed. USA: Mc Graw Hill; 2007
3. Martindale The Complete Drug References. 34rd Edition. London, England. The Pharmaceutical Press. 2005.
4. Lacy C, Armstrong L, Goldman M y Lance L. Drug Information Handbook 2006-2007. 14 edición. Edición International.
American Pharmaceutical Association. Lexi Comp. USA.
5. Rhen, T., Cidlowski, J. Antiinflammatory Action of Glucocorticoids New Mechanisms for Old Drugs.N Engl J Med
2005;353:1711-23.
6. FitzGerald G and Patrono C. N Engl J Med 2001;345:433-442
7. Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330
8. Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763
9. Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149
10. Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709
11. Catella-Lawson F et al. N Engl J Med 2001;345:1809-1817
12. Marcus A et al. N Engl J Med 2002;347:1025-1026
13. American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90
14. The Lancet 1999; 353: 307-314
15. Circulation 2001; 104: r15-r23
16. Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30
17. JAMA 2001; 286:954-959
N Engl J Med 2001;345:433-442
N Engl J Med 2005;353:1711-23
 AAS, Diflunisal Ácido Mefenámico
Celecoxib, Rofecoxib,
Etoricoxib, Valdecoxib
Lumiracoxib Ácido Niflúmico,
Ácido Clonixinato de
lisina
Salicílico Ácido
Coxib Antranílico
Nabumetona
Naftil- Ácido
alcanona Nicotínico Indometacina

Estructura Química
Nimesulida Sulfo- Ácido
anilida Indolacético

AINES

Paracetamol Paraamino- Ácido Ketorolaco,

fenol Pirrolacético Tolmetina

Ácido Aceclofenaco,
Oxicam Arilacético Diclofenaco,
Piroxicam, Sulindaco
Tenoxicam,
Ácido
Meloxicam
Pirazolona Arilpro-
Ácido piónico Dexketoprofeno,
Arilbutírico Ketoprofeno,
Fenilbutasona,
Flurbiprofeno,
Metamizol
Butibufeno (No Ibuprofeno,
(Dipirona)
en CR) Loxoprofeno
Derivados del Ácido Salicílico
Nucleo Base Ácido 2-Hidroxibenzoico
Farmacocinética Dosis Dependiente
Presentación a administrar: Usual, Capa Entérica,
Liberación Prolongada

Dosis Baja Uricosurico : Diflunisal

Dosis Baja : Antiagregante plaquetario AAS 81-325 mg
Acetilación irreversible de la COX plaquetaria
Lesión GI No Dosis Dependiente 1
Dosis intermedias: Antipiréticos Analgésicos
Dosis Altas: Antinflamatoria
Vd 0.15 L / Kg
Unión a PP : 50-99.9 %
Biodisponibilidad 82-100 % pH dependiente
Pka 3.5 en promedio

Dosis 10-15mg/Kg/do c/4-6h,

325-650 mg c/4h

1 Biochemical Pharmacology 63(2002) 817-821

Derivados del Paraacetilaminofenol
Posee poca actividad antinflamatoria
Buena Analgésica
Dosis máxima 4 gramos por día
Muy seguro
Toxicidad hepática 10-15 g, 20-25g son mortales
Inicio de acción 30 min, máx 30-60 min
Poca toxicidad Baja Unión a PP
Biodisponibilidad de 75-90 %
Interacción / Cox-3......? 2
Metabolismo Hepático
Excresión Renal
Dosis Usual adultos y niños
Medicamento de Rescate

2 Clinical Infectious Diseases 2000;31:S202-10

Derivados Pirazólicos
Unión a PP 60% Metamizol 99.4% Fenilbutazona
Biodisponibilidad alta > 90% T ½ 2.5-4 horas
T max 1-1.5 horas
Actividad antipirética excelente
Correlación con su lipofilicidad
Controversia en algún momento por correlacionarse con
Anemia aplásica pacientes por cada millón y altos índices de atopia
Alergia cruzada muy importante con Salicilatos y derivados del ácido indolacético
Pobre Actividad antiinflamatoria
Dosis Usuales
Utilidad en Cefaleas o Piresis

