Hemorragia subaranoidea

aneurismática
 La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una extravasación de sangre en el espacio
subaracnoideo o leptomeníngeo . El 85% de las HSA no traumáticas o espontáneas se
deben a la rotura de un aneurisma cerebral , aunque existen muchas otras causas.
 Entre las diferentes etiologías se encuentran las malformaciones vasculares, los tumores
cerebrales y las alteraciones de la pared vascular, así como los trastornos de la
coagulación.
EPIDEMIOLOGÍA

 La HSA representa el 5-15% de todos los ictus cerebrales .

 La incidencia de HSA aneurismática por debajo de los 20 años de edad es
realmente muy baja, pero posteriormente se incrementa de forma
progresiva, hasta alcanzar un máximo entre la cuarta y la quinta década
de la vida.
 MORTALIDAD:
Aproximadamente, un 15% de los pacientes con HSA fallecen antes de recibir
atención médica. Se ha descrito que la mortalidad acumulada de la HSA
aneurismática durante el primer día es del 32%, se eleva al 46% durante la
primera semana, asciende al 56% durante el primer mes y alcanza el 60%
durante los primeros 6 meses.
Factores de riesgo

 hipertensión arterial
 el hábito tabáquico
 el alcohol
 Sedentarismo
 el consumo de drogas simpaticomiméticas como la cocaína.
 Existen síndromes genéticos con mayor predisposición a presentar aneurismas
como la poliquistosis renal autosómica dominante o la enfermedad de Ehlers-
Danlos tipo IV.
 Los pacientes jóvenes tratados de aneurismas cerebrales presentan mayor
predisposición a presentar con el tiempo nuevos aneurismas. Se ha calculado
que estos enfermos tienen una frecuencia de formación de nuevos aneurismas
de un 1 a 2% al año.
FISIOPATOLOGIA
Luego de la ruptura
Clínica

 cefalea centinela
 cefalea intensa (“la más fuerte de mi vida”), de aparición brusca,
pudiendo ir seguida de alteración en el sensorio, náuseas, vómitos, rigidez
de nuca y déficits focales incluyendo parálisis de pares craneales.
Escala Hunt - Hess
Dx diferencial

 Meningitis :infección viral

 Migraña
 cefalea hipertensiva
 espondiloartrosis cervical.
 DX

Únicamente un 2-5% de
los pacientes con HSA
tienen una TC normal en
el primer día tras el
sangrado, presentando
una sensibilidad en las
primeras 12 horas de
entre el 98 y 100%,
pasando a un 93% a las
24 horas y el 57% a los seis
día.
Angiografia cerebral
LCR
Tratamiento

 Los objetivos fundamentales para un correcto tratamiento de esta

enfermedad son:
1. Diagnóstico precoz: en el 20% de los casos no se diagnostica
adecuadamente la primera hemorragia.
2. Prevención del resangrado: mediante cirugía y/o embolización.
3. Estabilización del paciente crítico en UCI
4. Prevención y tratamiento agresivo de la isquemia cerebral, especialmente
en los casos en los que ya se ha ocluido el aneurisma.
Evaluación inicial y la
monitorización
Medidas generales

• Electrocardiograma (ECG).
• Frecuencia cardiaca (FC).
• Saturación de oxígeno.
• • Diuresis horaria (sondaje vesical).
• Presión venosa central (PVC): Catéter vía central.
• Control de la temperatura.
• Glicemias.
• Presión intracraneal (PIC) y presión de perfusión cerebral (PPC) en
pacientes con un GCS inferior a 9. La medición puede realizarse mediante un
sensor intraparenquimatoso o asociado a un drenaje ventricular externo.
Ventilación

 Asegurar una ventilación y oxigenación adecuada.

