MANEJO DE

COMPLICACIONES EN
CIRUGÍA GÁSTRICA
Dr. Omel Zevallos Bedregal
Servicio de Estomago y
Duodeno HNERM
CIRUGÍA GÁSTRICA
 Gastrectomía total o subtotal
 Cirugía bariátrica
 Cirugía paliativa
 Cirugía segmentaria
 Cirugía de Emergencia
 Actualmente la mortalidad post cirugia de cancer gastrico
en centros de alto volumen es de 3-5% vs 10-20% en
centros de bajo volumen
CLASIFICACION
LESIÓN ESPLÉNICA, LA QUE EN GENERAL SE
PRODUCE POR TRACCIÓN DEL LIGAMENTO FRENOCÓLICO
IZQUIERDO Y EL ÁNGULO ESPLÉNICO DEL COLON
FACTORES DE RIESGO
CIRUGIAS PREVIAS
OBESIDAD
PACIENTES MAYORES
 Se encuentra en 1,4 % de cirugía por cancer gástrico
 Hasta 2% de cirugía antirreflujo

 Manejo conservador
 Evaluar el sangrado
 Valorar esplenectomía
 Generalmente el 70% de las lesiones
iatrogénicas de bazo pueden manejarse sin
esplenectomía

 Contraindicaciones
 Enfermedad preexistente
 Uso de anticoagulantes
 Hemodinámicamente inestable
 Múltiples lesiones
 Enfermedad grave
 Pacientes mayores de 70?
 Prevencion

 Buena exposición del campo operatorio

 Liberación de adherencias esplenoperitoneales de
forma profiláctica
 Evitar tracción del bazo
 Optima visualización
 Cuidado al poner los retractores
 Compresa detrás del bazo
 Lesión pancreática
 No hay data de la incidencia en gastrectomías
 Es mas frecuente en la disección ganglionar
 La lesión de la vía biliar, era antes más
frecuente en el duodeno difícil de las úlceras duodenales,
y ahora es posible al efectuar un vaciamiento linfático
D2, con resección de la primera porción del duodeno y
ligadura de la arteria pilórica en su origen. También
puede involucrarse al colédoco en el cierre del muñón
duodenal. Al igual que en las lesiones producidas en la
cirugía biliar, son mucho más benignas si se las reconoce
y repara en el momento.
COMPLICACIONES POST
QUIRÚRGICAS
 Sangrado post operatorio:
 Sangrado que requiere transfusión
urgente o algún tratamiento endoscópico
endovascular o quirúrgico.
 Poner atención en pacientes con cirrosis,
renales, trastornos sanguíneos, ictericia
 Los que están en tratamiento
antiagregante anti trombocito
 Diagnóstico;
 Ansiedad o confusión
 Taquicardia
 Taquipnea
 Oliguria
 Drenajes
 Laboratorio
 imagenes
 El manejo conservador se ha
definido como aquel que
comprendía la estabilización
mediante fluidoterapia y la
corrección de coagulopatía, en caso
de que existiera, así como la
administración de hemoderivados
 Falla del manejo conservador o
inestabilidad hemodinámica de
inicio tratamiento quirúrgico
 El concepto de hemorragia anastomótica
postoperatoria ha sido definido como la
presencia de signos de sangrado directo
(hematoquecia) o indirectos
(anemización o repercusión
hemodinámica) tras una intervención
quirúrgica en la que se realizo este tipo
de anastomosis
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

 Se considera una complicación mayor si:

1. Si existe signos clínicos y/o radiológicos
de obstrucción mecánica o íleo
paralitico
2. Imposibilidad de alimento enteral
3. Necesidad de sonda nasogástrica
 ÍLEO ADINÁMICO
 Es una respuesta normal que debe ser prevista.
Usualmente esta atonía dura 24-72 horas y su expresión
clínica máxima es la ausencia de actividad intestinal
manifestada por falta de expulsión anal de gases y por
ausencia de ruidos intestinales
 íleo inhibitorio prolongado en el que no existe causa
orgánica determinante; tal es el íleo que se presenta
como trastorno electrolítico preexistente a la operación
y no corregido o el íleo creado en el postoperatorio por
inadecuada restitución
 ÍLEO DINÁMICO
 Frente al íleo inhibitorio o peritonítico hay que
considerar el fleo dinámico condicionado por causas
mecánicas
1. obstrucción anastomótica
2. estrangulación de asa delgada a través de un orificio
anormal elaborado por la intervención
3. estenosis por enterorrafia efectuada en sentido
paralelo al eje intestinal
4. vólvulo por torsión del mesenterio
 Síntomas existencia de dolor cólico e
hiperperistaltismo en descargas, a lo menos en
periodos iniciales del mismo
 Otra variante de obstrucción mecánica del intestino
de carácter postoperatorio es la causada por
adherencias y/o bridas, que a veces hacen merito
para ostentar el calificativo de postoperatorias ya
que son causadas por la intervención misma
 Cuerpos Extraños
PERFORACIÓN INTESTINAL O
NECROSIS
 Perforación inadvertida de un asa
intestinal
 Necrosis de segmento intestinal por
devascularización o quemadura con
instrumentos de energía
FUGA DUODENAL
 Defecto de todo el grosor de la pared duodenal
 La separación total de la línea anastomótica es rara
comparada con la falla parcial con goteo; ésta usualmente es
debida a un déficit circulatorio tisular con necrosis posterior.
Como factores asociados se mencionan el cierre inadecuado
por dificultades técnicas (muñón duodenal fibroso o
edematoso), obstrucción de asa duodenal aferente y
pancreatitis local
 Suele ocurrir entre el segundo y séptimo día postoperatorio,
más frecuentemente al cuarto, y se acompaña de dolor
brusco, fiebre, taquicardia y deterioro del estado general del
paciente.
 Manejo conservador
 Drenaje percutáneo
 Descompresión del asa aferente
 Antibióticos

