HIV

CLINICAL MENTORING
Manajemen Komprehensif
TIM HIV/AIDS
RSSA
MALANG
Ny STN, 35 Tahun

• Datang dengan keluhan • Sudah berobat ke bidan

diare sejak 1,5 bulan dan dokter, namun
• Diare 5-6 kali sehari, cair, hanya membaik
tidak disertai darah sebentar
ataupun lendir • Berat badan turun 10 kg
• Sudah minum obat diare sejak sakit
dari warung, namun • Tidak ada demam atau
tidak membaik batuk
Ny STN, 35 Tahun

• Pasien baru saja melahirkan anak ke-2 enam bulan

lalu, lalu meninggal pada usia 3 bulan. Dikatakan
karena lahir prematur
• Anak pertama sakit saat ini sudah berusia 11 tahun
dan sehat

Faktor risiko apa yang

perlu ditanyakan
 Transmisi
Seks tidak aman
Heteroseksual
Homoseksual
Darah
Tranfusi darah
Jarum suntik yang
tercemar
Ibu ke bayi
 Apakah hubungan sosial
biasa dapat menularkan HIV?
Tidak !
Karena hubungan sosial biasa tidak
memungkinkan terjadinya pertukaran cairan
tubuh yang dapat menularkan HIV.
Ingat, HIV tidak menular melalui:
 Apakah pasien ini sebaiknya
dianjurkan tes HIV?

“Provider Initiative Testing and Counseling” (PITC) and “Voluntary Testing and Counseling” (VCT)
 Tes HIV
Istilah “Layanan Tes HIV” digunakan untuk
memperbarui istilah “Konseling dan Tes HIV”,
untuk mencakup kisaran lengkap layanan tes
HIV—tes atas inisiasi petugas, tautan dengan
layanan perawatan, hasil tes yang benar,
konseling, jaminan kualitas (5C: informed
consent, counseling, confidentiality, correct test,
contact to cst), dll
Ny STN, 35 Tahun

• Dua tahun lalu pasien

mengalami cacar ular
(herpes zoster),
berobat ke dokter dan
diberi obat selama 1
minggu
CD4 500 200 100 50

Infeksi primer Defisiensi Defisiensi sedang Defisiensi imun

reingan berat

Sindrom Kandidiasis -Pneumonia -Pneumocystis -Herpes simpleks -Cytomegalovirus

retroviral akut vagina -Tuberkulosis carinii pneumonia -Toksoplasmosis -Mycobacterium
-Herpes zoster -Histoplasmosis -Kriptokokosis avium complex
-Tinea -Koksidiodomikosis -Kandidiasis
-Molloscum -TBC milier dan esofagus
contagiosum ekstrapulmoner
-Kandidiasis -Progressive
orofaring multifocal
-Onikomikosis leucoencephalopat
-Gingivitis hy
Profilaksis kotrimoksasol

Profilaksis MAC
Pemeriksaan HIV apa yang
dianjurkan?

A. Anti-HIV 3 kali
B. Western Blot
C. Viral load (HIV-RNA)
Algoritme Diagnosis HIV
 Tes anti-HIV
• Rapid tesr: reaktif/non-reaktif
• ELISA: reaktif/non-reaktif/inkonklusif
1. Reagen A OS 3.00 OD 0.259
2. Reagen B OS 4.00 OD 0.396
3. Reagen C OS 2.66 OD 0.255
• Western Blot: positif/negatif/inkonklusif
Ny STN, 35 Tahun

• Pasien juga mengeluh

sulit menelan makanan
sejak 2 minggu
 Diagnosis infeksi oportunistik

1.Diagnosis definitif
2.Diagnosis presumtif Kandidosis orofaring dan
esofagus
 Prinsip Penatalaksanaan HIV

1
Suportif
2
Infeksi
Oportunistik
3
Antiretroviral
(ARV)
• Infeksi bakteri: Salmonella sp, Shigella sp,
Campilobacter, Mycobacterium tuberculosis,
mycobacterium avium
• Infeksi jamur: Candida sp.
• Infeksi parasit
o Blastocystis hominis, Giardia Lamblia
o Isospora, cyclospora
o Crytospora
o Cacing: ascaris, strongiloides dll
• Infeksi virus: CMV (cytomegalovirus)
• Enteropati HIV
Parasit

