XIMENA CONTRERAS DR.

JAIRO LIZARAZO
JOSE CONTRERAS
NEUROINFECCIONES OPORTUNISTAS

Encefalitis Toxoplasma
gondii (56,5%),

criptococosis
meníngea (38,9%)

tuberculosis
meníngea (4,6%)
CRIPTOCOCOSIS
GENERALIDADES CRIPTOCOCOSIS
causada micosis sistémica aguda,
del griego— principalmente por
krypto (oculto), kokk Cryptococcus subaguda o crónica.
os (baya), neos (nuev neoformans (vars.
o); y Latin- neoformans y
forma(forma) . grubii) y
Cryptococcus gattii
En personas
inmunocomprometidas la forma más familiar
inicialmente de la micosis es la
, la infección pulmonar
pulmonar:
puede diseminarse en inclusión del sistema
transitoria, leve
forma general nervioso central con
y no reconocida
estableciéndose en el meningitis subaguda o
SNC y otros órganos crónica
EPIDEMIOLOGIA

L
se estimó en cerca de un millón de
casos por año, con al menos 100.000
y tal vez hasta 500.000 muertes por
año en África Subsahariana.

las muertes relacionadas con el SIDA

llegaron a un máximo de 2,3 millones
al año en 2005.

el número de casos criptocócicas

cayeron dramáticamente después de
la introducción de la terapia
antirretroviral eficaz, con
hospitalizaciones
• Incidencia de Cryptococcus
neoformans.
• 60% de los casos de criptococosis
por C. gattii son diagnosticados en
Norte de Santender .
C.GATTII
• Se identificaron 891 (95.7%) casos .

de criptococosis del sistema

nervioso central (SNC)
• en los pacientes con SIDA se elevó
a 3.0 casos por mil, concluyendo
que la criptococosis constituye un
marcador centinela de SIDA .
AGENTES ETIOLOGICOS

A
Agentes Etiológicos

C. Neoformans var
neoformans / grubii.
• C. gattii
 Distribución
 Principalmente en universal
climas tropicales y
subtropicales
 afectan
principalmente a
inmunocomprome
 Aislado de gran tidos
variedad de fuentes
naturales, eucaliptos
(camaldulensis,  Se aísla con
tereticornis) y mas de facilidad del medio
32 especies de arboles ambiente, en
de diversos géneros. especial de suelos
contaminados con
excrementos secos
de palomas y otras
 Afecta en un90% a ves
inmunocompetentes
PATOGENESIS
FACTORES DE VIRULENCIA

 capsula
 Producción de manitol
 Síntesis de melanina
 Proteasas
 fosfolipasas
MANIFESTACIONES PULMONARES
manifestaciones pulmonares abarcan
desde hallazgos radiológicos
asintomáticos hasta trastornos
respiratorios agudos

Pueden presentarse como nódulos,

infiltrados lobares, intersticiales, patrón
miliar, masas endobronquiales y
cavitaciones

la forma localizada pulmonar puede

afectar a personas normales o
inmunosuprimidas siendo pocofrecuente
en las primeras
Manifestaciones clínicas/ Piel, ojos, y otros.

La criptococosis cutánea puede ser

primaria o secundaria, lesiones son
muy variables, maculas, pápulas,
pústulas, lesiones simuladoras de
herpes (simple y zoster), equimosis,
púrpura palpable, nódulos
subcutáneos, gomas, abscesos, etc.
.

Más del 50% de pacientes con

neurocriptococosis presentan manifestaciones
neuroftalmológicas siendo la más frecuente el
papiledema y hermorragias retinianas
secundario a la meningitis. Sólo un 5% de las
meningitis se asocian a afectación intraocular.
MANIFESTACIONES SNC

• Criptococoma

• Meningitis

• Meningoencefalitis
CRIPTOCOCOMA

Poco frecuente, cerca del 1%, se comporta como un tumor cerebral.