 Manejo quirúrgico
 Laparotomía o laparoscopia drenaje
 duodenostomía
FUGA ANASTOMÓTICA

 Esófago yeyuno anastomosis

 Incidencia reportada desde 2,7% hasta
12.3% después de una gastrectomía
total
 Presentación Clínica depende del tamaño de la
dehiscencia, si hay drenaje o no y el grado de sepsis.
 Prueba con azul de metileno comprueba la fuga
 Otros signos pueden ser dolor abdominal, falla
respiratoria bronconeumonía.
 TEM método diagnostico también ayuda a ver
colecciones peri anastomótica
 Endoscopia método invasivo pero también
terapéutico en algunos casos
 Manejo
 Equipo multidisciplinario
 Manejo conservador en la mayoría de casos 69-
90%
 Manejo quirúrgico se propone si el paciente esta
en sepsis con falla de uno o mas órganos
 Signos de peritonitis difusa
 Drenaje insuficiente por radiología
 Sospecha de necrosis del asa yeyunal

 Manejo endoscópico
 Principios del tratamiento quirúrgico
 Lavado abundante de la cavidad peritoneal
 Examinar el asa yeyunal para identificar isquemia
 Drenaje cerca de la dehiscencia
 Valorar una yeyunostomía para alimentación
 Defecto menor a 1/3 de la circunferencia se
puede re suturar
 Esta descrito el uso de un tubo en t en el defecto
para drenaje directo
 Rehacer la anastomosis si no hay signos de
inflamación en menos de 24 horas
 Esofagostomía mas yeyunostomía o re
anastomosis no presenta evidencia de mejores
resultados
GASTRO YEYUNO ANASTOMOSIS
FISTULA PANCREÁTICA
 Drenaje de fluido con el triple de amilasa sérica
asociado con compromiso clínico del paciente
 Generalmente manejo conservador
 Control sepsis
 Manejo nutricional y electrolítico (NPT reduce la
secreción secreción pancreática en 50-70%),
NET por debajo del Treitz puede ser igual de
efectiva
 Proteger la piel, la secreción pancreática se
activa con secreción enteral pero también
puede activarse al contacto con el aire
ambiental
 Análogos de la somatostatina
PANCREATITIS
 Aumento de enzimas y signos radiológicos
 Según la literatura internacional se describe
variabilidad según la cirugía realizada, variando
desde 0,4% en esofagectomía4 hasta 5,9% en
cirugía cardiaca
 La pancreatitis post quirúrgica se ha descrito
con relativa mayor frecuencia en relación a
cirugías abdominales tales como la cirugía biliar
o de órganos colindantes al páncreas
 Tiene una morbi-mortalidad variable, pero alta
(17-50%)
 La fisiopatología de la pancreatitis
postquirúrgica es desconocida y
posiblemente multifactorial
 Según la evidencia disponible,
aproximadamente solo 15-20% de los
pacientes con pancreatitis aguda
evolucionan con complicaciones locales o
sistémicas
LINFORREA
 Se define como salida de suero de color
amarillento, isoosmótico
 Si se dosa triglicéridos debe ser igual al sérico
 Se observa generalmente en cirugía oncológica
abdominal
 Mayor riesgo en pacientes cirróticos
 Se ha demostrado disminución de su incidencia
con el uso de sellante de vasos o bisturí
armónico
 Se reporta una incidencia aproximadamente de
1.2-3% en gastrectomía
 Manejo conservador generalmente
 NPT disminuye el flujo en el conducto torácico de 220ml a
1 ml
 Octreotide no hay evidencia considerable de su uso
RETARDO EN EL VACIAMIENTO
GASTRICO
 Presentación
 Nauseas, vómitos intermitentes, perdida
de peso, vómitos postprandiales, llenura,
dolor abdominal.
 No evidencia de mecanismo de
obstrucción: endoscopia normal, examen
contrastado
 Examen de elección radioisótopos
 4 tipos de “obstrucción” que pueden causar retardo en el
vaciamiento gástrico:
 Tipo 1 Mas frecuente en reconstrucción trans meso cólica
por “ahorcamiento del asa yeyunal
 Tipo 2: la anastomosis gastroyeyunal esta muy alta
 Tratamiento qx
 Tipo 3 : ulcera marginal
 Generalmente ocurre por no realizar vagotomía
 Manejo medico
 Tipo 4: Pouch intestinal muy largo el cual se va llenando
de contenido
 También puede ser causado por angulación del asa por
adherencias
 Funcional
 Vagotomía
 Reconstrucción en y de roux
 Asa yeyunal pierde contracción por separación del
“marcapasos” duodenal
 Tratamiento medico
 Soporte nutricional
 Metoclopramida
 Domperidona
 Si falla manejo qx
 Siempre pensar en una
complicación post qx si el
paciente no tiene la
evolución adecuada