SÍNDROME DE OBSTRUCCION DEL INTESTINO DELGADO

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGÍA
• El síndrome de obstrucción intestinal (SOI) se define
como la interrupción del tránsito intestinal por causas
funcionales, mecánicas o ambas, lo que impide el
adecuado tránsito del contenido intestinal.

• De no resolverse, estos cambios condicionan

alteraciones hidroelectrolíticas y de perfusión tisular
que pueden comprometer la viabilidad intestinal y la
vida del paciente
Síndrome de obstrucción intestinal

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGÍA
• El SOI es la patología quirúrgica más frecuente encontrada del
intestino
• Se observa en casi todos los grupos de edad
• Ocupa el 1.9% de todas las admisiones hospitalarias y cerca del 70%
de estos ingresos se lleva a cabo a través de los servicios de
urgencias
• En México el SOI por adherencias representa de 23 a 53% de los
cuadros oclusivos
• La localización más frecuente del SOI es a nivel del intestino
delgado, donde las adherencias intestinales son la causa en 75% de
los casos, incluso en el abdomen no operado
Síndrome de obstrucción intestinal

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo de complicaciones es alto, siendo las más

temidas por la posibilidad de evolucionar hacia la
perforación, sepsis y muerte:
• Estrangulación (30%)
• Necrosis intestinal (15%) de los casos.

La mortalidad oscila entre 3 y 7%, siendo mayor en los

ancianos
Síndrome de obstrucción intestinal

ETIOLOGIA
 Síndrome de obstrucción intestinal

FISIOPATOLOGIA
La obstrucción afecta el balance hídrico y electrolítico del organismo,
creándose un tercer espacio intraluminal, lo que provoca hipovolemia con
descompensación hemodinámica.

La acumulación de líquido y gas en el intestino obstruido incrementa de

manera importante la presión intraluminal, lo que trastorna la perfusión
microvascular provocando isquemia y por último necrosis del asa afectada

Los elementos que participan son: gas intestinal y trastornos

hidroelectrolíticos
Gas intestinal: La mayor parte del gas que se observa en una radiografía
simple de abdomen es aire que se deglute
Síndrome de obstrucción intestinal

Otras fuentes de gas intestinal son:

• Bióxido de carbono derivado de la neutralización de

bicarbonato en el duodeno por la interacción química entre
el ácido clorhídrico y los carbonatos de las secreciones
biliares y pancreáticas
• Fermentación bacteriana que genera gases orgánicos como
metano y sulfuro de hidrógeno
• Gases sanguíneos que por difusión alcanzan la luz intestinal
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Trastornos hidroelectrolíticos

En el intestino delgado circulan al día en promedio

alrededor de 10,000 mL de líquido entre secreciones
salival, gástrica, biliar e intestinal. A este contenido hay
que agregar el líquido que se bebe a diario y el que entra
con los alimentos
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Trastornos hidroelectrolíticos

El desequilibrio hidroelectrolítico que se genera en un

paciente con obstrucción intestinal es un evento crítico por
varias razones:
1. El paciente con distensión puede tener de forma refleja
náusea y vómito lo que aumenta la perdida de líquidos y
electrolitos
2. La distensión aumenta la secreción intestinal de líquido
desde el espacio intravascular
Síndrome de obstrucción intestinal

Trastornos hidroelectrolíticos

3. Edema de la pared intestinal, que a su vez es secundario a

los cambios en la presión intraluminal y a la perfusión tisular
de la pared intestinal
4. Cuando existe obstrucción, puede haber trasudado y
exudado de la superficie peritoneal, lo que conlleva a una
acumulación de líquido libre en cavidad
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FASE BACTERIEMICA
Alteraciones en la microbiota
El intestino delgado comparado con el colon tiene concentraciones
menores de bacterias.

En el yeyuno proximal se encuentran de 10℮3 a 10℮4

microorganismos por mL comparado con 10℮7 por mL en íleon
terminal.

La composición de la flora bacteriana en el tubo digestivo superior es

de manera predominante bacterias facultativas Gram positivas,
mientras que en íleon terminal y colon predominan las especies de
bacterias coliformes aeróbicas y anaeróbicas
Síndrome de obstrucción intestinal

En la obstrucción intestinal hay sobre crecimiento bacteriano en el asa

proximal al sitio de oclusión, alcanzando concentraciones tan altas
como de 10℮12 microorganismos por mL.