En caso de los pacientes inmunocompetentes la presentacion clinica es
severa, ellos se ven afectados principalmente por C. gattii. Estas
manifestaciones se deben a la reaccion inflamatoria producida por los
pacientes inmunocompetentes ,se localizan principalmente a nivel de
hemisferios cerebrales, aunque también pueden ser vistos en cerebelo o
la medula espinal con menor frecuencia Estos pacientes tienen
usualmente presion intracraneal elevada, signos de focalizacion, y una
mala respuesta a la terapia antifungica, ademas el tiempo de
presentacion de la enfermedad es mucho mas largo.
MENINGOENCEFALÍTIS
La forma meningoencefalítica
,especialmente la asociada con el sida, es de
curso rápido En estos pacientes
hay un deterioro rápido de la conciencia que
puede llegar hasta el coma

La forma fulminante es poco común,

cambios de personalidad, cefalea, fotofobia,
oftalmoplejía, diplopía y nistagmo

Puede producirse una vasculitis del tallo

encefálico, déficit de audición y demencia, que
puede ser reversible con el tratamiento.
Existen pocos signos de irritación meníngea
MENINGITIS

MENINGITIS CRONICA : se define como la inflamación que implica las

meningees que dura al menos 4 semanas y se asocia con una pleiocitosis
CSF .
CONDICION PRESENTACION SINTOMAS SISTEMICOS NEUROIMAGEN
NEUROLOGICA

CRIPTOCOCOSIS • Dolor de cabeza y fiebre Pulmonar , afectación Hidrocefalia , edema

(75%) multiorganica . cerebral , realce
• Nausea y vomitos (50%) leptomeningeo
• Alteracion del estado ,cryptocococma
mental (50%)
DIAGNOSTICO

PUNTOS CLAVES

 EPIDEMIOLOGIA
 SIGNOS Y SINTOMAS
 EXAMEN FISICO
 LABORATORIO
 NEUROIMAGENES
LABORATORIO
ASPECTO GLUCOSA CELULAS PRESION DE PROTEINAS
ABERUTA
Claro o Se encuentra Pleiocitosis Elevada ELEVADAS:
ligeramente reducida linfocitia : presión de
turbio debido al apertura : 50-300
consumo : 40-400
< 45 250 mm3

TINTA CHINA CULTIVO

Bejo costo usado en entornos con recursos
limitados .se visualiza una célula de levadura
encapsulada, que varían en tamaño
de 5 a 20 metro m de diámetro
Es alatamente sensible útil para
la identifacion del microrganismo
su resultado puede ser lento
48-72 horas después se observa
como una colonia color blanca-
crema y apariencia mucoide.
ANTIGENO CRIPTOCOCOCICO
Se recomienda como la prueba primaria para
diagnosticar rápidamente los casos de
meningitis es altamente sensible y especifico

PRUEBAS MOLECULARES
PCR con cebadores para las subunidades 18s y 26s RNA
, específicos de hongos (FILM ARRAY )

METAGENOMICA : analiza los acidos nucleicos de

diferentes especies .

FLUJO LATERAL
Es un inmunoensayo para el antígeno
criptocococico , útil en lugares de recursos
limitados , proporciona resultados rapidos , es de
bajo costo y no requiere almacenamiento .
DIAGNOSTICO/IMAGENOLOGIA
DIAGNOSTICO/IMAGENOLOGIA
• La RX de tórax es usualmente
normal, ocasionalmente se
aprecia un foco incidental de
criptococosis o criptococoma,
también puede haber derrame
pleural o infiltrados nodulares

• TAC y RM  Son normales en la

mayoría de los casos o muestran
evidencia de atrofia cerebral
propia de los pacientes con SIDA
• Es detectable la hidrocefalia
comunicante cuando está
presente
Diagnostico/Imagenologia
TRATAMIENTO
Terapia TRATAMIENTO
Régimen Duración
Inducción • Anfotericina B desoxicolato (D-AmB) 1 mg/kg/día • Pacientes con VIH : 2 semanas
(PRIMERA ELECCIÓN) ó Anfotericina B liposomal (L-
• Pacientes receptores de
AmB) 3-6 mg/kg/día (EN CASO DE DAÑO RENAL O
RIESGO) transplantes: ≥ 2 semanas
• Flucanozal 1200 mg/dia . • Demás pacientes: 4 – 6
• O flucitosina 100 mg/kg/dia semanas
Consolidación • Fluconazol 800 mg/12 horas • 8-10 semanas
• Iniciar ART en pacientes con VIH a las 4 semanas

