Gestión y Administración en los

Servicios de Salud
Semana 9
UNIVERSIDAD SAN PEDRO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL TECNOLOGÍA MÉDICA
2019 – I
 Semana 9
• Sistemas de Salud • Intercambio de ideas y
• Principales seguros de opiniones.
salud • Discusión de grupo,
• Reconoce los principales diálogo y debate.
Sistemas de Salud • Solución de Problema
• Evalúa las diferentes
coberturas de los seguros.
• Identifica a los
Beneficiarios y
Derechohabientes.
 EL SISTEMA DE SALUD DEL PERÚ
Sistema de salud peruano es un sistema mixto, sustentado
en los subsectores (público, privado y mixto) que
conforman el sistema de salud que incluye:
• El Ministerio de Salud (MINSA), que comprende al Seguro
Integral de Salud (SIS) como un asegurador público con
autonomía
• El Seguro Social de Salud (EsSalud)
• Las Sanidades de Fuerzas Armadas (Marina, Aviación y
Ejército)
• La Sanidad de la Policía Nacional del Perú (PNP)
• Las instituciones del sector privado: entidades prestadoras
de salud, aseguradoras privadas, clínicas y organizaciones
de la sociedad.
 MINSA
• Protegemos la dignidad personal, promoviendo la salud, previniendo las
enfermedades y garantizando la atención integral de salud de todos los habitantes
del país. La persona es el centro de nuestra misión.
• Nos dedicamos a la salud de todos los peruanos, con respeto a la vida y a los
derechos fundamentales, desde antes de su nacimiento y respetando el curso
natural de su vida, contribuyendo a la gran tarea nacional de lograr el desarrollo
de todos nuestros ciudadanos. Proponemos y conducimos los lineamientos de
políticas sanitarias en concertación con todos los sectores públicos y los actores
sociales. Los trabajadores del Sector Salud somos agentes de cambio en constante
superación para lograr el máximo bienestar de las personas.
• Nuestra visión es que en el año 2021 el acceso al cuidado y la atención integral en
salud individual y colectiva de las personas sea universal, independientemente de
su condición socioeconómica y de su ubicación geográfica.
• El cuidado y la atención pública en salud, serán integrales, solidarios, equitativos,
oportunos, con gratuidad en el punto de entrega, de calidad, de fácil acceso, y
adecuados a las características del ciclo de vida de la población con enfoques de
género, de derechos en salud y de interculturalidad.
• Las instituciones del sector Salud se articularán para lograr un sistema de salud
fortalecido, integrado, eficiente, que brinda servicios de calidad y accesibles, que
garantiza un plan universal de prestaciones de salud a través del aseguramiento
universal y un sistema de protección social.
 Seguro Integral de Salud SIS
• Las coberturas de salud del SIS suelen ser las más baratas para los trabajadores
independientes. Tipos:
• SIS Gratuito: Seguro de Salud con cobertura integral sin costo para personas y
familias en condiciones de vulnerabilidad, y para la población pobre o pobreza
extrema. También para menores de 5 años, gestantes, bomberos, personas en
situación de abandono y otros según la ley.
• SIS Independiente: Seguro de Salud con cobertura total a trabajadores
independientes, estudiantes universitarios, menores dependientes, personas de
la tercera edad y otros, que residan en el Perú y no posean otro seguro.
• SIS Emprendedor: Un Seguro de Salud con cobertura integral para
emprendedores que tributan en el Nuevo Régimen Único Simplificado (NRUS)
de la SUNAT, en las categorías 1 y 2, aportando S/. 20 ó S/. 50 mensuales.
Además beneficia a sus derecho-habientes sin costo adicional.
• SIS Microempresas: Seguro de Salud para trabajadores de la microempresa. Una
aportación de S/. 15 mensuales por trabajador y el beneficia a los
derechohabientes, sin costo adicional. El trabajador no realiza pago alguno.
 MINSA
• Este subsistema está estructurado en tres niveles:
nacional, regional y local. El nivel nacional está
conformado por el MINSA, los órganos
desconcentrados del MINSA (Dirección de
Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud y los
Institutos especializados).
• El nivel regional está representado por las Direcciones