• Protozoa (microsporidia dan Cryptosporidia) terbukti sebagai

penyebab diare pada penderita HIV
• Penelitian di RSCM, penyebab diare:
- Blastocystic hominis (51%), Cryptosporodium sp (14,6%)
- Cyclospora, ascaris 95% each), S stercoralis, isospora (2,5%
each)

(Karjadi TH, Kurniawan A, Yunihastuti E, 2005)

Blastocystic hominis
Terapi apa yang sebaiknya
diberikan selain anti diare

A. Antiretrovirus
B. Kotrimoksasol
C. Antijamur
 Kotrimoksasol

Sebagai profilaksis:
• Ensefalitis toksoplasma
• PCP (Pneumocystic carinii Pneumonia/ Pneumocystic jirovecii
Penumonia)
• Dosis: 1 x 960 mg, hingga CD4 > 200 sel/mm3 selama 6 bulan
Sebagai terapi:
• Salmonella sp, shigella sp, isospora, cyclospora
• Dosis minimal 2 x 960 mg
Kandidiasis orofaring dan esofagus

Spesies tersering: Candida albicans

Terapi:
- Lokal : nistatin oral drop (hanya untuk orofaring)
- Sistemik : fluconazol 1 x 150-200 mg selama 10-14 hari
 Prophylaxis to opportunistic infection
Indication Inf. OI Theraphy Alternatives

CD<200 PCP TMP-SMX 1 DS qd 100 mg ad

atovaquone 1500 mg qd
Aerosollized pentamidine
300 mg q mo

CD<100 MAC Azithromycin 1200 mg q wk Rifabutin 300 mg qd

Chlarithromycin 500 mg bid

T. Gondi TMP-SMX 1 DS qd Dapsone 100 mg qd +

pyrimethamine 50 mg q wk

Mt > 5 mm TB of lung Rif 600 mg + PZA 20 INH 300 mg. Qd for 9-12 bln
Contact (+) mg/kgBw/qd, for 2-3 month
 RECOMMENDATION FOR MINIMIZING EXPOSURE TO
SELECTED PATHOGEN AMONG PATIENS WITH HIV INFECTION
PATHOGEN POTENTIALLY EFFECTIVE INTERVENTION
Pneumocystis jirovecii Avoid close contact with patients who have active P. Carinii
pneumonia (e.g., avoid sharing hospital room)
Toxoplasma gondii Avoid eating undercooked red meat and exposure to cats that
scavenge for food outdoors

Mycobacterium tuberculosis Avoid high-risk occupational setting, such as correctional

facilities, homeless shelter, and certain health care situations.

Cytomegalovirus If patients is seronegative for cytomegalovirus, avoid transfusion

Human papilomavirus, herpes
simplex virus, and hepatitis B
with cytomegalovirus-seropositive or unfiltered blood products;
avoid uprotected sexual exposure. Emphasize good hygiene in
child rare
Avoid unprotected sexual exposure

Histoplasma capsulatum In areas of endemic disease, avoid high risk activities such as
exploring caves or cleaning chicken coops; avoid exposure to
feces of wild birds.
KUNJUNGAN KE-2

Diare sudah perbaikan, pasien sudah mulai bisa

makan

Pemeriksaan HIV: reaktif

Hb 11,9 leukosit 3400, trombosit 13500
Hitung jenis basofil 1.eosinofil 9/segmen 60/
limfosit 20/monosit 10
LED 90
Pemeriksaan tambahan apa
yang dibutuhkan?