3 Estudio Boston 1983-1989

Derivados del Ácido Propiónico
Ketoprofeno, Dexketoprofeno, Ibuprofeno
Naproxeno, Loxoprofeno

Esteroselectividad / Actividad Farmacocinética

Alta unión a PP 98-99.5%
T ½ 2-4 horas

Alta Biodisponibilidad
pH dependiente / Ácidos Débiles
Efectos Secundarios similares a todos los Aines
Derivados del Ácido Acético
a. Indolacético Tx Persistencia Ducto Arterioso
Amenaza de aborto
b. Fenilacético
Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales
Ketorolaco es mas analgésico que antiinflamatorio
Vida media: Diclofenaco 2 h
Efecto de sal potásica es más rápida, máx en 1h.
Eliminación renal y hepática
Do: Diclofenaco 50 mg cada 8 horas 150-200 mg/dia
Aceclofenaco 100 mg cada 12 horas
Elevación enzimas hepaticas
c. Piranoindolacético
Recirculación Enterohepática
Alta lesividad gastrointestinal 4
Excelente actividad antiinflamatoria analgésica
Unión a PP 90-99.4 %
T ½ 1-4 horas Biodisponibilidad alta pH dependiente

4 BMJ 325; 2002: 1-6

Derivados del Ácido Acético
Tienen recirculación enterohepática
Indometacina provoca cefalea frontal intensa en largo
uso.

Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales

Indometacina en tx de persistencia del Ducto arterioso
Sulindaco no altera la excresión urinaria de PGs
Vida media: Indometacina 3 h, Sulindaco 7h (18h
Sulfuro)
Eliminación renal y hepática
Do: Indometacina 25 mg y retard 75 mg
Sulindaco 200 mg cada 12 horas

4 BMJ 325; 2002: 1-6

Oxicams
Inhibición preferente a COX 2
Unión a PP 99-99.5 % t ½ 30-60 min
Tenoxicam Piroxicam Meloxicam
Diferencias propias del grupo
Derivados del Ácido Antranílico
Ácido Mefenámico
Características Similares al resto de Aines
Efecto sobre la agregación plaquetaria es menor
Provocan Diarrea y esteatorrea
Alta incidencia de efectos nocivos gastrointestinales
Vida media: 2-4 horas
Eliminación renal y hepática
Do: Ponstan 250–500 mg por dosis
Derivados de Ácido Nicotínico
Acido Niflúmico Clonixinato de Lisina
Clonixinato de Lisina 125 mg cada 4 horas
Toxicidad Neurológica
Otros Grupos
Alcanonas: Nabumetona Selectivo a Dosis Bajas
Sulfoanilida: Nimesulida
Selectivo a dosis bajas para COX-2
Vida media corta 2,4 horas
Aumenta enzimas hepáticas
Dosis 5 mg/Kg/d en 2-3 dosis, 100-200 mg bid
Pobre actividad antiCOX mecanismo inflamatorio
Mediado por otras vías
Aine de probable elección pacientes alérgicos a AAS
y/o Pirazolados
Características farmacocinéticas similares
 Estructura de las Isoenzimas de la
Ciclooxigenasa
COX-2 COX-3….?
COX-1

Sitio activo

Sitio activo

“Bolsillo
Canal lateral”
Hidrofóbico
Canal
Hidrofóbico
Inhibición de COX-2
COX-2

Inhibidores COX-2
Sitio
activo

N
N

Ácido
Ácido
araquidónico
araquidónico

Bolsillo
lateral
COXIBS
Celecoxib Etoricoxib 5,6,7,8,9
Rofecoxib Valdecoxib Parecoxib
Lumiracoxib
TARGET APPROVE VIGOR CLASS
Diferencias entre ellos
Margen de Seguridad
Controversia
Indicaciones Especiales
Características Farmacocinéticas
Reacciones Cruzadas con otros medicamentos
5 American Journal of Therapeutics 2001;8 (2):85-90
6 The Lancet 1999; 353: 307-314
7 Circulation 2001; 104: r15-r23
8 Gut 2002; 50 (suppl III): iii25-iii30
9 JAMA 2001; 286:954-959
 Riesgo de Infarto del Miocardio o “Stroke” asociado al uso de Rofecoxib

