ARTROSCOPIA DE TOBILLO

INTRODUCCION

Es una cirugía que utiliza una pequeña cámara

e instrumentos quirúrgicos para examinar o
reparar los tejidos dentro o alrededor del tobillo.
La cámara se llama artroscopia. El
procedimiento le permite al médico detectar
problemas y hacer reparaciones a su tobillo sin
realizar grandes cortes en la piel y el tejido. Esto
significa que usted puede tener menos dolor y
recuperarse con mayor rapidez que con una
cirugía abierta.
Artroscopia

 La artroscopia es un tipo de endoscopia.

Consiste en la visualización de
una articulación, como puede ser en el
tobillo , con el fin de observar el ligamentos
cartílagos y el resto de su anatomía
interna. Esto se logra con el uso de
un artroscopio, un instrumento parecido
al endoscopio, de menor longitud, y
adaptado de cierta forma para ser más
utilizable en una articulación. Existen dos
formas de artroscopia: la terapéutica y la
diagnostica.
 ANATOMÍA DEL TOBILLO
 Huesos del tobillo
 La articulación del tobillo está formada por tres huesos:
el peroné, la tibia y el astrágalo. Los dos primeros
conforman una bóveda en la que encaja la cúpula del
tercero En el sentido lateral, los topes del maleolo
peroneo y maleolo tibial, que son los dos apéndices
óseos que continúan peroné y tibia a ambos lados y
hacia abajo, impiden un movimiento completo de giro
lateral aunque sí permiten su inicio.

 El astrágalo se apoya sobre el calcáneo (el hueso que

conforma el talón) formando una articulación bastante
plana, sin gran movimiento. Esta articulación
subastragalina es fuente de conflictos ya que soporta la
transmisión de fuerzas del peso corporal y rige
movimientos finos de estabilidad del pie. Cuando se
deteriora el cartílago de esta articulación, se produce
una degeneración artrósica y dolor, que en ocasiones
obliga a la intervención quirúrgica para suprimirlo o
aliviar
 Ligamentos del tobillo

Las articulaciones precisan de ligaduras que mantengan la cohesión de los huesos que
las forman, impidiendo su separación, su desplazamiento, su luxación y permitiendo por
otra parte movimientos concretos. La descripción de todos los ligamentos de tobillo y
pie sería materia de alta especialidad debido a su número y complejidad. Podemos
mencionar los más importantes:

 Ligamento lateral externo. Partiendo de  - Ligamento sindesmal, sindesmosis o

la punta del maléolo externo, el
ligamento lateral externo se divide en
tres fascículos (peroneo astragalino
posterior, peroneo calcáneo y peroneo
astragalino anterior), que anclándose
en el astrágalo y en el calcáneo se
encarga de sujetar lateralmente el
tobillo.
 Ligamento deltoideo. ligamentos pie
tobillo interno esguince En la parte
contraria (en la parte interna del pie),
este ligamento parte de la punta del
maléolo interno y sujeta la cara interna
del tobillo.
ligamento tibio-peroneo. Amarra la
porción más distal de la tibia y el peroné
para mantenerlos unidos en esa función
de bóveda que presenta su superficie
articular a la cúpula del astrágalo
 En la parte posterior del tobillo existe
también una red de ligamentos que
unen la tibia y el peroné (tibio-peroneo
posterior), la tibia con el astrágalo, etc...
Hay que destacar el ligamento
transverso, que se lesiona por el mismo
mecanismo que la sindesmosis, de la
que puede considerarse una
prolongación posterior.
 Músculos

 Músculos extrínsecos del pie son los encargados del movimiento de

tobillo y pie. Aunque están en la pierna, ejercen su tracción tirando
de las inserciones óseas de tobillo y pie. Consiguen los movimientos
de flexión dorsal, flexión plantar, inversión y eversión del pie.
 Músculos intrínsecos del pie son los que, situados en el mismo pie,
consiguen los movimientos de los dedos: flexión, extensión,
abducción y aducción.
 Flexores plantares. Son los que traccionan del pie hacia atrás y abajo
(flexión plantar). Están situados por lo tanto en la parte posterior de la
pierna, en la pantorrilla. Son el sóleo y los gemelos con el tendón de
Aquiles, que es común a ambos.
 Flexores dorsales son los que levantan el pie hacia arriba y están
situados en la cara anterior de la pierna. Son el tibial anterior, el
peroneo anterior y el extensor común de los dedos.
 Inversores del pie. El tibial anterior se inserta en el primer metatarsiano
y la primera cuña.
 Eversores del pie. El peroneo lateral largo y el peroneo lateral corto se
insertan en la primera cuña y base del primer metatarsiano mientras
que el peroneo anterior se inserta en las bases del cuarto y quinto.
 La aponeurosis plantar es una estructura anatómica que hay que
tener muy en cuenta pues, cuando se inflama, da lugar a las temidas
fascitis plantares , muy molestas e incapacitantes. Es una estructura
que conforma el suelo de la bóveda plantar y que se inserta en la
porción inferior del calcáneo.
En qué casos se aplica la técnica
artroscópica a las lesiones del tobillo?
 La artroscopia se utilizó en sus comienzos como método de diagnóstico pero
hoy en día existen técnicas aún menos invasivas como la resonancia. Por ello
actualmente se aplica en su modalidad terapéutica como técnica quirúrgica
para resolver los problemas de la articulación diagnosticados previamente.

