TCEF

TRAUMA
CRANEOENCEFÁLI
CO
Dr Guillermo Hurtado Sánchez
Definicion.
– Ocurrencia de una lesion en la cabeza con al menos uno

de los siguientes elementos.
■ Alteración del estado de alerta y/o amnesia
■ Cambios neurológicos o neurofisiológicos
■ Diagnostico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas
atribuibles al trauma
■ Muerte resultante de trauma que incluya lesion de la cabeza
entre las causas que produjeron la muerte.
Traumatismo craneoencefálico Severo Parte 1. Gamal. Medicrit 2005 2005: 2(7) 107-148
Anatomía
■ Anatomía Cráneo
– Piel Cabelluda
– Cráneo
– Meninges
– Cerebro
– Sistema ventricular
– Compartimientos intracraneales
ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition

Anatomía
■ Piel cabelluda
– Tejido ampliamente vascularizado
– Las lesiones en esta zona pueden provocar sangrado
mayor
– Pacientes con traslados largos son mas propensos

■ Craneo
– Base de craneo irregular contribuye a lesiones por
contragolpe
■ Meninges
– Tres capas
■ Duramadre
■ Aracnoides
■ Piamadre

■ Cerebro
– Encéfalo
– Cerebelo
– Tronco encefálico

■ Sistema ventricular

1) Hernia del cíngulo por
debajo de la hoz del
cerebro.
2) Hernia diencefálica con

descenso del tallo
encefálico
3) Hernia transtentorial,
sobre la tienda del cerebelo
4) Hernia amigdalina a
través del agujero occipital.

Fisiopatologia
■ El TEC cursa con 2 tipos de lesiones.

– 1ª es debida al impacto directo: fractura, contusión,
hemorragia puntiforme y sub-aracnoidea
– 2ª es debida a edema, hipoxia y he-morragia

subsecuente
Lesión Primaria
Injuria cerebral Energía

dependiente ↓ATP conduce a la
Glicolisis Anaerobia falla de la bomba
Isquemia/hipoxia Na-K
(ineficiente ▼ATP)
Compromete la
Se afecta
salida de Na y Aumenta el
además la
entrada de Ca de edema
bomba de Calcio
la célula
■ Factores fisiológicos involucrados en TCE
– Presión Intracraneal
■ Normal 10mmHg
– Teoría de Monro Kellie
– Flujo sanguíneo Cerebral
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition
■ Encéfalo 1300-1400gr
■ Liquido Cefalorraquídeo 150 ml
■ Sangre 150ml (FSC) 60ml/100gr/min
■ La vascularidad cerebral responde a los cambios en la
presión arterial media (PAM).
■ La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la

presión arterial media menos la presión intracraneal
– (CPP = MAP - ICP).
■ Un MAP de 50 a 150 mm Hg se "autorregula" para mantener

una FSC constante (autorregulación de presión)
■ La vascularidad cerebral responde a los cambios en PO2 y
PCO2
■ Son lesiones secundarias

– Hipotensión
– Hipoxia
– Hipercapnia
– Hipercapnia Iatrógena
Clasificación del TCE
■ Se pueden clasificar por su severidad o por su morfología
– Severidad por Glasgow

– Morfología si son fracturas de cráneo o si presenta
lesiones Intracerebral
CLASIFICACION DEL TCE
Leve ECG 13-15

Escala de Coma de
Severidad Moderado ECG 9-12
Glasgow
Severo ECG 3-8
Lineal / Estrellada
Bóveda
Deprimida / No Deprimida
Fracturas de Cráneo
Salida o no de LCR
Base Con o sin parálisis de 7mo
nervio
Epidural
Morfología Focal Subdural
Intracerebral
Lesiones
Concusión
Intracraneales
Múltiples contusiones
Difuso
Lesión hipoxia / Isquémica
Daño axonal
Fracturas lineales o
estrellada
Fracturas del piso del Cráneo
Lesiones Focales
Manejo Inicial
■ ABCDE
■ Alertas ante datos de hipoxia o Hipotensión
■ Tomar en cuenta factores que modifiquen Glasgow al inicio
TCE LEVE
RX de
Cervicales y
ECG 13-15 otras que se
sospeche
Exploración Toxicológico
Neurológica y niveles de
concisa Alcohol
Anamnesis
TC de Encéfalo
si cuenta con
criterios o
Exploración factores de
física riesgo
intencionada
en busca de
otras lesiones
Canadian CT Head Rule
■ Edad ≥65 años
■ Puntaje de la Escala de Glasgow para Coma <15 a la 2 horas del traumatismo
■ Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo

