SHOCK

Dr. Tito Grágeda Soto

FACS
UMSS FM-AM 2007
 OBJETIVOS
1. Definir Shock y su aplicación clínica.
2. Reconocer las manifestaciones clínicas con el grado de
perdida de volumen.
3. Aplicar los principios básicos de tratamiento del shock
hemorrágico.
4. Conocer técnicas de acceso venoso central, periférico y
de infusión intraósea.
5. Indicaciones y complicaciones de los procedimientos de
acceso venoso.
 QUE ES SHOCK?

 ANORMALIDAD DEL SISTEMA

CIRCULATORIO

 PERFUSIÓN ORGANICA INADECUADA

 FALTA DE OXIGENACION TISULAR

Fisiología Cardiaca Básica

Gasto Cardíaco?

Volumen Sistólico?
Cap Ven
Precarga (VRV Volemia
PMSV/PAD
Contractilidad Miocárdica
Poscarga
Fisiopatología de la Pérdida
Sanguínea

Manifestaciones precoces de Hipovolemia.

Mecanismos compensatorios.
Cambios a nivel celular.
Cambios ultraestructurales por hipoxia.
Lesión de reperfusión.
 EVALUACION INICIAL DEL
PACIENTE
Frecuencia Frecuencia
Del pulso Respiratoria
•COLAPSO
•HEMODINAMICO

TAQUICARDIA,
VASOCONSTRICCION
PERFUSION INADECUADA
CUTANEA
DE PIEL - RIÑONES Y S.N.C.

Circulación Presión del

Cutánea Pulso
 DIFERENCIACION CLINICA
• HEMORRAGICO FAST
• NO HEMORRAGICO Cardiogénico

Shock
Séptico No Neurogénico
Hemorrágico

Neumotórax
A
Tensión
 SHOCK Y TRAUMA
Hemorragia

• perdida aguda de volumen sanguineo circulante

• en el adulto la volemia es del 7%.
• en el niño la volemia es del 8 – 9 % .

Factores que alteran la respuesta hemodinámica

• edad del paciente
• severidad del traumatismo
• tiempo transcurrido entre el accidente y el inicio del
tratamiento
• administración prehospitalaria de soluciones
• medicamentos que utiliza por la presencia de enfermedades
crónicas
 CLASIFICACION DE SHOCK
HEMORRAGICO
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Pérdida Hasta 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Sanguínea (ml)
Pérdida Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%
Sanguínea (%
volumen
sanguíneo)
Frecuencia de < 100 >100 > 120 > 140
Pulso
Presión Arterial normal normal Disminuida Disminuida
Presión de Pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
(mm Hg) aumentada
 CLASIFICACION DE SHOCK
HEMORRAGICO
Grado I Grado II Grado III Grado IV

Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35

Respiratoria

Diuresis (ml-H) > 30 20-30 5-15 Insignificante

SNC/estado Ansiedad leve Ansiedad Ansiedad/ Confusión/

mental moderada Confusión Letargo

Restitución de Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y

Líquidos Sangre sangre
(regla de 3:1)
 Alteraciones de los Líquidos

Lesiones de partes Blandas y Fracturas

Perdida de sangre en el sitio de la lesión.

Edema Obligatorio.
Diagnóstico y Tratamiento

Reconocer el Shock.
Detener el sangrado.
Restablecer la volemia.
Restablecer la perfusión
a los órganos.
TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRAGICO

Vía Aérea y Ventilación

Oxigenar y ventilar A y B
Pao2 > 80 mmHg
Circulación
Diagnostico C
Control
tratamiento
Evaluación Neurológica
Evaluar perfusión cerebral. D
Exposición
Exponer completamente al paciente.
Evitar la Hipotermia. E
Descompresión Gástrica y urinaria.
Control de la diuresis.
 Accesos Vasculares

Dos catéteres de grueso calibre periféricos:

12 – 14 - 16- fr.
Accesos Centrales:
Femoral
Yugular
Subclavio
Intraóseo.
Obtener sangre para pruebas cruzadas.
Terapia Inicial con Líquidos
Soluciones Cristaloides Tibias.
¿…..grados C?
Administrar en Bolos rapidos:
Adulto … lt. Ringer lactato.
Niños … ml/kg Ringer lactato.

Regla 3 por 1

Monitorear la respuesta inicial.