Regionales de Salud (DIRESA), pertenecientes a los
gobiernos regionales y, el nivel local, por algunas
municipalidades encargadas de la administración y el
presupuesto de los establecimientos de salud de sus
jurisdicciones (MINSA, 2010).
 EsSalud
• EsSalud ofrece servicios de salud a la población
asalariada y a sus familias en sus propias
instalaciones, pero desde la promulgación de la
Ley de Modernización de la Seguridad Social, en
1997, el sector privado le ha vendido servicios
personales a través de las EPS. Estas últimas
tienen como finalidad complementar, con
servicios de menor complejidad, la prestación de
los servicios ofrecidos por EsSalud a aquellos
trabajadores que hayan optado por afiliarse
voluntariamente a alguna de esas instituciones.
 Empresas Prestadoras de Salud (EPS)
• Las Empresas Prestadoras de Salud, más conocidas como EPS, son
empresas públicas o privadas distintas a EsSalud que proveen una
cobertura adicional a la cobertura PEAS de EsSalud. Las empresas
empleadoras pueden contratar una EPS para darle una cobertura
adicional al PEAS a sus empleados. Como en el caso de EsSalud, tu
empleador será quien pague esta cobertura adicional.
• Existen 4 compañías de EPS en el Perú:
• Rimac
• Mapfre
• Sanitas
• Pacífico
• La elección de la compañía aseguradora dependerá de tu elección o
la de tu empleador.
 EPS
• En la actualidad, el total de afiliados en el sistema de las
EPS asciende a 865,227 personas, lo cual es bastante
reducida considerando que en el Perú el empleo formal
supera los 4.3 millones de personas (solo el 20%).
• No se comunica adecuadamente los beneficios de las EPS.
• No está dentro del top prioridades de las familias.
• Una baja captación de trabajadores en empresas de 100 a
menos empleados.
• Del 9% destinado a EsSalud de la planilla mensual, el 2.25%
pasa a la EPS por a este cambio de sistema y el 6.75%
restante es trasladado Essalud, porque no se pierde el
beneficio de atenderse por capa compleja. Son seguros
paralelos pero no excluyentes.
 EPS
• Un trabajador con EPS paga un copago entre S/ 25 a S/ 100; y, los exámenes y/o medicinas, se
cubrirían entre un 70% a 95%, dependiendo de la red de clínicas a las que se está acudiendo.
Una persona que carezca de un seguro particular, la consulta puede costarle desde S/ 80 a S/
350, sin considerar los costos de los exámenes y medicamentos.
• En el caso de hospitalización, el EPS puede llegar a cubrir entre 65% y 95% dependiendo de la
clínica elegida, y los tiempos para programar el internamiento son relativamente cortos,
comparado al seguro social que podría tomar meses en algunos casos.
• Las EPS cuentan con un chequeo preventivo anual y programas de enfermedades crónicas
(Diabetes, Hipertensión, Displemia, Asma) cubierto al 100%, muy importante si se quiere
controlar y prevenir enfermedades. Adicionalmente, cuenta con servicios estándar como las
Atenciones Ambulatorias y Hospitalarias, Emergencia, Oncología, Maternidad, etc. En Essalud si
bien cuentan con chequeos, estos son limitados y no tienen programas de enfermedades
crónicas.
• En las EPS, además del trabajador, se permite afiliar al cónyuge y sus hijos hasta los 25 años
inclusive, en algunos casos se extiende hasta los 28 años. En EsSalud, el seguro para los hijos es
solo hasta los 18 años.
• EsSalud no cuenta con el beneficio de reembolso, para aquellos casos en los que uno desee
atenderse con médicos particulares. Mientras que en las EPS si tienen este beneficio; si el
asegurado se atiende con un médico particular que no atiende bajo el sistema EPS, puede
presentar su gasto y se le devolverá bajo las coberturas del plan.
 ESSALUD Seguro Potestativo
• +Salud Seguro Potestativo: Es un seguro de salud que cubre al titular y a su
familia, protegiendo ante situaciones inesperadas. Al afiliación a +Salud Seguro
Potestativo, EsSalud atenderá las necesidades de salud cubiertas con el Plan de
Salud, a cambio del pago de un aporte mensual. El seguro no tiene pagos
adicionales por consulta médica, días de hospitalización o servicios de emergencia.
