Trombosis venosa profunda

Definición

La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores se

define como la formación de coágulos compuestos por fibrina,
plaquetas y hematíes en el interior de las venas de piernas y muslos.

Se caracteriza por acompañarse de una respuesta inflamatoria

local de intensidad variable, y si el fenómeno inflamatorio
predomina se le conoce como tromboflebitis
 Epidemiología se estima una incidencia
aproximada de 160 000 casos por
año de trombosis venosa profunda,
y 70 000 casos anuales de embolia
pulmonar, de los cuales 20 000 son
sintomáticos fatales
Alrededor de un tercio de los pacientes
con TVP sufren embolismo pulmonar

La embolia pulmonar a los 30 días

del diagnóstico de TVP se registra
en 12% con 6% de mortalidad
Etiología
William H. Welch en 1899 escribió un
artículo clásico sobre la trombosis
identificando:
la tríada de
Virchow
1) la lesión del endotelio venoso
2) la estasis relativa en el flujo de la
sangre y
3) los estados de hipercoagulabilidad
como los tres factores determinantes de
la trombosis venosa.
Patología
Los primeros investigadores identificaron diversos grados de inflamación, caracterizada por
edema de la pared venosa con infiltración de la túnica media por células inflamatorias y
ulceración irregular de la íntima.

En las porciones afectadas del endotelio venoso se depositan primero

las plaquetas y después se aglutinan los demás elementos formes de la
sangre para organizarse en un coágulo de fibrina

que se prolonga en un extremo libre o “cola” en la que predominan

los eritrocitos, y por ello se le llama trombo rojo, la prolongación
del coágulo se proyecta en el sentido de la corriente venosa

tiene menor adherencia con el endotelio íntegro, es de menor

consistencia y puede fragmentarse con facilidad.
Las células del endotelio venoso son las protagonistas de
la respuesta inflamatoria local que evoluciona a la
proliferación y al depósito de tejido fibroso y de
colágeno en las túnicas media y adventicia

Cuando ocurre la remodelación del proceso

inflamatorio, las válvulas venosas se
deforman y en el interior del trombo se
observa una red de neocapilares

Durante la fase aguda la adhesión

del trombo a la íntima denudada
es menos firme y la posibilidad de
que se desprenda el trombo es
mayo
 Factores de riesgo
1. Cirugía mayor, especialmente 9. TVP o embolismos
cirugía abdominal, neurocirugía.
avión u otros medios de transporte pulmonares prévios.

2. Cirugía ortopédica. 10. Traumatismo de los tejidos y

traumatismo directo a los vasos
3.Neoplasias malignas. sanguíneos

11. Alteraciones congénitas o

4. Quimioterapia activa.
adquiridas que produzcan
hipercoagulabilidad
5. Infarto agudo del
miocardio.
12. Edad.
6. Síndrome nefrótico.
13.Várices.
7. Padecimientos neurológicos

8. Inmovilización prolongada. 14. Ocupaciones

Referencia bibliográfica: cirugía 2 Abel Archundia capitulo 6 pagina 86.

 Cuadro clínico
Dolor constante, por lo general de mediana intensidad y localizado a una sola pierna

Sensación de opresión con sensibilidad en la pierna y aumento de volumen.

Edema blando al principio del proceso, por lo general asimétrico

Aumento en la temperatura de la pierna afectada o más afectada.

Cambios de coloración en la pierna con eritema o cianosis y a Veces palidez

Venas superficiales más visibles,

Taquicardia relativa y Dolor o sensibilidad a la presión en la masa muscular de la

pierna.

Referencia bibliográfica: cirugía 2 Abel Archundia capitulo 6 pagina 86.

 Diagnóstico diferencial
En la sospecha clínica de TVP se
deben descartar las siguientes
entidades nosológicas en el diagnóstico
diferencial que generalmente puede ser
determinado por la clínica y por los
auxiliares diagnósticos ya descritos.

