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TECHNIQUE DE PAPINEAU

PAR

PANDA MBUTU
CHIRURGIEN ORTHOPEDISTE
PROF. AGREGE

UNIVERSITE DE KINSHASA (R.D. CONGO)


Cliniques universitaires de
Kinshsa
R.D. CONGO
HISTORIQUE
• C’est en août 1982, à Katholiek
Universiteit Leuven (KU Leuven), que
nous avons vu le Dr Stuyck pratiquer la
technique de Papineau à l’Hôpital
d’Herent.
• Ce fut une découverte remarquable pour
nous, vu l’intérêt de cette technique dans
le traitement des ostéomyélites chroniques
en milieu africain.
• La durée du stage à Leuven étant trop
courte, nous n'avons pu suivre un cas
d'ostéite traitée depuis l'excision jusqu'à la
consolidation osseuse.

• En revanche, nous avons investi notre


temps à la recherche des documents
relatifs à cette matière et avons emporté
au Zaïre quelques publications
intéressantes.
• Avant l'application de la technique de
Papineau, le Service de chirurgie des
Cliniques Universitaires de Kinshasa (CUK)
traitait les ostéites chroniques selon la
technique de "piroguage", mise au point par
le Professeur Kabakele et ses collaborateurs
en 1972

• Le second traitement appliqué à Kinshasa


aux O.C. était l'insertion des billes de ciment
acrylique à la gentamycine, selon Klemm et
al. (1980),
• Ces deux techniques avaient leurs limites:
• Les faiblesses de la technique de piroguage
résidaient dans l'absence d'ossification du
tissu de granulation, ce qui était préjudiciable
en cas de perte de substance osseuse
importante, de résection diaphysaire
segmentaire ou de pseudarthrose infectée.
• La seconde technique (billes de
gentamycine) était onéreuse, puisque
dépendant de commandes en Europe au
moment où la monnaie zaïroise était
inconvertible sur le marché bancaire, et la
poste non fonctionnelle.
La technique de Papineau

• Mise au point en 1960 par le Professeur


L.J. Papineau, de l'Université de Montréal,
Canada, la technique a pour but de
raccourcir le long traitement classique des
ostéites chroniques.

• Avant 1960, le traitement classique des


O.C. jusqu'à la mise en charge exigeait au
minimum 13 mois et au maximum 18 mois
• Cette technique permet d'obtenir
simultanément en cas d'ostéite ou de
pseudarthrose infectée l'éradication de
l'infection, la cicatrisation cutanée et la
consolidation osseuse (Roy Camille et al.,
1978).

• La de technique de Papineau vieille de 40


ans, reste d'actualité, surtout en Afrique,
grâce aux principes fondamentaux qui la
régissent.
• Les principes, selon Papineau (1973), sont basés

sur des faits bien connus:


- l'action bactéricide du tissu de
granulation;
- la résistance de la greffe spongieuse
autogène à l'infection;
- l'exérèse la plus complète possible du
foyer infectieux;

sur des principes chirurgicaux bien établis:


- un drainage adéquat (fermeture cutanée
retardée);
- une immobilisation adéquate;
- une antibiothérapie appropriée prolongée.
• Suivant les travaux de Boisdenghien et al.
(1976) la prise du greffon passe
essentiellement par trois phases:

- l'accolement;
- le remaniement par "creeping substitution »
- l'incorporation.
A- Première phase: l'accolement

• Pendant la première semaine, la zone


fonctionnelle « os receveur – greffon » est
envahie par du tissu de granulation, des
capillaires et des cellules conjonctives jeunes.

• De la deuxième à la troisième semaine, les


cellules jeunes se transforment en ostéoblastes
et le tissu conjonctif se densifie pour former de
la substance ostéoïde.
• Le tissu de granulation, ou bourgeon
charnu est constitué d'une substance
fondamentale abondante, de bourgeons
vasculaires et des cellules inflammatoires.
• Initialement, les bourgeons vasculaires se
multiplient d'abord pleins et borgnes, ils se
tunnelisent ensuite pour devenir
fonctionnels.
• A ce stade, les polynucléaires et les
macrophages sont les plus nombreux.
Une de leur fonction essentielle est de
déterger la plaie.
• Roy Camille et al. (1978) précisent que le
bourgeon progresse dans la profondeur à
travers les mailles de l'os spongieux, mais
aussi à la périphérie de celui-ci vers le
centre.

