Universidad Nacional de San Cristóbal de Huamanga

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Medicina Humana
Curso de Psquiatría I

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

AYACUCHO - PERÚ
2019
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUÍATRICA
Es el conjunto ordenado de datos biopsicosociales del paciente que consigna todo lo referente a la evaluación
semiológica y clínica. Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial,
epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia (1)

• Su principal cualidad, el dinamismo, para reflejar y sintetizar las características de la

personalidad del paciente, aflora desde el mismo momento en que iniciamos la entrevista
y damos comienzo a un diálogo que además de aportar los datos suficientes para elaborar
nuestra historia debe brindar al paciente seguridad, confianza en sí mismo y al el médico.
• Exige, así mismo, por parte del entrevistador motivación, estado de ánimo adecuado, gran
capacidad de observación y de síntesis de absoluta reserva de los datos suministrados,
cualidades indispensables para el buen éxito de la entrevista. (2)

1. Ennis L, Rose D, Callard F, et al. Rapid Progress or Lenghty Process? Electronic Personal Health Records in Mental Health. BMC Psychiatry 2011; 11: 117.
2. BERNARD, P. TROUVE'S. Semiología Psíquiátrica . toray Masson S.A. Barcelona. 1978
 Entrevista
La entrevista clínica es la relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del
encuentro del psiquiatra con el paciente, y cuya finalidad es poder orientar el diagnóstico y el tratamiento de este
último (1) La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador y el ambiente. Una entrevista
adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y traducir dicha comprensión, en una atención eficiente de ese ser
humano que sufre. Por lo tanto, el entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos
técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el paciente.

ECTOSCOPIA

Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar

actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en nuestro medio, tutearlo
le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser
corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en términos
sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando
más amplitud en la información, utilizando preguntas abiertas,
por ejemplo: Cuénteme que le pasa? ¿Como ha sido su
enfermedad? O preguntas más concretas (cerradas), por ejemplo:
Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La
excesiva utilización de preguntas cerradas lleva al bloqueo del
desarrollo de la entrevista.

• (1)R. Hernández Ribas, J.M. Crespo Blanco y J.M. Menchón. HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA, Medicine 2003; 8(104):5595-5601. sciencie direct.
 Identificación (Filiación)
Motivo de consulta u hospitalización
Enfermedad actual
Historia familiar
Historia personal
La historia clínica Antecedentes
psiquiátrica consta
de las siguientes Personalidad pre mórbida
partes:
Examen físico y neurológico
Examen mental
Resumen de datos positivos
Diagnóstico
Pronóstico
Postulación de tratamiento
Taborda LC, Burgos C, Tellez J, Vasquez R. Principios de Semiología Psiquiátrica. Segunda ed. Bogota: Specia Rhone-Poulenc; 1985.
 DATOS DE FILIACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN MENTAL

DIAGNÓSTICO

PLAN DE TRABAJO
 ANAMNESIS

1.1 DATOS DE FILIACIÓN 1.2 MOTIVO DE CONSULTA

 Apellidos y nombres Aquí describiremos brevemente y tratando de hacerlo con las palabras
 Edad: del paciente o el de sus familiares, los principales síntomas que
ameritaron la consulta psiquiátrica o la hospitalización.
 Sexo: Ejemplo:
 Estado civil:  Dolor de cabeza, temor a estar con mucha gente, pesadillas y pérdida
 DNI: del conocimiento por tomar muchas pepas ... ".
 Ocupación:  "Mi mamá me trajo porque dizque le doy mal trato a la familia y no
colaboro con el hogar
 Grado de instrucción:
 Lugar de nacimiento:
 Lugar de residencia:
 Domicilio
 Religión:
 Fecha de elaboración
de H.C:
 ANAMNESIS Si al describir la enfermedad mental incluimos partes textuales del discurso del paciente podremos denotar en la
historia clínica el grado de coherencia, el origen y el contenido del pensamiento del paciente, así como los 'trastornos
La enfermedad
sensoperceptivos y lograr que la persona quese lea
iniciónuestra
hace tres semanas
historia cuando
tomesegúnunrelato del paciente
juicio adecuado"sentí un
delcambio
cuadro trascendental,
clínico tuve
del
una enfermedad (paperas) y le ofrecí a Dios me quitara la enfermedad y yo le serviría a él y a la comunidad, después
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL paciente. me empezaron a llegar mensajes, eran voces que decían: Tú debes ser algo en la vida, y yo ahora lloro porque tengo
22 años y no soy nada, no para sentirme orgulloso sino para servir a Dios, y yo le escribí al Presidente de la
República para que me diera billetes de esos que se le están pudriendo en los bolsillos y yo los necesito para ser algo
Consiste en la descripción detallada de los síntomas y signos y servir a mi pueblo, que ha sido ingrato conmigo. La Psicóloga y los profesores me pusieron en reposo porque
tengo desgaste mental y ahora yo estoy en reposo y voy a reposar aquí o donde un hermano que me ofreció su
de los brotes que obligan a la consulta o a la hospitalización, casa.
anotando su época de aparición, evolución, su posible "según el profesor que lo trajo, Moisés se empezó a poner enfermo desde el lunes cuando comenzó a hablar
mucho, a decir que iba a servir al pueblo, a hacer negocios: vendió su bicicleta por la fabulosa suma de mil pesos, se
remisión de ellos, las causas desencadenantes y el llamaba el "alumno maestro'', escribió cartas a la Cámara de Comercio para patentar sus negocios. No había sido
agresivo, pero en las últimas 48 horas se puso agresivo porque no le traían a Bogotá, aunque se lo habían
tratamiento recibido. prometido.