A. Foto toraks
B. CD4
C. Viral load
Apakah sudah indikasi memulai
terapi ARV

A. Ya
B. Tidak
 TEST
SAAT INI AND
TREAT
Clinical Stage 1
Asymptomatic
Persistent generalized lymphadenopathy
Clinical stage 2
Moderate unexplained weight loss (under 10% of presumed or measured
body weight)
Recurrent respiratory tract infections (sinusitis, tonsilitis, otitis media,
pharyngitis)
Herpes zoster
Angular cheilitis
Recurrent oral ulcerations
Papular pruritic eruptions
Seborrhoeic dermatitis
Fungal nail infection
Clinical Stage 3
Unexplained severe weight loss (over 10% of presumed or measured body
weiht)
Uneplained chronic diarrhoea for longer than 1 month
Unexplained persistent fever (intermittent or constant for longer than 1
month)
Persistent oral candidiasis
Oral hairy leukoplakia
Pulmonary tuberculosis
Severe bacterial infection (e.g. Pneumonia, empyema, meningitis,
pymyositis, bone or joint infection, bacteramia, severe plevic inflammatory
disease)
Acute necrotizing ulcerative stomatitis, gingivitis or periodontis
Unexplained anaemia (below 8g/dl), neutropenia (below 0.5 x 109/l) and/or
chronic thrombocytopenia (below 50 x 109/l)
Clinical Stage 4
HIV wasting syndorme
Pneumocystis jiroveci pneumonia
Chronic hepes simplex infection (orolabial, genital or anorectal of more than 1 months
duration or visceral at any site
Oesophageal candidiasis (or candidiasis of trechea, bronchi or lungs)
Extrapulmonary tuberculosis
Kaposi sarcoma
Cytomegalovirus disease (retinitis or infection of other organs, excluding liver, spleen and
lymph nodes)
Central nervous system toxoplasmosis
HIV encephalopathy
Extrapulmonary cryptococcosis including meningitis
Disseminated nontuberculous mycobacteria infection
Progresive multifocal leukoencephalopathy
Chronic cryptosporidosis
Chronic isosporiasis
Disseminates mycosis (histoplasmosis, coccidiomycosis)
Recurrent septicaemia (including nontyphiodal Salmonela)
Lymphoma (cerebral or B cell non-Hodgkin)
Invasive cervical carsinoma
Atypical disseminated leishmaniasis
Symptomatic HIV-associated nephropathy or HIV-associated cardiomyopathy
Lini Pertama (PN 2014)

Tenofovir Efavirenz
Lamivudin/
Zidovudine
+ Emtricitabine + Nevirapine
Setelah konseling pra-ARV
AZT, 3TC, NVP (Duviral, Neviral)
Ny STN, 35 Tahun

3 minggu setelah terapi ARV, pasien mulai

demam, batuk-batuk dengan dahak sedikit,
keringat malam

Apa yang terjadi?

Pemulihan respons imun setelah terapi antiretroviral

Sindrom Pulih Imun

Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
Apa yang perlu dilakukan?

A. Mulai Antituberkulosis
B. Mulai steroid
C. Teruskan ARV
 Antituberkulosis pada HIV

• Regimen dan jangka pemberian seperti biasa

• Perhatikan interaksi rifampisin dengan obat lain:
- ARV: nevirapine , efavirenz
• Efavirenz merupakan pilihan pada HIV dan TB
• Alternatif lain: rilpivirine dan abacavir

ARV pada pasien dirubah: TDF, 3TC, EFV

- Metadon : dosis metadon dinaikan
Ny STN, 35 Tahun

• Pasien baru saja melahirkan anak ke-2

enam bulan lalu, lalu meninggal pada
usia 3 bulan. Dikatakan karena lahir
prematur
• Anak pertama saat ini sudah berusia
11 tahun dan sehat
 Apakah kedua anaknya terkena
HIV?
A. Ya
B. Mungkin salah satu
C. Mungkin keduanya negatif
Pasien sudah menikah 2 kali, suami pertama meninggal karena kecelakaan 5 tahun lalu.
Suami akan keluar dari penjara 1 bulan lagi
Pemeriksaan HIV apa yang
dianjurkan untuk anak 1, 11
tahun?

A. Anti-HIV 3 kali
B. Western Blot
C. Viral load (HIV-RNA)
 Hasil pemeriksan anak 1, 11 tahun

Anti-HIV non reaktif

Usul lain?
Contact Tracing
 Suami: Tn. MN, 32 Tahun

• Baru keluar penjara

• Datang dengan benjolan
hampir di seluruh tubuh
sejak 4 bulan
• Tidak ada demam
• Anti-HIV: reaktif, CD4 30
sel/mm3
Kriptokokosis
 Kelainan kulit pada HIV

• Cukup sering ditemukan,

terutama pada CD4
rendah
• Xerosis cutis
• Hiperpigmentasi pasca
inflamasi
• Erupsi papular prurutik
Rawat untuk Pengobatan
Biopsi kulit: histoplasma capsulatum
Terapi: Amfoterisin B 0,1-1 mg/kg
BB/hari selama minimal 14 hari
 Awal terapi

Setelah beberapa hari terapi

TERIMA
KASIH