CASO CLINICO

• Nombre: T R,
• N° de cama: 4
• Paciente adulto mayor de 76 años, ingreso a emergencia transferido
del C33 en compañía de la licenciada y técnica del servicio, viene
despierto, disneico, polineico con abundante secreción blanquecina,
funcione vitales PA=180/100, FC=110, FR=28
• Pulmones congestionados, crepitos, en ambos campos pulmonares,
edema en miembros inferiores, ingurgitación yugular, no tolera la
posición de cubito, se coloca O2 al 50 % con mascara de Venturi con
una saturación de 94 -96 % x min
 VALORACION
• DOMINIO 2: NUTRICION • DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
 Presenta edema de miembros inferiores.
 Despierto.
 Dificultar para deglutir.
• DOMINIO 3: ELIMINACIÓN • DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

 Con cateterismo vesical (sonda Foley).  Profesión: Técnico de Tercera.

 Edema de miembros inferiores.
• DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
 Abundante secreción blanquecina.
• DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO  Abundantes secreciones blanquecinas.
 Cateterización vesical.
 Incapacidad para movilizarse por sí solo.
 P/A: 180/100.  Cateterización venosa periférica.
 FC: 110x´.  Presencia de dispositivos de apoyo ventilatorio
 FR: 28x´. (máscara venturi).
 Disnéico
 Polipnéico. • DOMINIO 12: CONFORT
 Saturación de Oxígeno con mascarilla Venturi al • No tolera posición de cúbito
50%: 94 – 96%.
 Pulmones congestionados.
 Ingurgitación yugular.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con mucosidad excesiva
evidenciado por disnea y secreción blanquecina abundante.

• NOC: mantendrá la vía aérea permeable. • INTERDISCIPLINARIAS

• NIC:MANEJO DE VIA AEREA • Administración de nebulizaciones con suero fisiológico y
agregados de acuerdo a indicación médica.
• Mantener la cama en < de 30º para facilitar la respiración. • Realización de AGA.
• Valorar patrón respiratorio controlando FR. • Control de Rx de tórax.
• Administrar O2 según requerimiento.
• Aspiración de secreciones de acuerdo a demanda. • Evaluación:
• Control de SatO2. Paciente mantiene limpieza de vías aéreas.
• Realice cambios posturales para facilitar el drenaje de
secreciones.
• Vigile la humidificación de las vías aéreas.
• Realice terapia respiratoria.
• Notifique y registre características de secreciones.
• Tome muestra de secreción bronquial previa coordinación
con el médico para cultivo y BK.
• Proporcione apoyo emocional.
• Registre en H.C las intervenciones realizadas.
• Realice lavado de manos antes y después de cada
procedimiento.
•
Patron repiratorio ineficaz r/c alteracio de la menbrana alveolo
capilar, evidenciado por , esfuerzo respiratorio, FR aumentada
• NOC
• Manejo respiratorio
• NIC
• Manejo de via aerea
Exceso de volumen de líquido relacionado con la insuficiencia cardiaca
derecha manifestado por edema periférico y distensión venosa yugular.

• NOC: Restablecer y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. • INTERDISCIPLINARIAS

• NIC: • Administración de diuréticos.
• Control de electrolitos.
• Monitorización de funciones vitales cada hora.
• Placa de rayos X de tórax.
• Control y restricción estricta de líquido.
• Exámenes de Laboratorio.
• Balance hídrico estricto y diuresis por turno.
• Peso y perímetro abdominal diario en ayunas. • Evaluación:
• Control y valoración del edema por medio del signo de Goodell. • Disminuye el edema de miembros inferiores y aumento de
• Vendaje de miembros inferiores y elevación de los mismos diuresis.
• Cambios de posición evitando úlceras por presión.
• Dieta baja en sodio.
• Ejercicios respiratorios.
• Valorar campos pulmonares cada 4 horas, para determinar
ruidos respiratorios y cardiacos.
• Proporcione apoyo emocional.
• Registre en H.C las intervenciones realizadas.
• Realice lavado de manos antes y después de cada
procedimiento.
•
Disminución del gasto cardiaco relacionado con disminución de las propiedades contráctiles del corazón
manifestado por taquicardia, disnea, incremento de la PA, Sat.O2 disminuido, fatiga, edema e ingurgitación
yugular.

• NOC: Mejorar el gasto cardiaco. • INTERDISCIPLINARIAS

• NIC: • Asistencia en la colocación de CVC y/o línea arterial.

• Mantener al paciente en reposo absoluto; físico y emocional.
• Monitoreo de funciones vitales cada hora: PA, FC, FR, T° Y SO2. • Administración de vasodilatadores (nitratos: nitroglicerina,
• Valorar presión sistólica y diferencial. dinitrato de isosorbide, diltiacem, enalapril y captopril) según
prescripción médica.
• Valorar signos de bajo gasto cardiaco (estado de conciencia, piel fría,
palidez facial, llenado capilar ungueal, pulso alternante). • Administración de inotrópicos; (digoxina, dopamina o
• Oxigenoterapia: mascarilla al 40% alternando catéter nasal 3 litros dobutamina) según prescripción médica.
por minutos.
• Posición Fowler. • Control de AGA.
• Colocar cerca del paciente sus artículos personales.
• Controlar la aparición de signos de toxicidad farmacológica,
• Exámenes de laboratorio: G-U-C, E+, enzimas cardiacas.
monitorizar niveles de fármacos
• Rx de tórax.
• Proporcione apoyo emocional.
• Registre en H.C las intervenciones realizadas. • EKG
• Realice lavado de manos antes y después de cada procedimiento
•