El actual es el primer episodio de enfermedad mental.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: trata de precisar el inicio, la fecha
Según relato del paciente, desde hace más o menos dos años viene sufriendo ligero dolor de cabeza, de tipo difuso, que no le
exacta. impedía sus labores cotidianas, hasta hace tres semanas cuando estando en clase, presentó un súbito aumento en la intensidad de
la cefalea que se irradio hasta la región precordial, debiendo de abandonar el salón de clase. Desde entonces la cefalea ha siclo más
 T. ÚLTIMO EPISODIO: intenso, de predomino occipital, permanente y que solo cedía con analgésicos, con el tiempo siendo ineficiente el analgésico,
consultó un vademécum y comenzó auto recetarse calmantes analgésicos de cualquier clase, llegando al Percodan" con el cual
 FORMA DE INICIO: Brusco, insidioso, súbito. lograba calmar el dolor de cabeza, pero paulatinamente, por ende, incrementar la dosis diaria. La automedicación y la sobredosis
ocasionaron tres episodios de "intoxicación, la primera oportunidad a mediados de Enero del presente cuando asoció el Percodán a
 EVOLUCIÓN: progresivo, estacionario, recurrente. dos cervezas siendo tratados en Marly por urgencias; ocho días después tuvo el segundo episodio muy similar, y una tercera
oportunidad en el día de ayer, cuando ingirió veinte tabletas de Percodan y unas dos cervezas, preguntando por el padre y la novia,
 RELATO CRONOLÓGICO: Relatos suministrados por que noelsepaciente se por el cuadro disociativo, por lo cual se ordenó su hospitalización
hallaban en Bogotá,
deberán confrontar con los obtenidos al interrogar a familiares
El paciente y hace dos años era una persona sociable, de buen estado de ánimo, pero que desde entonces ha
relata que hasta
cambiado, que no expresa lo que siente, con poca comunicación verbal. Poco a poco se fue alejando del fútbol el cual practicaba
amigos. Aquí anotaremos el parentesco de la persona entrevistada;
con frecuencia, por el temor que despertaba hallarse ante multitudes y dejó de asistir a cine "porque, me da miedo la oscuridad",
su grado de salud mental y el valor que nos merece la información
Además se asoció un componente de angustia de incremento paulatino, "con ganas de gritar, de salir corriendo Y no poder dormir
con la luz apagada".
suministrada. Al interrogar a la madre, ésta en su mayor parte confirma la versión dada por el paciente y afirma "que la enfermedad se inició hace
cuatro meses con aumento del dolor de cabeza y después de ver la película El Exorcista, comenzó a despertarse con pesadillas y
muy asustado Y empezó a no dormir y a estar deprimido, por el cuál llevan a diferentes médicos, pero seguía igual por lo que
acuden al psiquiatra y le receta Mutabón D y Tryptanol en inyecciones con los cuales tenía ratos tranquilos pero el dolor de cabeza
era permanente.
 ANAMNESIS
1.3 ANTECEDENTES FAMILIARES

 Padres, hermanos: Edad, ocupación, grado de instrucción

antecedentes físicos y mentales, características sobresalientes de
cada uno de ellos, causa de muerte, relaciones con el paciente si
aún permanece en el núcleo familiar, etc.

 Hijos, esposa: Evaluando los parámetros-anteriores y teniendo

en cuenta, además, las características del paciente como esposo y
padre, el grado de comprensión conyugal, etc.