• Erisipela.
• Celulitis.
• Tromboflebitis superficial.
• Rotura de quiste poplíteo de Baker.
• Hematoma muscular.
• Rotura del tendón de Aquiles y/o del
plantar delgado. • Esguince.
• Edema de estasis.
• Síndrome posflebítico.
• Artritis.
• Linfedema

Referencia bibliográfica: cirugía 2 Abel Archundia capitulo 6 pagina 89 y 90.

 Tratamiento farmacológico
• Enfermedad concomitante que
requiera ingreso.
Tratamiento anticoagulante • Alto riesgo de sangrado: HTA
maligna, úlcera péptica, cirugía
Objetivos reciente.
1. Detener la progresión del
fenómeno trombótico.
2. Prevenir la posibilidad de embolia
pulmonar.
3. Restaurar la permeabilidad de las
venas afectadas. El paciente debe ser • Alteraciones de la coagulación,
4. Preservar la función de las hospitalizado para trombocitopenia.
válvulas venosas. tratamiento anticoagulante • Sospecha de TEP.
bajo las siguientes • Riesgo de TVP recurrente (TVP
circunstancias: previa, embarazo).

• TVP bilateral.
• TVP con signos de compromiso
arterial.
• Candidato a tratamiento con
fibrinolíticos.
Referencia bibliográfica: cirugía 2 Abel Archundia capitulo 6 pagina 90 y 91 .
 Tratamiento farmacológico
Esquema con heparina fraccionada
más anticoagulante oral (ACO)
• Enoxaparina subcutánea.
• 1.5 mg/kg/ cada 24 h.
• No son necesarios controles de
laboratorio.
• El paciente debe ser controlado por
su médico de cabecera, quien debe
citarlo al octavo día para realizar Esquema con heparina sódica
estudios de coagulación y comenzar (no fraccionada)
con anticoagulantes orales.
• El tratamiento con ACO se • El paciente debe estar
prolongará durante 3 a 6 meses. hospitalizado y se comienza la
anticoagulación con un bolo inicial de
5 000 UI o 70 UI/kg; se continúa con
Esquema con heparina de
dosis de 2 a 2.5 mg/kg/12h en
bajo peso molecular
• Se inicia tratamiento con heparina perfusión continua IV.
fraccionada subcutánea • El paso a anticoagulantes orales se
1 mg/kg cada 12 h durante 10 días; inicia, según evolución del
debe citarse al paciente cuadro, aproximadamente a los 5 a 7
cada tercer día para ser valorado en días.
consulta externa.
Referencia bibliográfica: cirugía 2 Abel Archundia capitulo 6 pagina 90 y 91 .
 Trombosis
Cuadro clínico

1. Dolor constante, mediana intensidad y localizado

cursa sin síntomas 2. Sensación de opresión con sensibilidad

en casi 50% de los
casos, cuando 3. Edema blando al principio del proceso, asimétrico y signo del godete positivo.
ocurren, pueden
4. Sin edema apreciable, puede haber asimetría en el perímetro.
simular otros
problemas 5. Aumento en la temperatura de la zona.
médicos.
6. Cambios de coloración, con eritema o cianosis y a veces palidez.
7. Venas superfi ciales más visibles, puede apreciarse o palparse un cordón o
trayecto venoso.
8. Taquicardia relativa.

9. Febrícula.

10. Dolor o sensibilidad a la presión en la masa muscular.

12. sin tener un cuadro clínico claro de trombosis venosa profunda, aparecen un
archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88 evento embólico pulmonar.
 Trombosis
Historia natural
inicia en plexos venosos de la pierna tiende a resolverse de
manera espontánea.
Cuando el proceso se limita a la pierna, un alto porcentaje
de los enfermos no manifiesta síntomas. (probabilidad de
que se extienda e involucre venas más proximales o de que
ocasione un evento embólico)

casi todo se resuelve lentamente con el tratamiento de

anticoagulantes.
los trombos permanecen detectables en la mitad de los
pacientes un año después del evento, la resolución del
proceso tiene menos probabilidades de ocurrir en los
enfermos que sufren cáncer o trombosis muy extensas.