Mantenimiento • Fluconazo 200 mg/día • ≥ 1 año o hasta que haya

• En pacientes con VIH considerar la descontinuación del
mantenimiento después de mínimo un año si el conteo de restauración inmunológica
CD4 es > 100 por mas de 3 meses y la carga viral es
suprimida
Terapia de inducción con • Si no está disponible flucitosina: D-AmB 0,7-1 mg/kg/día • 2 semanas
recursos limitados i.v. + fluconazol 800-1200 mg/día
• Si no está disponible D-AmB: Fluconazol 1200 mg/día +
flucitosina 100 mg/kg/día
Hipertensión • LP terapéuticas diarias para drenar 15-30 ml de LCR • Si no hay mejoría realizar drenaje
endocraneana en caso que la presión de abertura sea mayor a lumbar continuo de LCR ,derivación
25cmH2O y disminui la PIC lumbo-peritoneal del LCR ,
ventriculostomia

ESTEROIDES • estudios actuales no aboga n por el uso de esteroies en pacientes con

vih
GESTANTES

Pacientes embarazadas y/o lactando

• Debe tener una prueba de embarazo antes de comenzar el fluconazol.

• Si se inició el fluconazol deben ser advertidos para evitar quedarse

embarazada durante el tratamiento.

• Las pacientes CrAg positivas que están embarazadas se les deben

ofrecer una punción lumbar (LP) antes de tomar una decisión con
respecto a la gestión.
PROFILAXIS:
Profilaxis: DamB 50 mg i.v cada semana hasta el momento del parto
 Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
IRIS paradójico:
Deterioro clínico en pacientes VIH
positivos con meningitis criptocócica que
han respondido a la terapia antifúngica
inicial, pero luego recaen después de
comenzar
terapia antirretroviral debido a la
restauración inmune resultante y la
respuesta inmune inflamatoria
potenciada a antígenos criptocócicos
residuales.
IRIS desenmascarado:
Las personas con infección por VIH
pueden presentarse por primera vez
con meningitis criptocócica después
de que se haya iniciado la terapia
antirretroviral efectiva (TAR). Estos
pacientes pueden tener una mezcla
de infección activa y patología
inmune mediada como resultado de
la restauración inmune mediada por
ART.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

Las características clínicas de

IRIS criptocócica son similares
a la infección por sí sola, más El manejo del IRIS criptocócica
comunmente presentandose se basa principalmente en
como enfermedad del SNC, asegurar la eficacia de la
linfadenitis, pneumonitis, terapia antifúngica
enfermedad multifocal, y
mediastinitis

Otras estrategias incluyen

Agentes inmunomoduladores
drenaje lumbar terapéutico
incluyen aquellos con
para la hipertensión
actividad antiTNF (usado en
intracraneal, y en algunos
IRIS refractaria por uso de
casos drenaje quirúrgico de
esteroides)
nodulos linfoides supurativos
TOXOPLASMOSIS
 Este protozoo presenta 3 formas
Infección de distribución mundial
en su ciclo vital: taquizoito (forma
causada por el Toxoplasma
invasiva), bradizoito (forma
gondii, un parásito intracelular
quística) y ooquiste (resistencia
obligado
exterior)

Se distinguen tres cepas

diferentes denominadas tipo I, II
y III, siendo el tipo II la mayoría
de las cepas aisladas en los
pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)
EPIDEMIOLOGIA