 Atmósfera del hogar e influencia (Dinámica

familiar): Armonía familiar, relaciones intrapersonales aspectos
sociales y ·económicos, sucesos de importancia, etc.
 ANAMNESIS Es el recuento cronológico de la vida del paciente, en el cual se debe hacer hincapié en la historia
biosocial, en el desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y con
los factores ambientales. Para su elaboración es útil seguir la cronología biológica como guía sin
1.3 ANTECEDENTES PERSONALES
convertirla en un cuestionario de encuesta.

• Embarazo y Parto: Deseado o no; edad de la madre, patología y

estado emocional de la madre. Duración del embarazo y del trabajo del
parto, amenazas de aborto; parto atendido por quién, dónde;
patología neonatal, etc
• Lactancia y Desarrollo Psicomotor: Tipo de alimentación
recibida, rechazo de la alimentación, destete, Edades a las cuales
caminó, habló, hizo control de esfínteres, métodos usados para crear
hábitos de limpieza, etc.,
• Infancia: Educación en los primeros años, demandas, excesivos,
sobreprotección, castigos desmedidos, adaptación familiar Y social,
rivalidad fraterna, conducta asumida ante el nacimiento de nuevos
hermanitos, juegos infantiles, cuidado del juguete y de los animales,
fantasías, colecho, etc. Rasgos neuróticos infantiles, aislamiento,
berrinches, tristezas, espasmos del sollozo, geofagia, pesadillas,
sonambulismo, terrores nocturnos, fobias, encoprecis, etc.
• Escolaridad: Edad de inicio, adaptación al ambiente estudiantil,
relaciones con maestros y compañeros, rendimiento escolar, intereses,
apodos, liderazgo, pasividad, reprobaciones, fugaz del colegio, grado
alcanzado
• Educación Sexual: De quién recibe la información, primeras
manifestaciones sexuales, actividades ante el sexo opuesto, masturbación
(frecuencia, duración, conflictos fantasías masturbatorias, etc.),
manifestaciones y actividades homosexuales, menarquia, noviazgos, etc.
• Edad Adulta: Historia ocupacional, cambios, ascensos, dificultades de
adaptación relaciones con jefes y compañeros de trabajo, eficiencia el trabajo,
hábitos ante el dinero, adaptación social, distracciones, religión, otros
intereses; el papel del padre y esposo, etc.
• Historia Matrimonial: Actitud ante el sexo complementario,
circunstancias del matrimonio, características del cónyuge o compañero,
infidelidad, celos, modo y frecuencia de las relaciones matrimoniales, frigidez
impotencia, eyaculación precoz, número de hijos, abortos, control natal, etc.
• Climaterio y Senilidad: Molestias físicas, estados depresivos asociados,
adaptación a la situación de "pensionado", situación hacia los nietos, etc.
 ANAMNESIS
1.3 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
 Alérgico:
 Patológicos
Sarampión y parotiditis sin complicaciones, Paludismo tratado con cloroquina,  Venéreos:
 Quirúrgicos
Apendicetomía a la edad de 8 años, sin complicaciones.

 Traumáticos
 Tóxicos
 Psicodislépticos: Una experiencia con marihuana muy desagradable, durante la cual se sintió
"muy inferior y hasta los perros eran grandes y yo me sentía miserable estando trabado".
 Tranquilizantes menores: Durante los exámenes de quinto de bachillerato, con dosis de
diazeparn de 1 O mgrs. diarios.
 Alcohol: Poco lo ingiere "porque me da tristeza y hablo mucho”. No presenta amnesias ni
agresividad durante la embriaguez.
 Analgésicos: Ha ingerido toda una amplia gama de analgésicos y desde hace tres meses ingiere
habitualmente y con incremento paulatino de la dosis Percodan (compuesto de oxidecaína,
hometropina, ácido acetilsalicílico, fenacetina y cafeína).
 Cigarrillo.
 ANAMNESIS Nos referimos al carácter del paciente entendido como la conducta general dentro de las relaciones
sociales, una disposición sentimental predominante y la naturaleza de humor habitual con lo cual
delinearemos un esbozo de diagnóstico para la personalidad esquizoide, ciclotímica, histérica, antisocial,
1.3 PERSONALIDAD PREMÓRBIDA etc.
Entrevistaremos al paciente y sus allegados sobre sus estados de humor habitual (alegre, triste, variable,
pesimista, etc.) su reacción ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, "hobbies", etc., tratando de
consignar en la historia las propias palabras del paciente.