Esto favorece la translocación bacteriana a nódulos linfáticos e incluso

a otros órganos.

A su vez, la necrosis de la pared condiciona alteraciones en la

permeabilidad de la mucosa, permitiendo que las bacterias y
productos entren a la circulación sanguínea, cavidad peritoneal, o
ambas, generando sepsis secundaria
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FASE DE COMPROMISO VASCULAR

Alteraciones en el flujo sanguíneo intestinal

Al acumularse el líquido y el gas en el intestino ocluido, la presión

intraluminal aumenta, lo que produce una disminución en la
perfusión.

Si no se corrige el problema obstructivo, la hipoperfusión termina

condicionando isquemia, necrosis, gangrena y por último
perforación con peritonitis secundaria
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CUADRO CLINICO
Dolor:
• Suele ser difuso
• De intensidad variable, en especial cuando el cuadro oclusivo ha
iniciado
• Al paso del tiempo y conforme el intestino proximal al sitio de
oclusión se va paralizando, el dolor es provocado más por la
distensión del asa.
• La distensión abdominal suele ser progresiva y de intensidad
variable
Síndrome de obstrucción intestinal

CUADRO CLINICO
Náusea y vómito
• Ocurren como un reflejo por la distensión e irritación
peritoneal
• Sin embargo el vómito puede ser provocado también por
acumulación excesiva de líquido y aire en el asa proximal.
• Exploración física
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CUADRO CLINICO

• Es posible que el paciente continúe evacuando y

canalizando gases, debido a que distalmente a la oclusión
puede haber peristaltismo

• Ruidos intestinales: Que sean metálicos, de lucha o ambos

no es en sí un dato exclusivo de oclusión intestinal, ya que
para el diagnóstico tienen una especificidad alta, pero una
sensibilidad baja.
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DIAGNOSTICOS CLINICOS DIFERENCIALES

Íleo paralítico
• Hay pacientes que pueden presentar parálisis intestinal por
otras causas no mecánicas.
• Infecciones intraabdominales
• Este trastorno en el funcionamiento normal no obedece a
ninguna obstrucción mecánica
• El cuadro clínico suele ser idéntico al de una obstrucción
mecánica
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DIAGNOSTICOS CLINICOS DIFERENCIALES

Obstrucción de intestino grueso
• Vómito: suele ser un síntoma más temprano en la oclusión
del intestino delgado.
• Etiología: No suele ser por adherencias.
• Dolor y estreñimiento: suele tener un antecedente de
varios días a semanas de estarse presentando
• ¿Competencia de la válvula ileocecal?
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DIAGNOSTICO
Laboratorio
• Biometría hemática: se pueden encontrar alterados los
valores de hematocrito y hemoglobina. Leucocitosis
• Gasometría: Se pueden encontrar datos de alcalosis
metabólica y acidosis metabólica
• Hipopotasemia
• Azoados: Suelen estar elevados por la hipoperfusión renal
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Estudios de imagen

TAC
• Se ha convertido en el método de elección para el estudio de
un paciente con oclusión intestinal con sensibilidad de 83% y
especificidad de 92% para identificar pacientes con isquemia
intestinal, obstrucción completa o ambas
Síndrome de obstrucción intestinal

TAC

Ayuda a responder cuatro preguntas esenciales para decidir

la estrategia terapéutica:
• ¿Hay obstrucción mecánica?
• ¿Cuál es la localización de la obstrucción?
• ¿Cuál es la posible etiología de la obstrucción?
• ¿Existe alguna evidencia de isquemia?
Síndrome de obstrucción intestinal

Los signos que se pueden encontrar en la TAC

son:
1. Signo de terminación en ‘’pico de pájaro’’: Se define como
terminación fusiforme del asa proximal a nivel de la obstrucción
2. Adhesión parietal anterior que implica que la zona de transición
entre al asa proximal y distal a la obstrucción está contigua a la
pared abdominal anterior
3. Signo de las heces
4. Signo del asa en U o en C
5. Signo del remolino
6. Aspecto de hebras del mesenterio
7. Engrosamiento de la pared intestinal
8. Presencia de ascitis
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TRATAMIENTO

Todo paciente con oclusión intestinal tiene en mayor o

menor grado alteración hemodinámica, desequilibrio
hidroelectrolítico y en casos avanzados, cuadro séptico
secundario
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Antes de hacer cualquier estudio diagnóstico el paciente con
oclusión intestinal debe someterse a resucitación hídrica
inmediata.

