Carlos Troya Altamirano Md. Msc.

2019
Presentación
 Al final del curso el estudiante estará en capacidad de
identificar los patrones más frecuentes de EKG

 Al final del curso el estudiante estará en capacidad de

aplicar los principios de lectura de EKG
Expectativa vs realidad

Realidad
Expectativa
Sistema de conducción
 Despolarización –
repolarización =>
contracción – relajación

 Nodo sinusal =
marcapasos natural
EKG y ciclo cardiaco
Registro de EKG
 Velocidad (papel) = 25
mm/seg
  5 mm = 0,2 seg
  1 mm = 0,04
 Actividad eléctrica
 1 mV = 1 cm
 0,1 mV = 1 mm
 Amplitud: masa
 Deflexión (+) o (-)
Despolarización
Ritmo
Ritmo sinusal
 Onda P (+) en DI y DII
 Cada onda P es seguida de un
QRS
 Frecuencia entre 60-99 lpm
Eje
Cálculo del eje
Normal Desv. Der Desv. Izq
DI
+ - +
DII
+ +/- -
DIII
+/- + -
Eje
 Utilidad
 Defectos de conducción
 Crecimiento ventricular
 Taquicardia de complejo
ancho
 Cardiopatía congénita
 Sd de pre-exitación
 Embolia pulmonar
Frecuencia
 Taquicardia: > 100 lpm
 Bradicardia: < 60 lpm

 Ritmo irregular:
 1 seg => 2,5 cm de
trazado
  QRS en 10 seg x 6 = 25
cm
Para la reflexión
 R altas  ¿Cuál es la relevancia del
 U prominentes relacionar el EKG con el
 Elevación del ST
ciclo cardiaco?
 Mencione al menos 5
 Arritmia sinusal exagerada
fármacos que afecten
 Bradicardia sinusal
alguno de los componentes
 Marcapasos auricular descritos previamente
errante
 Fenómeno Wenckebach
 Ritmo de la unión
 Bloqueo de 1er grado
Condiciones que afectan el lado
izquierdo
Aurícula izquierda
 La despolarización auricular
“dibuja” la mitad terminal de
P
 Hipertrofia será visible en la
porción terminal de P
 La despolarización demorada
“dibujará” una P prolongada
 Onda P bifásica en V1
deflexión negativa grande (>
0,04): HA
 P mitrale en DII : EM
Condiciones que afectan el lado
izquierdo
HVI Ventrículo izquierdo
 Criterios de voltaje  Criterios de No-voltaje
 Derivaciones de
extremidades  Activación ventricular
 R en DI + S en DIII > 25 mm demorada ≥ 0,05 seg en V5 o
 R en aVL > 11 mm V6
 R en aVF > 20 mm
 Depresión del segmento ST e
 S en aVR > 14 mm
 Derivaciones precordiales
inversión de onda T en
 R en V4, V5 o V6 > 26 mm derivaciones precordiales
 R en V5 o V6 + S en V1 > 35 izquierdas
mm
 R más grande + S más
grande > 45 mm
Hipertrofia del VI (HVI)
Rasgo de EKG Puntaje
Amplitud (cualquiera) 3
-La R o S ≥ 20 mm en derivaciones de las extremidades
-S en V1 o V2 ≥ 30 mm
-R en V5 o V6 ≥ 30 mm
Cambios del segmento ST-T típicos de HVI en ausencia de digital 3
HAI 3
Eje a la izquierda 2
QRS ≥ 0.09 s 1
Tiempo de activación ventricular demorado ≥ 0.05 s en V5 y V6 1