 Relaciones sociales con la familia (atracción, dependencia), con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo y con los compañeros de trabajo
(cabecilla, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adaptable).

 Actividades e intereses intelectuales: Libros, obras de teatro, cuadros preferidos, memoria, observación, juicio, facultad crítica.

 Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, pesimista, apreciación de sí mismo, satisfecho, exceso ele confianza, estable, reservado,

 Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, quisquilloso, irritable, impulsivo, celoso, egoísta, egocéntrico, reservado, vergonzoso, opacado,
estricto, meticuloso, rígido, etc

 Energía: Iniciativa, energía sostenida o abrupta, fatigabilidad, ritmo, decisión.

 Vida imaginativa: Ensueños diurnos, frecuencia, contenido.

 Hábitos: En la comida (caprichos) en el sueño, en las funciones excretoras.

Examen Físico y
Neurológico
E/M Q.F. Alex W. Gonzales García
 Examen Físico y Neurológico

• Su fin es buscar causas fisiológicas al cuadro clínico evaluado.

• Bajo un cuadro confusional puede esconderse una arterioesclerosis cerebral o

un traumatismo craneoencefálico que debamos destacar.

• El punto de vista físico nos proporcionará las condiciones orgánicas

del paciente y las pautas para encarar el tratamiento

Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
 Examen Físico

• Pulso o FC, Tensión arterial, Temperatura

• Peso, Talla
• Examen físico regional: Cabeza, cuello, tórax, abdomen, genitales,
sistema musculo esquelético, piel y faneras.
 Examen Neurológico
• Lateralidad manual
• Nervios craneales
• Sistema motor y sensorial
• Reflejos
• Función cerebelosa
Examen Mental
 Examen Mental
• Existen varias entrevistas
estructuradas y
semiestructuradas

Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría. 8va

Ed. Elsevier Mason
 Examen Mental
• Realizada la entrevista, nos limitaremos a ordenar los datos según las
áreas de la personalidad.
• Dinámico, no meramente descriptivo
• Transcribir muestras del lenguaje del paciente para mayor claridad en la HC.

Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Examen Mental
Evaluar los siguientes puntos: • Senso percepción
A. Funciones de Relación • Pensamiento
• Lenguaje
• Apariencia general: Porte y
actitud C. Esfera Afectiva o del Humor
• Conciencia D. Funciones de Síntesis
• Sueño • Conducta
B. Funciones Intelectivas • Inteligencia
• Atención • Juicio y Raciocinio.
• Orientación
• Memoria
Examen Mental

• Su pensamiento es lógico, con un curso lento pero coherente y en su

contenido no se detectan alteraciones delirantes.

• Se precisan elementos fóbicos a " estar solo" y a "jugar porque me da

miedo la multitud".

• La noción de enfermedad mental no existe claramente. El paciente

relata estar hospitalizado ''por los nervios y porque sufrí una reacción
después de la operación de la cabeza".
Resumen de los datos positivos
 Resumen de datos positivos
• Consignar las situaciones desencadenantes y asociados al cuadro
clínico

• Relacionar los datos obtenidos en los anteriores apartados.

Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Diagnósticos
Diagnósticos
• Cobijará el cuadro clínico psiquiátrico como las entidades obtenidas
en el examen físico.

• El diagnóstico psiquiátrico será el primero en escribirse, pero si existe

presunción que está ocasionado por una entidad orgánica
colocaremos ésta en primer lugar.

• Usar nomenclatura DSM o CIE-10

Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría. 8va Ed. Elsevier Mason
Diagnósticos
Ejemplo 1.
1. Esquizofrenia paranoide
2. T.B.C. pulmonar reactiva
3. Parasitismo intestinal
Ejemplo 2
1. Traumatismo craneoencefálico
2. Fractura fémur y tibia derechos
3. Síndrome de confusión mental
Pronóstico
Pronóstico
• Todo diagnóstico conlleva un pronóstico basado en las características
del cuadro clínico.

• Con el fin de proporcionar información exacta y adecuada a los

familiares

• "qué piensa usted, doctor" o "qué esperanzas nos da“; situación

diaria en nuestra práctica médica.
Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Postulación del tratamiento
 Tratamiento
• Anotar los tratamientos administrados, argumentando indicaciones y
respuesta a los mismos.

• En caso de tratamiento farmacológico, registrar los fármacos que

recibe el paciente, vías de administración y dosis.

Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y la psiquiatría. 8va Ed. Elsevier Mason