Topol E. N Engl J Med 2004;351:1707-1709

 Ventas Anuales y “Market Share de Rofecoxib y sus
principales competidores

Oberholzer-Gee F and Inamdar S. N Engl J Med 2004;351:2147-2149

 Tasa de Mortalidad de 7 enfermedades en EUA

Muertos
25000
20.197
20000
16.685 16.500

15000
10.503

10000
5.338
4.441
5000
1.437

0
Leucemia SIDA Toxicidad Mieloma ASMA Cáncer Enfermedad
por AINES multiple cervical de Hodgkin

Causa de muerte
Endoscopía vs Sintomatología Gastrointestinal
Por contacto directo:
Aumenta alteraciones iónicas
Denudación de células
Point Estimates and Summary Relative Risks of Cardiovascular Events
Associated with Naproxen and Diclofenac

Psaty B and Weiss N. N Engl J Med 2007;356:328-330

Algunos AINES inducen vasoconstricción y la PA en pacientes tratados
(4-5 mm Hg)

Más marcado con:

Beta-bloqueadores
Diuréticos
Inhibidores de la ECA

.
Síndromes renales asociados con AINES

◦ Falla renal vasomotora

◦ Síndrome nefrótico con nefritis
◦ tubulointersticial
◦ Falla renal crónica
◦ Retención de Sodio
◦ Hiponatremia
◦ Hiperkalemia
 Efectos Terapéuticos
Efectos Analgésicos y Antipiréticos
Efectos en Modalidades Sensitivas
Efectos en vísceras huecas
Efectos en temperatura corporal
Endotelio y Trombosis, FG, balance agua,
Efectos en Conducto Arterioso persistente
Efectos en ovulación, implantación, labor/Aborto
Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar
Manejo del Alzheimer / CA Colon / Mama
Seguridad Gástrica
 Indicaciones
• Efectos Analgésicos y Antipiréticos
• Efectos en Modalidades Sensitivas
• Cefaleas Tensionales o Migrañosas
• Dismenorrea
• Dolores Articulares o Musculares
• Antiinflamatorio en general
• Cierre Conducto Arterioso persistente
• Amenaza de Aborto
• Tumoraciones y Poliposis Adenomatosa Familiar
• Manejo del Alzheimer
 Indicaciones

• Artritis reumatoide
• Osteoartritis
• Espondilitis Anquilosante
• Dolor Musculoesquelético
• Cirugía Dental
• Dengue?
Cancer Colorectal

Clevers H. N Engl J Med 2006;354:761-763

 Efectos colaterales
•En tracto gastrointestinal
•En SNC
•Paciente Asmático (CUIDADOS)
•En Hematología, en Hueso y Fracturas
•Desequilibrio en el control de la Hipertensión
•Alteración de la función plaquetaria
•Modificación de la Función renal
•Prolongación del embarazo o trabajo de parto
•Efectos relacionados a procesos de reacción alérgica
•Efectos hepáticos
 Producto Dosis Adulta Dosis Ped t 1/2
Acetaminofén 500-100mg/do 10-15mg/Kg/do c/4-6h 1-3 h

Diclofenaco 50 mg tid 0,5mg/Kg/do c/8h 2h

Ibuprofeno 400 mg tid <39 Kg: 5mg/Kg/do, >39 3-4 h

Kg:10mg/Kg/do
Naproxeno 500 mg bid 2,5-10mg/Kg/do 12-15 h

Piroxicam 10-40 mg qd 0,2-0,3mg/Kg/d 40-50 h

Meloxicam 7,5-15 mg qd 20 h

Celecoxib / Valdyne 200-400 mg qd 11,2 h

Rofecoxib 25-50 mg qd Fuera del Mercado 14-17 h

 Analgésicos

Opiodes No Opiodes

Analgésica
Antitusígena AINES AA
Antidiarreica

Analgésica
Antipirética Analgésica
Antiinflamatoria Antipirética
Antiplaquetaria
 Analgésicos comunes
Dosis (mg) Radio Potencia Duración de analgesia Actividad
Genéricos Marca aproximada Oral: Parenteral en horas intrínseca