HVI si la puntuación es ≥ 5
EKG: Algunos datos de aplicación
clínica
 Valvulopatías
 Un EKG normal descarta EA severa, excepto que fuera
congénita
 LA HVI está presente en el 75% de los paciente con EA
severa
 Miocardiopatías
 Las Miocardiopatías pueden ser: hipertróficas
(obstrucción), dilatadas (congestivas) y restrictivas.
EKG de la patología valvular
 Regurgitación aórtica: HVI
 Estenosis mitral: anormalidades de la AI, FA, HVD
 Regurgitación mitral: FA (se puede ver HVI si pasa a
ritmo sinusal)
Miocardiopatías y EKG
Miocardiopatía hipertrófica
 Engrosamiento del septo y del ápex de VI
 HVI en el 50% de los pacientes
 Ondas Q en las derivaciones anterolaterales e
inferiores (IAM)
 Hipertrofia de AI
 FA y TSV son arritmias comunes
 TV también puede ocurrir y es causa de muerte súbita
Miocardiopatía hipertrófica

 HVI
 HAI
 Ondas Q anormales inferiores y anteriores y/o
laterales
 Complejos QRS bizarros que enmascaran pre-
excitación o BR
Miocardiopatía dilatada
 Pueden tener HVI (1/3)
 La fibrosis difusa del miocardio puede enmascarar la
HVI
 Si hay HVD esto puede enmascarar también la HVI
 HAI o de ambas A
 Ondas Q en V1-v4 (IAM)
Miocardiopatía dilatada
 Cambios de EKG
 BRI
 HAI
 Ondas Q en V1-V4
 HVI
 Arritmias: latidos
prematudos
ventriculares, TV, FA
Miocardiopatía restrictiva
 Es la forma menos común de Miocardiopatía y es el
resultado final de diversas enfermedades graves
asociadas con infiltración del miocardio (amiloidosis,
sarcoidosis, hemocromatosis)
 El hallazgo más frecuente es QRS de bajo voltaje
 También se observan arritmias supraventriculares y
ventriculares
Miocardiopatía restrictiva
 Cambios de EKG
 Complejos QRS de bajo
voltaje
 Disturbios de la
conducción
 Arritmias
supraventriculares o
ventriculares
Condiciones que afectan el lado
derecho
 La HAD o diltación => onda P
alta en derivaciones anterior e
inferior (P pulmonar)
 Coincide con HVD
 NO hay HVD en estenosis
tricuspídea
 Condiciones que afectan el lado
derecho

 Criterios Dg de HVD:
 Eje => Der + 110º
 R dominante en V1
 R en V1 > a 7 mV

 Criterios de soporte:
 Depresión ST e inversión T V1-V4
 S profundas en DI, aVL, V5, V6
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
 La hiperinsuflación pulmonar y la depresión del
diafragma producen una desviación del eje a la derecha
 Esta rotación del eje significa que la zona de transición
se mueve hacia la izquierda (rS en V5 o V6)
 La amplitud de los QRS puede ser pequeña por le
defecto de conducción propio de EPOC
 Arritmias cardiacas: especialmente cuando hay
infecciones, insuficiencia respiratoria o TEP. También
pueden ocurrir como efecto adverso de las drogas
usadas.
Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
 Tres cuartas partes de
pacientes con EPOC
tienen anomalías en EKG
 La P pulmonar es visible
a menudo pero no
siempre
 La P pulmonar puede
estas prsente con sin “cor
pulmonar”
 En EPOC la HVD indica
“cor pulmonar”
Tromboembolia pulmonar aguda
 Los cambios en EKG
dependen del tamaño de la
embolia y de los efectos
dinámicos
 Embolo pequeño: EKG
normal o TS
 Embolo grande: S1, Q3, T3
 Dilatación del ventrículo
derecho: S en DI, Q en DIII
e inversión de T en DIII
(solo en el 12%)
Tromboembolia pulmonar aguda
 Cambios en EKG
 TS
 FA o flutter
 S1-Q3-T3
 BRD (completo o
incompleto)
 T invertidas en
derivaciones derechas
 P pulmonar
 Eje a la derecha
Taquicardia supraventricular
 Taquicardia sinusal
 Taquicardia auricular
 Fibrilación auricular
 Flutter auricular
Taquicardia sinusal