10% de los enfermos evolucionan a insuficiencia venosa

crónica por síndrome posflebítico 5 años después del
evento agudo.
Una tercera parte de enfermos hacen embolias pulmonares.
archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88
 Trombosis
Probabilidad de padecer TVP

calificación del riesgo trombogénico o score de Wells

Siguiendo este esquema, la probabilidad de tener TVP se clasifica así:

1. Tres o más puntos: probabilidad alta (75% tendrán TVP).
2. De 1 a 2 puntos: probabilidad moderada (17% tendrán TVP).
3. 0 puntos: probabilidad baja (3% tendrán TVP).

no es aplicable en embarazadas, pacientes anticoagulados,

pacientes con TVP previa con síntomas de más de 60 días de
duración, ante sospecha de embolismo pulmonar y pacientes
con una pierna amputada.

archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88

 Trombosis
Auxiliares de diagnóstico

DímeroD producto de la degradación de la fibrina, se halla en la

circulación sanguínea tras la lisis de la misma.

suele elevarse por una gran variedad de padecimientos no

trombóticos, incluyendo cirugía mayor reciente, hemorragias,
traumatismo, padecimientos tumorales y sepsis. incrementa
con la edad.

prueba sensitiva : resultado negativo del dímero-d

en pacientes con bajo riesgo de TVP según el
modelo de Wells permite descartar trombosis sin
necesidad de recurrir a otras técnicas.
prueba cualitativa : se interpreta visualmente como
positiva o negativa, es rápida y su sensibilidad es de 90%,
con especificidad de 70%.
archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88
 Trombosis
Ultrasonografía Doppler dúplex

estudio más difundido y preciso de los métodos no

invasivos.
sensibilidad promedio de 83%, con 97% para las venas
proximales y 73% por debajo de la rodilla.
Permite ver las venas del sistema profundo
y la respuesta de las mismas a la
compresión (la falta de compresibilidad de
la vena por la presencia de un trombo en
su interior es el mayor criterio diagnóstico
de trombosis).

ultrasonografía Doppler dúplex:

es traducida a imágenes usando una escala de colores.
La sensibilidad y especificidad son mayores cuando el
paciente está sintomático y cuando la región de la
pierna explorada está por encima de la rodilla.

archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88

 Trombosis
Ultrasonografía Doppler dúplex
Dada la alta sensibilidad de esta prueba, la positividad se
considera suficiente para iniciar el tratamiento, la única
excepción es el paciente que tiene historia previa de trombosis.
Se ha sugerido que ante la sospecha clínica, si el estudio
Doppler resultara negativo, debería repetirse una semana
después.

Se hace en dos modalidades:

Ultrasonido Doppler:
Midiendo las variaciones de la velocidad del flujo en
las fases de la respiración, aumento de la velocidad Evaluación en tiempo real (modo B):
del flujo durante la compresión de los gemelos, y con en la que la imagen normal o en ausencia de trombo endovenoso
aparece fácilmente compresible, y sus paredes se aproximan una
ello se impele el flujo durante la compresión y la
a otra al hacer presión, en tanto que dicha compresibilidad está
diferencia de hallazgos entre la extremidad enferma y
impedida y la imagen del contenido venoso permanece redonda
la sana.
al estar el vaso ocupado por un trombo que tiene la misma
ecogenicidad de la sangre
archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88
 Trombosis
Flebografía dinámica

estudio de contraste considerado el

tanto en casos sintomáticos como en asintomáticos
“patrón de oro” para diagnóstico de TVP.

sólo se usa en casos que no se logra el diagnóstico por medio

de pruebas no invasivas.

flebografía dinámica ascendente:

punción de una vena del dorso del pie por la que se inyecta un
material radioopaco que se hace pasar a la circulación
profunda, para ello se aplica un torniquete suave en el tobillo y
de este modo se infunde el contraste en el sistema venoso
profundo evidenciando los trombos en el interior del árbol
venoso, se observan en fluoroscopia, o se imprimen en placas
fijas o en cine para documentar el diagnóstico.

archundia; cirugía 2: 2013:Ed. 1ra. Pag. 86-88