 Al ser una técnica relativamente novedosa, su aplicación como método

quirúrgico depende fundamentalmente de la experiencia. No todos los
cirujanos ortopedas y traumatólogos la emplean para los mismos tratamientos
En manos expertas, la artroscopia de tobillo permite el tratamiento de la
mayoría de lesiones condrales y osteocondrales, de los tendones, lesiones de
la sinovial y lesiones de los ligamentos.

 La artroscopia permite reconocer y tratar una lesión de ligamentos que haya

pasado inadvertida (conocida vulgarmente como un “esguince mal curado”),
una patología habitual del tobillo.
En qué consiste la intervención?

 De forma general la artroscopia de tobillo se realiza con anestesia

raquídea (de cintura para abajo) y con una sedación en función de las
necesidades del paciente. Se realizan dos o tres incisiones de entre dos y
tres milímetros para introducir la óptica (el artroscopio) y las diferentes
herramientas endoscópicas con las que se va a intervenir sobre la lesión.
En ocasiones se realiza un tercer abordaje para ampliar la zona de trabajo
o para irrigar la articulación con suero para distender un espacio articular
especialmente estrecho. Una vez realizada la operación se cierran las
incisiones con un punto de sutura y se aplica un vendaje semicompresivo.
 Cuánto tiempo tardará el paciente en
recuperarse tras la intervención?

 La artroscopia es un procedimiento poco invasivo que permite restablecer

las funciones de la zona operada en un tiempo menor y con mayor
comodidad que utilizando otros procedimientos quirúrgicos más agresivos.
Aun así no es un procedimiento milagroso, los tiempos de recuperación
del tejido que marca nuestra biología deben ser respetados para
conseguir el resultado adecuado. En este sentido las reparaciones de
tejidos blandos, como los ligamentos, requieren un menor tiempo de
recuperación funcional que las reparaciones que afectan a los huesos.
 Patologías
Lesiones del Cartílago:
pie tobillo cartilago osteocondritis En las articulaciones de tipo
sinovial (donde se incluyen las articulaciones que presentan una
movilidad significativa), los huesos en contacto están cubiertos de
una capa de cartílago que evita la fricción y es capaz de absorber
los choques o cargas puntuales que puedan producirse gracias a su
elasticidad. En el tobillo, la lesión más habitual es la que afecta al
cartílago de la cúpula astragalina. En el joven, el cartílago de la zona
interna del astrágalo en contacto con la tibia, se despega del plano
óseo, conformando una osteocondritis disecante. pie tobillo
artroscopia cartilago osteocondritis El resultado de la intervención
quirúrgica mediante artroscopia tiene muy buen resultado. Se retira
el fragmento de cartílago que esté despegado y se practican
perforaciones en el hueso para cruentarlo y favorecer la
revascularización de la zona, que llega a cubrirse de un
neocartílago. En el adulto, el tratamiento tiene un resultado mucho
más incierto. En el caso de artrosis avanzadas de tobillo, con gran
destrucción de la superficie cartilaginosa, está indicada la artrodesis.
Al soldar las superficies de tibia y astrágalo, se hace desaparecer el
dolor, aunque se pierde la movilidad del tobillo.
 Inestabilidad de tobillo –
reconstrucción del ligamento
lateral
 La inestabilidad de tobillo aparece
en el 10-20% de los pacientes con
esguinces de tobillo, como
consecuencia de la pérdida de
sujeción que produce el daño del
sistema ligamentario tras el esguince.
El tratamiento artroscópico permite
reconstruir el ligamento para
disminuir la laxitud. Además, en el 60-
90% de los casos, se encuentran otras
lesiones asociadas (lesiones
condrales, cuerpos libres, etc) que
pueden abordarse en la misma
artroscopia.
Osteocondritis y fracturas
osteocondrales del
astrágalo
 Una de las indicaciones más
frecuentes de artroscopia de
tobillo. Su origen suele ser
traumático, tras un esguince de
tobillo. En el momento agudo se
trata de una “fractura
osteocondral” que evoluciona
produciendo una lesión crónica
que se comporta como una
osteocondritis. El tratamiento
varía según el tiempo de
evolución, el grado de extensión
y la fijación del fragmento, y se
usan desde técnicas de fijación
del fragmento fracturado a
terapias con cultivo e implante
de condrocitos.
Otras indicaciones