Reevaluar la Perfusión de Órganos

Monitorear
Signos Vitales
Estado de conciencia
Perfusión tisular
Débito Urinario:
Adulto …… ml / kg / hora
Niño ……… ml / kg / hora
Lactante …. ml / kg / hora
Oximetría de pulso
Débito Urinario bajo = Hipoperfusión
 Decisiones Terapéuticas

La respuesta Inicial determina la terapia

subsiguiente.
Hemodinamicamente “Normal” vs
Hemodinamicamente “Estable”
“Reconocer la necesidad de control
Quirúrgico”
Se pueden dar Tres tipos de respuestas
 Respuesta a la Resucitación
Respuesta Respuesta Respuesta
Rápida Transitoria Nula
Signos Vitales Regresa a lo Mejoría Transitoria Permanece anormal
normal Recurre la baja TA y
alta FC
Pérdida Sanguínea Mínima 10 a 20% Moderada y continua Severa > 40%
estimada 20 a 40%

Requerimiento de más Bajo Alto Alto

cristaloides
Requerimiento de Bajo Moderado a alto Inmediato
sangre de sangre
Preparación de sangre Tipo y pruebas Tipo específico Sangre de urgencia
cruzadas

Necesidad de Posible Probable Muy Probable

intervención Qx
RESTITUCIÓN DE SANGRE

Pruebas Cruzadas y Sangre Tipo 0

Concentrado de Glóbulos Rojos.
Sangre Total.
Sangre cruzada ( …min )
Tipo Específico ( ….min)
Grupo O y Rh (-)
Autotransfusión
Administración de calcio
CONSIDERACIONES ESPECIALES
EN SHOCK

A. EDAD
B. ATLETAS G.C V.S. F.C.
C. EMBARAZO
D. MEDICAMENTOS
E. HIPOTERMIA - CUAGULOPATIA
F. MARCAPASOS
 COAGULOPATÍA
Transfusión Masiva

ALTERACIÓN
DILUCIÓN FACTORES
PLAQUETAS CUAGULACIÓN

HIPOTERMIA
+
ACIDOSIS
PREVENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES

Hemorragia persistente
Sobrecarga de líquidos
Monitorización Invasiva
PVC
Catéter en la arteria pulmonar
Reevaluación Constante
COMPLICACIONES DE LOS
ACCESOS VASCULARES
FEMORAL

Trombosis Venosa
Daño Arterial ó Neurológico
Infección
Fístula AV

CENTRAL
Neumotórax
Quilotórax
Embolia Aérea
COMPLICACIONES DE LOS
ACCESOS VASCULARES

INTRAÓSEA
Perforación completa del hueso
Infiltración subcutánea/subperiostial
Necrosis cutánea
Lesión de placa Epifisiaria
Hematoma
 ESCENARIO

Mujer 42 años, accidente automovilístico con

expulsión del vehículo. SV trayecto FC 110 PA 88/46
FR 26
Paciente confusa y llene capilar disminuido

Llega a Emergencia en tabla larga y O2, FC 120

PA80/46 FR 30
Piel húmeda, pálida y fría se queja al estímulo
 ESCENARIOS
CONDICIÓN EVALUACIÓN MANEJO
Traquea Desviada
Neumotórax a Venas cuello distendidas
Timpanismo
Tensión Ausencia sonidos respiratorios

Traquea desviada
Hemotórax Venas cuello planas
Matidez Percusión
masivo Ruidos Respiratorios Ausentes
Venas cuello distendidas
Taponamiento Ruidos Cardíacos apagados
FAST
Cardíaco
Distensión Abdominal
Hemorragia Dolor
Matidez Percusión
Intraabdominal
 ESCENARIO
Mujer 42 años, accidente automovilístico con expulsión del vehículo. SV trayecto
FC 110 PA 88/46 FR 26
Paciente confusa y llene capilar disminuido
Llega a Emergencia en tabla larga y O2, FC 120 PA80/46 FR 30
Piel húmeda, pálida y fría se queja al estímulo

CONDICIÓN RADIOGRAFIA IMPORTANCIA TRATAMIENTO

Fractura Fracturas Menor perdida

ramas pubis de sangre
de Pelvis Compresión
lateral
En libro abierto Mayor perdida
de sangre

Fractura Mayor pérdida

Vertical de sangre
 ESCENARIO
Se instala vía venosa (2) 14 y pasa 1500cc RL a 39°C FC 90 PA
110/80 FR 22 Habla y respira mejor
Disminuye la infusión de líquidos al basal, a los 10 minutos FC
115 PA 88/60 FR 28 Retardo en el llene capilar

ETIOLOGIA EXAMEN AUXILIARES TRATAMIENTO

FÍSICO DIAGNÓSTICO

Pérdida de Distensión DPL

sangre abdominal FAST
subestimada ó Fractura de
continua pelvis
Fractura de
extremidades
 ESCENARIO
Mujer de 42 años eyectada del auto durante un choque, llega a
emergencia inconciente FC 140 PA 60 palpatoria, piel pálida,
húmeda y fría sin pulso periférico. Se intuba endotraqueal y
asistencia ventilatoria. Infusión de 2000 cc de RL a 39°C sin
mejorar los signos vitales ni la perfusión de órganos

ETIOLOGIA EXAMEN AUXILIARES TRATAMIENTO

FÍSICO DIAGNOSTICO

Pérdida masiva Distensión DPL

de sangre ( abdominal FAST
grado III-IV)
Sangrado
intraabdominal
 RESUMEN

Restaurar la Perfusión de los órganos.

Reconocimiento precoz del estado de shock.
Oxigenación y Ventilación.
Detener el sangrado.
Restaurar el volumen.
Monitoreo continuo de la respuesta.
Anticiparse a las complicaciones.
?