• Quiénes pueden contratarlo: Cualquier persona residente en el país, nacional o
extranjero, sin límite de edad, los trabajadores independientes (profesionales,
técnicos, artesanos, comerciantes, transportistas y artistas) y sus dependientes, los
universitarios, practicantes y emprendedores; que no se estén afiliados al Seguro
Integral de Salud (SIS) o a EsSalud mediante un empleador.
• Los afiliados pueden ser:
• Titular (persona mayor de edad)
Cónyuge o concubino (a)
Hijo (a) menor o mayor de edad incapacitado en forma total y permanente para el
trabajo.
Trabajo
 Cobertura del +Salud Seguro
Potestativo
• Principales coberturas:
• Atenciones ambulatorias. Consultas médicas de todas las especialidades,
exámenes clínicos, rayos X, curaciones, atenciones odontológicas.
• Atenciones hospitalarias. Atenciones en las que el asegurado debe
permanecer internado en un centro de salud.
• Cirugías Ambulatorias o con internamiento hospitalario, programadas o de
emergencia.
• Emergencias médicas o accidentales. Situaciones repentinas e inesperadas
que ponen en peligro la vida del asegurado, o en grave riesgo su salud, y
requieren atención médica y/o quirúrgica inmediata.
• Atenciones de maternidad. Relacionadas con la gestación, el nacimiento y
puerperio (post-parto); así como sus respectivas complicaciones.
• Medicamentos e insumos médicos contenidos en los petitorios
institucionales.
 Servicios extras
• Los afiliados los titulares o dependientes
pueden acceder a:
• Programa de Asistencia Domiciliaria (PADOMI)
para el titular y dependientes, previa
autorización médica de EsSalud.
• EsSalud en línea.
• Servicio de Transporte Asistido de Emergencia
 Vigencia cobertura +Salud Seguro
Potestativo
• La cobertura + Salud Seguro Potestativo inicia al
cumplir el período de carencia de 3 meses, contados
desde el inicio de la vigencia del Contrato (primer día
hábil de haber efectuado el pago del primer aporte).
• Ante emergencia médica accidental la atención será
desde del inicio de la vigencia del Contrato. Para la
atención de algunas enfermedades o condiciones
de salud, el +Salud Seguro Potestativo, dispone
períodos de espera desde el inicio de la vigencia del
contrato, durante el que la cobertura no está activa.
 Sanidad de las Fuerzas Armadas
• La Sanidad de las Fuerzas Armadas y la
Sanidad de la PNP brindan servicios solo a sus
miembros, familiares directos y trabajadores,
mediante su propia red de establecimientos.
Sin embargo, a pesar de comportarse como
seguros de salud, el financiamiento de los
subsistemas proviene tanto del Tesoro público
como de los copagos realizados por los
familiares de los beneficiarios titulares.
 Seguros de Salud Privados
• La cobertura de salud suele tener un monto anual máximo
por persona/suma asegurada y financia todo o parte de los
gastos por prestaciones. La cobertura oncológica es al
100%. Los precios pueden variar según la edad a más edad
puede subir el costo ante ciertos riesgos en la salud.
• Rimac Seguro Salud Red Preferente: Beneficio máximo
anual S/. 1'000,000
• Mapfre Vida Salud: Beneficio máximo anual S/. 2'000,000
• Rimac Seguro Salud Red Clásico: Beneficio máximo anual
S/. 3'200,000
• Pacífico Salud Red Preferente: Beneficio máximo anual S/.
3'200,000
 Planes Prepagados en Clínicas
• Ofrecen programas de atención ambulatoria y hospitalaria en sus
sedes, por una mensualidad que puede variar. Las atenciones
ambulatorias también suponen un costo entre S/.20 y S/.50 y el
precio de las atenciones hospitalarias un día de habitación y el 10%
de los gastos generados. Algunos seguros cubren el 90% de las
medicinas.
• Algo a tomar en cuenta al elegir son las exclusiones, generalmente
estas son similares en las coberturas y programas de salud. Y
comprenden las cirugías estéticas, medicina alternativa y
complementaria.
• En coberturas de enfermedades preexistentes de contratos de
seguros, las aseguradoras pueden reservarse el derecho de aceptar
o no al afiliado con preexistencias, ya que la ley permite que
puedan pedir un pago adicional por cubrirlas.
 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud ,