 Fracturas de tobillo: La artroscopia, en el tratamiento de algunas fracturas

articulares, es beneficiosa porque evita el daño extenso que se hace a los
tejidos blandos en las cirugías abiertas. Esto es particularmente importante en el
tobillo, donde la cicatrición está más comprometida y hay mayor riesgo de
dehiscencia de la herida y de necrosis cutánea.
 Enfermedad de Haglund y calcaneoplastia: Uno de los tratamientos posibles
de esta dolorosa inflamación de la inserción del tendón de Aquiles es la
artroscopia. Está indicada cuando fallan las medidas conservadoras.
 Tendón flexoalucisnombus, es el tendón que flexiona el primer dedo. Puede
verse afectado mediante una inflamación es frecuente en bailarines o
pacientes que suelen andar de puntillas.
 Artritis séptica: La artroscopia permite realizar un lavado articular extenso y
cuidadoso, y al tiempo retirar el material fibrótico o purulento que se haya
depositado por el proceso infeccioso. Esto parece facilitar la curación de la
infección y disminuir las complicaciones tardías de la misma (rigidez, etc)
 Postoperatorio y recuperación
 La recuperación va a depender
del tipo de lesión y del tipo de
cirugía. En general tras la
intervención se requiere el uso de
una férula durante 10 – 14 días,
seguida del uso de una bota
ortopédica durante 4 a 6 semanas.
Sin embargo, estas
recomendaciones así como el tipo
de recuperación van a depender
de la intervención realizada. Así,
por ejemplo, estos tiempos de
limitación de la movilidad y de
recuperación son más prolongados
en la artrodesis.
 CASO CLÍNICO
 ANAMNESIA
 Varón de 41 años que consulta por
dolor y episodios de esguinces de
repetición del tobillo derecho. Sin
antecedentes de interés. Refiere un
traumatismo indirecto hace seis años,
por mecanismo torsional. Se
diagnosticó de un esguince de tobillo,
presentando una evolución tórpida del
mismo y presencia de numerosos
esguinces de repetición, junto con un
dolor de características mecánicas y
localización predominantemente
medial que ha ido progresando hasta
el momento de la consulta actual.
 Examen físico
 Miembros inferiores normoalineados.
Pies plantígrados, en ligera rotación
externa de 14º, talón en ligero valgo
de 5º que se corrige durante la flexión
plantar en carga. Rango articular
completo e indoloro. Movilidad de
articulaciones subastragalina,
Chopart y Lisfranc presentes. Dolor en
la región medial de la articulación
durante los movimientos extremos de
inversión del pie. Se aprecia un ligero
aumento de laxitud del tobillo
durante las maniobras de estrés en
varo, en relación acon el tobillo
contralateral.

