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COMITÉ DE INVESTIGACIÓN
• Breve Descripción del Evento: Siendo las 14:11:01 Hrs. se activa la alarma de la XV-100522 “Válvula
Reflujo de la Depropanizadora viajando”, un segundo después 14:11:02 Hrs. se activa una segunda
alarma asociada a la D3-100506 “Bomba de reflujo de la Depropanizadora falla “. Esto ocasiono
problemas en el proceso de fraccionamiento y origino que el tren se presurizara y se activara la válvula
de seguridad PSV-100xxx la cual envió los gases presurizados a los Flare de alta de los trenes A, B y C
respectivamente.
b. Lesionado: Ninguno.
San Joaquín
Balas LGN
N-Butano
Poliductos LGN
Separadora de
Calentamiento Butanos
Santa Bárbara
Pentano
Tren de Despropanizadora
Precalentamiento
Jusepín
Gasolina
Desbutanizadora Natural
Nafta
Fraccionadora de Gasolina Residual
i. Descripción del Evento:
03/04/19
07:00 a.m 08:00 a.m 13:10 p.m 14:00 p.m 14:11:01 p.m 14:11;02 p.m 14:48;18 p.m
PERMISIVO
NIVEL ZSO- LSLL- BOMBA
PARADA 100522 100513 D3-100510
2
PERMISIVO
BOMBA
D3-100507
l. Análisis del Evento
Causa Inmediata:
- Sobrecalentamiento del sistema eléctrico. Fuga masiva y prolongada de sulfuro de
hidrógeno H2S
•Hipótesis::
• Causa Raíz:
- Falta de mantenimiento al xxx
n. Lecciones Aprendidas:
RECOMENDACIÓN RESPONSABLE
Divulgar el evento al personal de planta. Operador