a través del acceso a un Plan de salud que garantice un
conjunto de prestaciones, independiente del régimen de
aseguramiento que elijan.
 LEY N° 29344
Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud
 REGIMENES DE ASEGURAMIENTO
REGIMEN QUIEN PAGA? DIRIGIDA A: A TRAVES DE:

REGIMEN TRABAJADOR O Con CP ESSALUD

CONTRIBUTIVO EMPLEADOR
PRIVADOS

REGIMEN ESTADO Sin CP SIS

SUBSIDIADO

REGIMEN ESTADO + APORTES SIS

Parcial CP
SEMICONTRIBUTIVO ESSALUD

CP: Capacidad de Pago

 FUENTES DE FINANCIAMIENTO
RECURSOS DEL ESTADO - SIS
PEAS
APORTES Y CONTRIBUCIONES (SIS,
ESSALUD, PRIVADOS)

FONDOS DE GOBIERNOS
REGIONALES Y LOCALES
FONDOS SON
INTANGIBLES OTRAS QUE LA LEY ASIGNE

FISSAL

ALTO COSTO
INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD (IAFAS)
FUNCIONES
Servicios de cobertura
Captación y Captan administran aportes
gestión de fondos Promover la afiliación
Organizar la forma y mecanismos para el acceso a
los servicios de salud
Definir procedimientos para garantizar el libre
acceso a los afiliados y derechohabientes
Remitir información SUNASA
Públicas Controlar las prestaciones de salud
Privadas
Mixtas
Responsabilidad Solidaria con las IPRESS por los
planes
 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
FUNCIONES
Brindar los servicios que correspondan a su
nivel resolutivo
Prestación de servicios con características de la
calidad y oportunidad.
Podrán gozar de autonomía administrativa y
financiera.
Públicas Deberá cumplir con los requisitos
Privadas contemplados en las normas expedidas por el
Mixtas Ministerio de Salud
Facultadas para vender servicios a las IAFAS e
intercambiar servicios entre sí.
Registradas y supervisadas Son responsables frente a los usuarios por las
por la SUNASA prestaciones de salud
 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE
ASEGURAMIENTO EN SALUD
(SUNASA)
 Organismo público técnico especializado adscrito al
MINSA, con personería jurídica de Derecho público y con
autonomía técnica, funcional, administrativa, económica y
financiera.
 Entidad desconcentrada, cuyas competencias son de
alcance nacional.
 Finalidad es Resguardar y garantizar el derecho al acceso
pleno y progresivo, bajo los principios del AUS.
 Sujeta a lineamientos normativos del MINSA
 ENFERMEDADES DE ALTO COSTO

• Enfermedad con Alto Costo de Atención: Aquella patología

que por su naturaleza, manifestación y evolución, requiere
de tratamientos o prestaciones de salud que no forman
parte del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS.
La Enfermedad de Alto Costo de Atención es determinada
por un listado aprobado por el MINSA.

Listado de
MINSA R.M. Enfermedades de Alto
Estudios siniestralidad Costo de Atención
Ingresos financieros
Vulnerabilidad de la
población
 Semana 10
• Tipos de Seguros de • Presenta cuadro
Salud comparativo entre los
• Las EPSS, SOAT diferentes Tipos de
• Comprende el proceso Salud
técnico administrativo
de los sistemas de
Salud.
 Tarea
• Se pidió un flujograma, puede ser del mismo
servicio usado para Calidad. Por lo que el FODA
puede ser el mismo, de acuerdo al presentado
elaborar el organigrama explicando el tipo de
organización que están presentando, ej. Sin fines
de lucro, servicio, jurídica, etc.
• Elaborar Manual de funciones.
• Mapa de procesos
• Establecer el tipo de seguro medico para su
establecimiento.