Morfina Sevredol 10 Bajo 4-5 Alto

Hidromorfona Dilaudid 1.5 Bajo 4-5 Alto
Oximorfona Numorphan 1.5 Bajo 3-4 Alto

Metadona Mephenon 10 Alto 4-6 Alto

Meperidina Demerol 60-100 Medio 2-4 Alto
Fentanilo Fentanyl 0.1 Bajo 1-1.5 Alto
Sufentanilo 0.02 Parenteral 1-1.5 Alto
Alfentanilo Titulado Parenteral 0.25-0.75 Alto
Levorfanol 2-3 Alto 4-5 Alto
Codeína 30-604 Alto 3-4 Bajo
Hidrocodone2 5-10 Medio 4-6 Moderado
Oxicodone1,3 Percodan 4.54 Medio 3-4 Moderado
Propoxyifeno 60-1203,4 Oral 4-5 Muy bajo
Pentazocina Talwin 30-504 Medio 3-4 Moderado
Nalbufina Nubain 10 Parenteral 3-6 Alto
Buprenorfina Buprenex 0.3 Bajo 4-8 Alto
Butorfanol Stadol 2 Parenteral 3-4 Alto
 Afinidad endógena de
Subtipo de Función opioides peptídicos
receptor

μ (mu) Analgesia espinal y supraespinal; Endorfinas> Encefalina >

Sedación; Depresión respiratoria; Dinorfinas
disminuye tránsito intestinal;

δ (delta) Analgesia espinal y supraespinal Encefalinas > >

Endorfinas y Dinorfinas

κ (kappa) Analgesia espinal y supraespinal; efectos Dinorfinas >> Endorfina

psicotomiméticos; disminuye tránsito y Encefalinas
intestinal
 Efectos Adversos de los Opioides

Comportamiento impaciente, tembloroso, hiperactividad (en reacciones

disfóricas)
Depresión Respiratoria
Nausea y Vómito
Incremento de la presión intracraneal
Hipotensión postural potenciada por hipovolemia
Estreñimiento
Retención urinaria
Picazón de nariz
Urticaria (sobretodo presentación parenteral)

Grupo de drogas Interacciones

Sedantes, Hipnóticos Incrementan la depresión del SNC sobretodo

depresión respiratoria

Tranquilizantes Incrementan la sedación. Efectos variables en la

antipsicóticos depresión respiratoria. Acentúa efectos
cardiovasculares (acciones antimuscarínicas y α-
bloqueantes).

IMAO Aumentan el coma hiperpiréxico; hipertensión

 AINES OPIODES

Lugar de acción Preferentemente Preferentemente

Periférica central

Eficacia Moderada Intensa

Uso clínico Cefaleas, artralgias, Dolores viscerales o

Mialgias. Dolores dolores intensos
moderados
Otras acciones Antitérmica, Narcosis, sueño,
antiinflamatoria y dependencia y
antiagregante tolerancia.
 ANTIDEPRESIVOS: Amitriptilina
Imipramina

 NEUROLEPTICOS: Gabapentina
Valproato de sodio
Carbamacepina
Pregabalina (Lyrica)

 ANSIOLITICOS: Diazepam

 CORTICOIDES: Dexametasona
PRIMERA OPCION:
 AINES ± adyuvantes

SEGUNDA OPCION:
 AINES ± opiodes menor ± adyuvantes

TERCERA OPCION:
 Opiode mayor ± AINES ± adyuvantes
 Orfenadrina
 Diazepam
 Ciclobenzaprina
 Tetrazepam
 Carisoprodol
 Metocarbamol
 Tiocolchicosido
 Tizanidina
 Tolperisona