Es una de las zoonosis humanas más comunes, que

infecta a aproximadamente un tercio de la
población mundial

Las condiciones climáticas áridas y cálidas se asocian

a una baja prevalencia de la infección

Prevalencia incrementa con la edad y es mayor en

las poblaciones donde se convive con gatos
CICLO DE VIDA DE TOXOPLASMA GONDII
El daño producido por Toxoplasma
gondii depende del:

1. Número de taquizoitos que

proliferan en las células P30
2. Virulencia de las cepas ROP (proteínas asociadas a
roptrias)
3. El estado inmunológico del GRA (antígenos de gránulos
huésped densos)
4. La reacción de hipersensibilidad P60
que puede ocasionar la ruptura de
los quistes
 PRESENTACIONES CLÍNICAS

Absceso cerebral.
Encefalitis difusa.
Coriorretinitis.
ABSCESO CEREBRAL
Son la manifestación más común de toxoplasmosis en
pacientes con infección por VIH. El inicio es subaguda y los
síntomas evolucionan gradualmente durante varias semanas.

Cefalea (49-55%), fiebre (45%), los déficit neurológicos focales (50-

90%) y la alteración del nivel de conciencia (60%), También son
frecuentes las crisis epilépticas (25-29%) y los trastornos
psicomotores o cambios conductuales (38%)

Los signos neurológicos focales se refieren al sitio del

absceso. Los abscesos cerebrales múltiples son frecuentes e
incluyen: reducción del campo visual, convulsiones focales,
afasia, apraxia, hemiparesia o déficits hemisensoriales o
disfunción cerebelosa
 ENCEFALITIS DIFUSA

Puede
presentarse
Condición muy
desde síntomas
rara y solo se
Puede no focales
observa en
presentarse de generalizados,
pacientes con SIDA
manera aguda o alteración de la
o, raramente, en
sub aguda conciencia
otros estados
hasta ser
inmunosuprimidos
rápidamente
mortal
CORIORRETINITIS

La coriorretinitis es usualmente la
visión borrosa, escotomas, dolor,
secuela tardía de una infección
fotofobia y epifora. La mácula
adquirida en el útero, aunque
frecuentemente está involucrada
también ocurre por una infección
con consecuente amenaza de la
aguda adquirida en individuos
pérdida o dificultad de la visión
inmunocompetentes y como
central. Puede ir acompañada de
resultado de una infección aguda
nistagmos, estrabismo,
adquirida o la reactivación de una
microftalmia, atrofia óptica,
infección latente en individuos
catarata e iridociclitis
inmunocomprometidos.
CORIORRETINITIS

Al examen oftalmascópico
las lesiones agudas Las lesiones antiguas son
aparecen como zonas placas grises blancuzcas y
algodonosas de color atróficas con bordes
blanco o amarillento con definidos y manchas
márgenes indefinidos y negras de pigmento
elevados, rodeados por coroidal.
una zona de hiperemia
Diagnostico
Hallazgos clínicos

Imagenologia

Serología y respuesta a
terapia antitoxoplasma
Neuroimagen
TAC de cráneo simple
 Tratamiento

Infección aguda:
Colombia Tratamiento mínimo 6 sem.
Trimetoprim-Sulfametoxazol + Clindamicina Se prolonga si hay:
 Enfermedad clínica o radiológica
Pacientes VIH: 160/800mg/8h + 600mg/6h extensa.
 Respuesta incompleta a las 6
semanas.

Después de la terminación de la
terapia aguda, todos los pacientes
deben continuar con la terapia
crónica de mantenimiento.
MENINGITIS TUBERCULOSA
The Lancet Neurology
GENERALIDADES
 La meningitis tuberculosa es más común en los niños y personas que están
infectadas por VIH y que no reciben tratamiento.
 En el 2010 habían 8.8 millones de casos nuevo de tuberculosis de todas las
presentaciones.
 1.45 millones de muertes al año debido a la infección.

¿Se está haciendo mejor la prevención de la meningitis tuberculosa?