• En même temps que progresse ce


bourgeon charnu de façon centripète, les
berges de la plaie se contractent et
s'épidermisent.
• A la quatrième semaine, l'ostéoblaste
évolue en ostéocyte et la substance
interstitielle se calcifie.

• Au troisième mois, l'os spongieux primaire


ainsi formé est remanié en os de
structure haversienne.
• B- Deuxième phase: le remaniement ou
creeping substitution

• Pendant cette phase, le greffon est envahi


par des ostéoblastes et de la substance
ostéoïde, sans dissociation dans le temps,
ce qui produit radiologiquement l'aspect
inquiétant de lyse apparente du greffon.
• C- Troisième phase: l'incorporation

• Les trabécules et le système haversien


seront progressivement remplacés par de
l'os nouveau, dont l'orientation sera dirigée
selon les contraintes auxquelles seront
soumis les volumes d'os greffés.
En pratique,

La technique de Papineau comporte trois


temps principaux:

1- excision tissulaire et osseuse, avec ou sans


ostéosynthèse (première phase, P1);
2- greffe osseuse autogène (deuxième phase,
P2);
3- recouvrement cutané (troisième phase, P3).
• La première phase (P1)

• "L'excision se pratique sous anesthésie


générale (rachi) et sous garrot.

• Elle commence par les parties molles


infectées, nécrosées, cicatricielles ou
infiltrées.

• Un éventuel matériel d'ostéosynthèse est


enlevé.
• la trépanation osseuse se réalise après de
multiples perforations de la corticale.

• On procède ensuite à la séquestrectomie


éventuelle et à l'excision, au ciseau à
frapper, des tissus osseux nécrotiques ou
scléreux jusqu'à ce que le sang perle sur
la tranche de section.

• Les trous de vis sont curetés et le canal


médullaire reperméabilisé.
•Dès lors, une ostéosynthèse par fixateur
externe est pratiquée;
•On procède au nettoyage soigneux de la
plaie, d’abord au Dakin, et ensuite au sérum
physiologique; la cavité est comblée par les
« boudins » de sofratulle. On applique un
pansement compressif à ouvrir après 12 jours.
• La deuxième phase (P2)

• Après le prélèvement des greffons


spongieux du site donneur, on suture la plaie
opératoire d'une manière étanche.
• Au site receveur des greffons, on retire les
boudins de sofratulle, on nettoie
soigneusement les parois à la solution de
Dakin puis au sérum physiologique.
• On dépose suffisamment des greffons de
façon qu'ils débordent la cavité osseuse. On
recouvre ces greffons par deux feuilles de
sofratulle et par un pansement occlusif à
ouvrir au 3ème jour P.O.
a

a-ostéite
chronique,
os à nu
raccour.
b- prélèv.
greffons
crête iliaque
et gd troch.
c-dépôt des
greffons,
combl.
cavite;

c FEH
Dès l'ouverture du
pansement au 3ème jour
PO, on débute l'irrigation
quotidienne des greffons en
laissant couler goutte à
goutte un litre de sérum
physiologique pendant deux
heures.

L'irrigation se poursuit
quotidiennement jusqu'au
moment où tous les
greffons seront envahis et
couverts par les
bourgeons charnus.
a-correction membre,
FEH, greffons
spongieux

a
b-épidermisation
progressive et
retrecissement de la
plaie
- tissus de granulation
recouvrant presque
b totalement les
greffons osseux
a
a+b ostéite fémur en P2

c plaie à 3 1/2 sem.


de la greffe
osseuse;
cicatrisation par
épidermisation
progressive
b c
• La cicatrisation cutanée s'obtient soit
spontanément par épidermisation
progressive, soit à la suite des greffes
cutanées (troisième phase P3).