Debido a la pérdida de líquidos y por el vómito, de cloro y

potasio, se recomienda iniciar con soluciones isotónicas
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Para tener un control de la adecuada perfusión tisular es
recomendable instalar una sonda de Foley.

El uso de analgésicos no antiespasmódicos puede hacerse

con confianza

Se debe colocar sonda nasogástrica para descomprimir el

estómago y evitar que siga entrando aire al tubo digestivo
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
El seguimiento y decisiones terapéuticas sobre un paciente
dependerán de el tipo de obstrucción que tenga.
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Los pacientes con oclusión parcial que tienen distensión
intestinal importante, dolor cólico intenso, y que en los
estudios de gabinete muestran aire en colon y recto, pueden
mantenerse en observación.

Se les realiza radiografías simples de abdomen cada 8 a 12

horas.
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO
Tratamiento inicial
Los pacientes con oclusión parcial que no tienen tanto dolor
ni distensión intestinal tan grave y que van presentando
mejoría pueden estar en observación hasta siete días.

En aquellos en los que se sospecha obstrucción intestinal

completa y presentan distensión importante, sin mejoría de
su cuadro pese al manejo por al menos 12 horas, deben
llevarse a cirugía
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO

Los pacientes con obstrucción intestinal en un abdomen no

operado previamente, suelen ir a cirugía, ya que la causa
más común de obstrucción es una hernia encarcelada, y
puede haber otras causas como tumores e intususcepción,
entre otras
Síndrome de obstrucción intestinal

TRATAMIENTO

Los que desarrollan obstrucción intestinal inmediatamente

después de una cirugía requieren un abordaje distinto.
La mayor parte de ellos se resuelven de forma espontánea
hasta en 14 días, siempre y cuando no exista sepsis
intraabdominal.

Se sabe que el íleo adinámico es la causa más común

Síndrome de obstrucción intestinal

MANEJO QUIRÚRGICO
El procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo varía según
sea la causa de la obstrucción. Por ejemplo:
• Las adherencias se lisan
• Los tumores se resecan
• Las hernias se reducen y se reparan
Síndrome de obstrucción intestinal

MANEJO QUIRÚRGICO
• Sin importar cuál sea la causa, debe examinarse el intestino
afectado y resecarse el inviable
• Los criterios que sugieren viabilidad son: color normal,
peristalsis y pulsaciones arteriales marginales
• En general, si el paciente es estable desde el punto de vista
hemodinámico, deben resecarse tramos cortos de intestino
de viabilidad dudosa y practicarse una anastomosis
primaria del intestino restante
Síndrome de obstrucción intestinal

MANEJO QUIRÚRGICO
• Cuando hay dudas sobre la viabilidad de una proporción
grande de intestino, debe efectuarse un esfuerzo
concertado para preservar el tejido intestinal

• En estas situaciones, se deja intacto el intestino de

viabilidad dudosa y se explora de nueva cuenta al paciente
en 24 a 48 horas en una operación de ‘’segunda mirada’’.
Síndrome de obstrucción intestinal

MANEJO QUIRÚRGICO

• Las excepciones para recomendar operación rápida en una

obstrucción intestinal incluyen: oclusiones que ocurren en
el postoperatorio, obstrucción intestinal consecutiva a
enfermedad de Crohn y carcinomatosis
Síndrome de obstrucción intestinal

MANEJO QUIRÚRGICO
Ventajas de una cirugía laparoscópica vs cirugía abierta:
1. Recuperación de la función intestinal de forma más
temprana
2. Menos dolor postoperatorio
3. Estancia hospitalaria más corta
4. Menor porcentaje de infección de herida quirúrgica
5. Menos riesgo de desarrollar hernias incisionales
Síndrome de obstrucción intestinal

PREVENCION Y PRONOSTICO

• El síndrome de oclusión intestinal puede desarrollarse

hasta más de 10 años después del procedimiento
quirúrgico que las originó; sin embargo, la mayor parte de
los estudios sugieren que 20% ocurrirán al mes del
postoperatorio, 30% al año y otro 20% en los siguientes
uno a cinco años
 PREVENCION
Se sugiere que la mejor manera de prevenir las adherencias
es disminuyendo el traumatismo durante la cirugía:
1. Evitar dejar material extraño
2. Desecación de serosas humidificando de forma constante
3. Poner al epiplón por detrás de la incisión de la pared
abdominal
4. Disecar de forma meticulosa y cuidadosa los tejidos