 La meningitis tuberculosa representa aproximadamente el 1% de todos los casos

de tuberculosis.
 La prevención se realiza a través de la vacunación (BCG)
 La profilaxis con isoniazida resulta ser altamente efectiva para la prevención de
meningitis tuberculosa en niños pequeños expuestos a pacientes con tuberculosis
pulmonar.
 EPIDEMIOLOGÍA EN COLOMBIA

Fuente: Sivigila, Instituto Nacional de Salud, Colombia, 2017

PATOGENIA DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Rich y McCordock mostraron

experimentalmente que la
Focos de Rich: granulomas
tuberculosis meníngea no
tuberculosos liberados del
resultaba de la diseminación
espacio subaracnoideo.
hematógena del M
tuberculosis a las meninges.
PATOGENIA DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA
La diseminación hematógena
probablemente ocurre en la
etapa inicial de la infección,
antes de que se haya
controlado por la respuesta
inmune adaptativa.
- Pacientes con VIH.
- Niños no vacunados con BCG.
- Polimorfismos en genes:
TIRAP y TLR2.
- Vitamina D
 PATOGENIA DE LA MENINGITIS TUBERCULOSA

Linaje de M tuberculosis:
Gen Rv0931c (pkD)
- Europa
Relacionado con
- América
invasión endotelial.
 TUBERCULOMA

 Es una forma poco frecuente de la TB en el SNC, que consiste en la

formación de una o más lesiones ocupantes de espacio. Suelen
manifestarse por convulsiones y signos neurológicos focales.

 En las CT o MRI muestran lesiones anulares con refuerzos del contraste,

sin embargo, para confirmar el diagnóstico se necesita una biopsia.
¿Por qué todavía hay retrasos en el reconocimiento y diagnóstico clínico?
Sensibilidad de 86% y especificidad 79% originalmente, estudios posteriores en
Turquía, Vietnam e India reportaron una sensibilidad de 96% y especificidad de 98%
Criterios de Vietnam

Puntaje total:
Menor o igual a 4  Meningitis
tuberculosa
Mayor a 4  Diagnóstico alternativo
 La punción lumbar es la base del diagnóstico

Frotis del LCR 33%

Cultivo 80%
DIAGNOSTICO
PCR tiene un 80% de sensibilidad y un 10% de falsos positivos

ADA: Sensibilidad 90% y Especificidad 85%

Estudios de imágenes (TC y MRI) pueden mostrar hidrocefalia

DIAGNOSTICO

Examen Tincion de
Tuberculina
citoquímico LCR Ziehl-Neelsen

PCR (Gene
Neuroimágenes Cultivo LCR (BK)
Xpert)
 LCR

CULTIVO 2 a 4 Semanas para ser positivo,

ADA elevada
ADA

Ziehl-Neelsen bacilos acidorresistentes

• Una prueba de amplificación
de ácido nucleico basado en
• cartuchos que puede detectar PCR
M. tuberculosis en muestras
clínicas, así como mutaciones • prueba auxiliar útil para
asociadas con la resistencia a • MPB64 gen pacientes con lesiones
rifampicina • IS6110 MTB solitarias mejorar o meningitis
crónica
• con cultivos persistentemente
negativos.

GENE EXPERT BIOPSIA

RM

MENINGITIS
REALCE BASILAR

TRIADA
HIDROCEFALIA

INFARTOS SUPRATENTORIAL
Y EL TRONCO BASILAR
TUBERCULOMA CEREBRAL
HIDROCEFALIA SECUNDARIA A
MENINGITIS TUBERCULOSA
TERAPIA FARMACOLOGICA

Los
corticosteroides
Su aplicación es
especialmente útil para
los pacientes con
meningitis tuberculosa.
COINFECCIÓN TB-HIV
COMPLICACIONES

Las principales complicaciones de la meningitis

tuberculosa son la hidrocefalia, el accidente
cerebrovascular y la formación de tuberculomas. Todos
generalmente presentes en los primeros 3 meses de
tratamiento y puede ser mortal si no se detecta y trata
rápidamente.
 Formando líderes para la
construcción de un nuevo país en
paz