otorrea/rinorrea, signo de Battle
■ Sospecha de fractura de base de cráneo (abierta o deprimida)
■ Mecanismo peligroso de la lesión (trauma de un transeúnte o ciclista por un rodado a motor; ocupante
eyectado de un vehículo a motor; caída de una altura >1 m o de 5 escalones.
■ Más de 1 episodio de vómitos
■ Amnesia de >30 minutos antes del accidente

New Orleans Criteria
■ Dolor de cabeza
■ Vómitos
■ Edad >60 años
■ Intoxicación por drogas o alcohol
■ Amnesia anterógrada persistente
■ Signos visibles de trauma por encima de la clavícula
■ Convulsiones
■ Criterios de ingreso hospitalario
– Alteraciones en la TC
– Lesiones penetrantes
– Antecedente de perdida del estado de alerta prolongado
– Deterioro del nivel de consciencia
– Cefalea moderada o severa
– Intoxicación alcohólica / drogas significativas
– Fractura de Cráneo
– Fuga de LCR (Rinorraquia, Otorraquia)
– Lesiones significativas asociadas
– Paciente Solitario
– ECG deterioro de Glasgow o persistencia
– Defectos neurológicos focales y persistentes
■ Egresar con Vigilancia
Neurológica y Datos de
alarma
TCE Moderado
ECG 9-12
Abordaje inicial
• Mismo abordaje que el TCE Leve
• Toma de Laboratorios
• TC en todos los casos
• Ingresar para observación neurológica
En la Admisión
• Valoración neurológica rutinaria
• TC de control si existe deterioro del paciente o antes del egreso
Si el paciente Mejora Si el paciente Deteriora

• Egresar cuando sea • Deterioro de ECG,
apropiado repetir TC e iniciar
• Seguimiento en su algoritmo de TCE
Clínica Severo
TCE Severo
ECG 3-8
Evaluación y Manejo
• ABCDE
• Evaluación Primario y Reanimación
• Evaluación Secundario y AMPLE
• Ingresar o referir a Unidad de Neurocirugía
• Agentes Terapéuticos
• Manitol
• Evitar Hiperventilación en las primeras 24hrs al menos que existan datos de
herniación
• Soluciones Hipertónicas
• Revaloración Neurológica
• ECG
• Respuesta Pupilar
• Examen Neurológico Dirigido
Tomografía
Evaluación Primaria
■ Vía Aérea y Respiración (A,B)
– Intubación inmediata
– PO2 meta 98%
– PCO2 ~35mmHg
■ Circulación (C)
– Hemorragia Intracraneales NO causan Shock Hemorrágico
– PS Optima >100mmHg 50-69ª
– PS Optima >110mmHg 15-49ª o >70ª.
■ Exploración Neurológica (D)

– ECG (tomar en cuenta la mejor respuesta)
– Reflejos Pupilares
– Datos de Focalización
– Realizar maniobras sin sedación
– Sedantes de corta acción (Propofol recomendado no usar en Dosis altas
METAS DEL TRATAMIENTO EN TCE
CATEGORÍA PARÁMETRO VALORES NORMALES
PAS >100 mmHg

Parámetros Clínicos
Temperatura 36-38°C
Glucosa 80-180 mg/dl
Hemoglobina >7 g/dl
INR <1.4
Na 135-145 mEq/dL
Parámetros Laboratorios
PaO2 >100 mmHg
PCO2 35-45 mmHg
pH 7.35-7.45
Plaquetas >75,000
PPC >60 mmHg
PIC 5-15 mmHg