 Pruevas complementarias
 Radiografías simples de tobillo,
proyecciones anteroposterior y lateral
(fig. 1A): signos de artrosis moderada
del compartimento medial de la
articulación.
 - RM (fig.1B): edema óseo en las
regiones central y márgenes medial y
lateral de la cúpula astragalina.
Pinzamiento del espacio articular
maléolo-astragalino anteromedial.
Alteración de la señal sobre el
complejo ligamentoso externo del
tobillo.
 Diagnóstico
 Artrosis tibio-peroneo-astragalina
medial y edema óseo astragalino
secundario a inestabilidad lateral
crónica postraumática del tobillo.
 Tratamiento
 Se realizó una artroscopia de tobillo para
confirmar el diagnóstico y realizar el tratamiento
de las lesiones condrales. Durante el
procedimiento se comprobó la integridad del
cartílago en la cúpula astragalina, se identificó la
presencia de un tendón tibial posterior desprovisto
de su vaina sinovial y una lesión condral
degenerativa grado IV de Outerbridge en el
compartimento interno de la articulación, que se
trató mediante una técnica combinada de
desbridamiento y microfracturas sobre ambas
superficies articulares, comprobándose, tras retirar
la isquemia, el sangrado del hueso cruentado
 Evolución
 Se prescribió un plan postoperatorio de descarga
durante cuatro semanas, permitiéndose después
la carga protegida con seguimiento de un
protocolo de rehabilitación reglado. El paciente
mostró una disminución significativa en el número
de entorsis de tobillo y una mejoría clínica del
dolor en sucesivas consultas, con alivio, aunque
sin desaparición completa.
 Discusión
 La inestabilidad lateral crónica del tobillo es la consecuencia de la
incompetencia, habitualmente traumática, del complejo ligamentoso externo
del tobillo. Se asocia a otras lesiones del tobillo hasta en un 90% de casos1, como
lesiones condrales del astrágalo, cuerpos libres intraarticulares, sinovitis, etc. La
degeneración articular artrósica a largo plazo del compartimento medial se ha
observado hasta en un 30% de los casos2.
 El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis, exploración física y pruebas
complementarias (radiografías simples con y sin maniobras de estrés, y RM). La
artroscopia de tobillo tiene un papel fundamental en el diagnóstico y
tratamiento1,3.
 El tratamiento de la inestabilidad es inicialmente conservador y, cuando falla,
está indicada la reconstrucción ligamentosa, preferentemente anatómica1,4. Las
lesiones asociadas no tratadas pueden comprometer el resultado final3. Se ha
sugerido que la reconstrucción ligamentosa en pacientes con artrosis de tobillo
leve-moderada puede alterar la progresión de la misma, aunque no existe
evidencia suficiente2. Si bien se han descrito buenos resultados en el tratamiento
de las lesiones condrales en astrágalo mediante técnicas de reparación del
cartílago, abiertas o artroscópicas5 (desbridamiento, microfracturas y
perforaciones), no hemos encontrado estudios relevantes en la literatura médica
sobre el tratamiento de lesiones articulares degenerativas en el compartimento
interno secundarias a inestabilidad.
 ETAPA I
PASIENTO POST_ OPERATIVO CON
FERULA Y APOYO ORTOPÉDICO
Alivio del dolor y Rangos Fuerza Sensibilidad y Función prevenir
edema articulares muscular propiocepcion complicaciones

medicaciones Movilizacione Ejercicios Ejercicios de El paciente a Como el

Termoterapia s pasivas pasivos coordinación base de la paciente esta
crioterapia Estiramientos ayudando al Equilibrio patología vendado tratar
ultrasonido pasivos como paciente que Textura para tiene cambios que ,la vendad
magnetoterapia activos no haya ayudar ala posturales no este muy
Compresa mucha sensibilidad Ya también es apretada
molestia. Masajes de por el uso de también
drenaje muletas inflación
 ETAPA II
PACIENTE POST_OPERATIVO RETIRO
DE FÉRULCON APOYO ORTOPÉDICO
DE MULETAS
Alivio del dolor Rangos Fuerza Sensibilidad y Función prevenir
y edema articulares muscular propiocepcion complicacion
es

Medicamentos Estiramientos Ejercicios texturas para Es ayudar al Que no halla

Contraste Movilización propioceptivos ayudar ala paciente su mucho dolor al
Compresas pasiva simple con apoyo del sensibilidad mejoría de terminar una
Ultrasonidos y activa terapeuta o coordinación , bajar la sección si no
Crioterapia asistida también solo equilibrio inflamación e colora vendas
Hidroterapia ir ganado mas de hielo o un
Termoterapia estabilidad en col pack
el paciente
 ETAPA III
PACIENTE SIN DOLOR O DOLOR LEVE
FUERZA MUSCULAR GRADO 3 O MAS PERO
SIEMPRE CON AYUDAD UNA MULETA
Alivio del Rangos Fuerza Sensibilidad y Funcion prevenir
dolor y edema articulares muscular propiocepcion complicacion
es

Termoterapia estiramientos Ejercicios Textura Esto nos va que cuando

Electroterapia Movilizaciones isométricos Ejercicios ayudar al haiga una
ultrasonido pasivas y Ejercicios propioceptivo paciente a actividad no
masoterapia forzadas activos s ganar mas tenga mucho
Kinesioterapia Termoterapia rango articular dolor
Magnetorapia y se puede ,inflamación .
establecer por
si mismo
 ETAPA IV
PASIENTE SIN DOLOR CON RAN FUNCIONAL
Y FUERZA MUSCULAR GRADO 4 O MAS SIN
MULETA
Alivio del dolor Rangos Fuerza Sensibilidad y Función prevenir
y edema articulares muscular propiocepcion complicacione
s
Crioterapia Estiramientos Ejercicios texturas el paciente ya que el
Después de Movilizaciones isométricos Ejercicios se siente paciente
un ejercicios o forzadas y isotónicos propioceptivos mucho mejor y todavía no
actividad física activas libre Movilización trabajando puedes halla mucha
Hidroterapia activa resistiva equilibrio y desplazarse actividad física
coordinación ante la
sociedad sin
ninguna
molestia