 Respuesta fisiológica que rara vez excede 200 lpm

 Cada onda P es seguida de un QRS
 La altura de P puede aumentar con la Fr y el PR acortarse
Fibrilación auricular
 Arritmia sostenida más
frecuente
 1-1.5 % de l apoblación
 10% si es > 70 años
 Múltiples circuitos de re-
entrada (ondaletas) de
activación
 Onda P ausente, ondas f
en línea de base, QRS
irregulares
Flutter auricular
 Circuito de re-entrada en
la AD con activación
secundaria de la AI
 Fr A de hasta 300 lpm,
ondas F
 Amplias, dientes de
sierra en derivaciones
inferiores y V1
Taquicardia auricular
 Fuente ectópica del
músculo auricular
 Fc de 150-250 lpm
 La onda P puede tener
una forma anormal
dependiendo del sitio del
marcapasos
 La FV
Bloqueo AV 1er grado
Bloqueo AV 2do grado
Bloqueos intraventriculares
 Mirar el Complejo QRS:
Duración normal <
0.11seg (3 cuadritos
chiquitos)
 Duración más que 0.11
seg. significa bloqueo
 intraventricular
 Bloqueo Rama Derecha:
 V1: patrón RSR’
 Mecanismo
fisiopatológico: inicia la
despolarización del
ventrículo derecho (onda
R), se bloquea la
conducción eléctrica (onda
S), y luego continúa la
despolarización ventricular
(R’).
 Bloqueo Rama Izquierda
 V1: onda S grande y ancha,
sin deflexión positiva (no
R);
 La fase de repolarización es
positiva y da la impresión
de supradesnivel del
segmento ST, pero no es
infarto miocárdico agudo.
 V6: onda R positiva y
ancha.
Isquemia
 Signos de isquemia/lesión
(síndrome coronario agudo) o
infarto de tiempo indeterminado (
>12 horas)

 STEMI: Elevación del Segmento ST

(Infarto Hiperagudo menos de 4
horas)
 Segmento ST: desde el final del
complejo QRS al principio de la
onda T.
 Normalmente isoeléctrico;
 Supradesniveles del segmento ST
significan síndrome coronario
agudo si:
 Son de ≥ 0.2 mV en V2 y V3 o ≥ 0.1 en
otras derivaciones
 Se observan en 2 derivaciones
continuas
Isquemia
 Supradesnivel puede
iniciar con morfología
cóncava hacia arriba y con
el tiempo (minutos a
horas) el Segmento ST
cambia su morfología a
convexo hacia arriba.
 Frecuentemente se ven
infradesniveles del
segmento ST en otras
derivaciones representan
los cambios recíprocos
Isquemia
 Ondas Q (Tiempo de
isquemia indeterminado)
 Aparecen después (4-12
horas) de un STEMI y
pueden ser permanentes
 Para ser Patológicas:
 La onda Q debe existir en
dos derivaciones
continuas y ser > 1mm de
profundidad
 Debe durar más de 30
mseg.
 Cualquier onda Q en V2-
V3 es anormal
Isquemia
 NSTEMI
 Infarto miocárdico que no
sea transmural con varias
presentaciones
electrocardiográficas:
 Aplanamiento de ondas T
 Infradesniveles del
segmento ST
 Típicamente no hay ondas
Q
 Un nuevo Bloqueo de
Rama Izquierda puede
representar un Síndrome
Coronario Agudo
Localización del infarto
 Pared anterior: V1-V4
 Pared inferior: DII, DIII y aVF
 Pared lateral: DI, aVL, V5 y V6
Intervalo QT

 Intervalo QT: el principio del complejo QRS al final de la Onda T.

 Intervalo QT corregido (lo calcula el informe automático del
electrocardiógrafo) debe ser menos de 0.44seg.
 Una prolongación puede resultar en disritmias fatales.
Casos clínicos
 Paciente varón de 67 años, hipertenso, diabético,
fumador. Lleva 2 h y media con una presión en el
pecho (no dolor) importante. Sudoroso.
Gracias
Para no
olvidar