Parámetros de Monitorización
PbtO2 >15 mmHg
Pulso oximetría >95%

Evaluación Secundaria
■ Objetivo: Detectar deterioro Neurológico

■ ECG
■ Signo de herniación Cerebral
– Midriasis Unilateral
■ Dx Diferencial: Trauma Ocular
■ Una Vez estabilizado realizar TC
Tratamiento Medico
■ Soluciones Intravenosas
– Ringer lactato o Salina recomendados

– Hemoderivados de ser necesarios
– Evitar soluciones hipotónicas o Glucosadas
■ Corregir Anticoagulación
Reversión de Anticoagulación
Anticoagulante Tratamiento Observaciones

Antiagregantes
Plaquetas
plaquetarios
Vitamina K, Factor VIIa, Normalizar INR, evitar
Warfarina
Kcentra sbrecarga hídrica
Heparina Sulfato de Protamina Vigilar el TTP
HBPM (Enoxaparina) Sulfato de Protamina N/A

Inhibidores directo de la Puede beneficiarse del
Idarucizumab
Trombina (Dabigatran) uso de Kcentra
Puede beneficiarse del
Rivaroxaban N/A
uso de Kcentra
■ Hiperventilación
– Normocarbia de elección (35-45)
– Favorece a la Vasoconstricción
– Por tiempo prolongado: Isquemia
– Hipocarbia (-30mmHg) provoca vasodilatación y
aumento de la PIC
■ Manitol
– NO usar en Pacientes con Hipotensión
– De elección en signos de Herniación cerebral
– Dosis 1g/kg en Bolo para 5min
■ Soluciones Hipertónicas 3%
– De elección en pacientes con Hipotensión
– No es mejor que Manitol
■ Anticomiciales
– Evitar convulsiones Postraumáticas
■ Convulsiones durante el trauma
■ Hematoma intracraneal
■ Fracturas por depresión
– Usar con precaución por efecto inhibitorio de la
recuperación Cerebral
– Fenitoína de elección
■ 1gr en bolo (50mg/min)
■ 100mg IV c/8hrs de mantenimiento

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– Ocurrencia de una lesion en la cabeza con al menos uno

ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition

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2) Hernia diencefálica con

ATLS Advanced Trauma Life Support 10th Edition

■ El TEC cursa con 2 tipos de lesiones.

– 2ª es debida a edema, hipoxia y he-morragia

Injuria cerebral Energía

– Teoría de Monro Kellie

– Flujo sanguíneo Cerebral

■ La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la

■ Un MAP de 50 a 150 mm Hg se "autorregula" para mantener

■ Son lesiones secundarias

■ Se pueden clasificar por su severidad o por su morfología

– Severidad por Glasgow

Leve ECG 13-15

■ Alertas ante datos de hipoxia o Hipotensión

■ Tomar en cuenta factores que modifiquen Glasgow al inicio

■ Edad ≥65 años

■ Puntaje de la Escala de Glasgow para Coma <15 a la 2 horas del traumatismo

■ Signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano, ojos de mapache, líquido cefalorraquídeo

■ Sospecha de fractura de base de cráneo (abierta o deprimida)

■ Más de 1 episodio de vómitos

■ Amnesia de >30 minutos antes del accidente

■ Edad >60 años

■ Intoxicación por drogas o alcohol

■ Amnesia anterógrada persistente

■ Signos visibles de trauma por encima de la clavícula

Si el paciente Mejora Si el paciente Deteriora

■ Exploración Neurológica (D)

CATEGORÍA PARÁMETRO VALORES NORMALES

PAS >100 mmHg

Glucosa 80-180 mg/dl

Hemoglobina >7 g/dl

PCO2 35-45 mmHg

PPC >60 mmHg

PIC 5-15 mmHg

Pulso oximetría >95%

■ Objetivo: Detectar deterioro Neurológico

■ Una Vez estabilizado realizar TC

– Ringer lactato o Salina recomendados

Anticoagulante Tratamiento Observaciones

HBPM (Enoxaparina) Sulfato de Protamina N/A

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