• Après la cicatrisation cutanée et en cas


de perte de substance osseuse
importante, on doit poursuivre l'évolution
radiographique du cal osseux afin de
déterminer le moment de la mise en
charge du membre et de l'ablation du
matériel de contention.
A- patient de 18 ans,
ECM; suppuration;
Rx au 9ième mois :
ostéite + séquestre
+ clou
B+C: consolidation à 6
mois de FEH et

a Papineau,
b c
ablation de
matériel
• International orthopaedics (Sicot) (1998)
22: 37-40

Treatment of chronique
osteomyelitis using the
Papineau technique

M. Panda, N. Ntungila,
M. Kalunda, M. Hinsenkamp
Age (ans) Nb.

1-10 1 ( 2,5 %)
11-20 12 (29,2 %)
21-30 15 (36,6 %)
31-40 5 (12,1 %)
41-50 5 (12,1 %)
51-60 1 ( 2,5 %)
61 < 2 ( 5,0 %)
Total 41
Tableau : Localisation des ostéites chroniques
Segments Nb.

Fémur 17 (41,5 %)
Tibia 17 (41,5 %)
Pied 3 ( 7,4 %)
Radius 2 ( 4,8 %)
Cubitus 1 ( 2,4 %)
Pubis 1 ( 2,4 %)
Total 41
• Cliniquement l'O.C. se manifeste par une
fistule (58,5 %), une plaie infectée
chronique (39%) exceptionnellement par
une douleur isolée (2,5 %).
• La tuméfaction du membre est habituelle;
L'ostéolyse apparaît sur les clichés
radiographiques (92,6 %); tandis que
l'ostéocondensation se retrouve dans 26,8
% des cas et le séquestre osseux dans
51,2 % des cas.
Ces trois signes radiographiques sont
souvent associés.
Traitement
• L'antibiothérapie préventive prescrite à
l'aveugle est à base d'ampicilline dans
plus de la moitié des cas (56 %) suivie par
le chloramphénicol (22 %), le clamoxyl
(9,8 %), la tétracycline (9,8 %) et les
tuberculostatiques (2,4 %).

• La durée moyenne d'administration des


antibiotiques est de 15 jours après
l'excision ou la greffe osseuse.
Contention

• Pour la contention du segment osseux


après la phase d'excision:
le plâtre a été employé dans
16 cas (39 %)
le fixateur externe de Hoffmann dans
18 cas (44 %).
La protection n'a pas été jugée utile dans
7 cas.
Complications

• Reprise d'excision osseuse 2 ( 4,9 %)


• Reprise greffe osseuse 2 ( 4,9 %)
• Reprise greffe cutanée 1 ( 2,4 %)
• Surinfections greffons osseux
au cours des irrigations 5 (12,2 %)
• Infection plaie opératoire site
donneur greffons osseux 2 ( 4,9 %)
• Récidive d'O.C. après cicatrisation
et consolidation osseuse 1 ( 2,4 %)
CONCLUSION

• Inventée en 1960, la technique de Papineau a


été mise au point, à cette époque, pour
raccourcir le long traitement classique des
ostéites chroniques qui exigeait, au minimum,
13 mois et au maximum 18 mois.

• L'adaptation de la technique, dans notre milieu,


a concerné principalement le lavage de la plaie
au Dakin et au sérum physiologique, le
comblement de la cavité par des compresses
grasses, et le pansement occlusif pendant une
durée minimale de 12 jours.
• A présent, l'Europe tend à moins utiliser la
technique de Papineau, ce n'est pas parce que
la technique perd de sa valeur mais les ostéites
chroniques étendues et les pseudarthroses
infectées sont de moins en moins rencontrées
dans leurs hôpitaux

• Par contre, les pays en développement, dont la


RD du Congo, se situant encore à "l'âge des
ostéites chroniques et des pseudarthroses
infectées" doivent adopter des techniques
propres à leur âge d'évolution économique.