• PO2 alrededor de 80-100mmHg o saturación de oxígeno igual o superior a
95%, y pCO2 alrededor de 35- 45mmHg.
• Valorar si el paciente precisa intubación según el estado neurológico (GCS
inferior o igual a 8) o la función respiratoria.
HTA

 La presión arterial media (PAm) óptima para mantener una buena

perfusión cerebral es de 90-110mmHg.
• Un fármaco a utilizar es el labetalol, que por su efecto β1-bloqueante
selectivo causará una reducción del gasto cardíaco, sin provocar
vasoconstricción cerebral.
• Se utiliza también nimodipino (calcioantagonista) que además previene el
vasoespasmo cerebral.
Analgesia

• La pauta inicial se realizará con Paracetamol 1gr/8h/

• En casos de cefalea refractaria valorar Tramadol 100mg/8h/ev asociando
profilaxis antiemética con Metoclopramida 1 amp/8h/ev.
Sueroterapia con líquidos isotónicos o
hipertónicos
• El control de líquidos y electrolitos debe ser muy cuidadoso, evitando
siempre la hipovolemia, deshidratación y hemoconcentración.
La hiponatremia en la HSA no suele ser debida a un síndrome de secreción
inadecuada de ADH (más frecuente en el traumatismo craneoencefálico)
sino a una natriuresis excesiva con hipovolemia o síndrome pierde sal y que se
debe corregir con suero hipertónico y expansores del plasma
Controlar las glicemias

• Mantener glicemias entre 110 y 150 mmol/ltr con insulina rápida subcutánea
endovenosa si se precisa129. No es recomendable el control estricto dirigido a
valores de normoglucemia entre 80 y 110 mmol/ltr por el elevado riesgo de
hipoglucemia.
Tratamiento médico específico

1. Prevención del resangrado:

 A). Reposo en cama
 B). Control tensión arterial.
 C). Antifibrinolíticos

2. Prevención de la aparición de isquemia cerebral.

A). Evitar hipovolemia, administrando suficiente cantidad de fluidos
intravenosos.
B). Bloqueantes del calcio con nimodipina tanto en forma oral como
intravenosa.
Tratamiento del aneurisma -
Tratamiento quirúrgico
El clipado microvascular implica
cortar el flujo sanguíneo al aneurisma.
Bajo anestesia, se extrae una sección
del cráneo y se localiza el aneurisma.
El neurocirujano usa un microscopio
para aislar el vaso sanguíneo que
alimenta al aneurisma y coloca un
clip pequeño y metálico parecido a
un broche en su cuello, deteniendo
el suministro sanguíneo. El clip
permanece en el paciente y evita el
riesgo de sangrado futuro. Luego se
vuelve a colocar el trozo de cráneo y
se cierra el cuero cabelludo. Se ha
demostrado que el clipado es
altamente eficaz, dependiendo de la
ubicación, forma y tamaño del
aneurisma. En general, los
aneurismas que se cierran
completamente no regresan.
 Tratamiento endovascular

La embolización endovascular es una alternativa a la cirugía. Una vez que el paciente ha

sido anestesiado, el médico introduce un tubo plástico hueco (un catéter) dentro de una
arteria (generalmente en la ingle) y lo avanza, usando angiografía, por el cuerpo hasta el
sitio del aneurisma. Usando un alambre guía, se pasan espirales removibles (espirales de
alambre de platino) o pequeños balones de látex a través del catéter y se liberan dentro
del aneurisma. Los espirales o balones llenan el aneurisma, lo bloquean de la circulación, y
hacen que la sangre se coagule, lo que destruye eficazmente el aneurisma. Es posible que
el procedimiento deba realizarse más de una vez en la vida del paciente.
COMPLICACIONES
Riesgo de resangrado

 Tras las primeras horas posteriores al episodio inicial de HSA, hasta el 15%
de los pacientes presentan deterioro del nivel de consciencia debido a
resangrado. El episodio de resangrado se produce en las primeras 24h
entre el 2 y el 7% de los pacientes y aproximadamente en el 15-20% se
presenta durante las primeras 2 semanas. En aquellos pacientes que
sobreviven al primer día, el riesgo de resangrado durante el primer mes se
establece en un 30-50%, en el caso de que no reciban tratamiento,
estabilizándose posteriormente en un 3% aproximado anual.
Vasoespasmo/isquemia

 En cuanto a los métodos endovasculares para el tratamiento del

vasoespasmo se emplean dos tipos:
 1. La infusión intraarterial de fármacos vasodilatadores.
 2. La angioplastia con balón.
1. El tratamiento farmacológico intraarterial tiene su origen en el uso de los
vasodilatadores alcaloides (papaverina) intraoperatorios. Se han usado
antagonistas del calcio.
GRACIAS