Unidad Temática .

La marcha.
Objetivos:

Explicar los grupos musculares que intervienen en la

marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado
programa de entrenamiento.

Identificar las marchas patológicas, diferenciándolas de las

marchas fisiológicas o debidas a condiciones geosociales del
individuo.

Conocer y dominar las fases de la rehabilitación de la

marcha.
Todo niño tiene las condiciones creadas para la
bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses de vida,
siempre que su desarrollo motor sea normal, y podrá caminar,
entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando
comienza la etapa de coordinación para producir la marcha
normal, la que sufre diferentes transformaciones.

Existen autores que plantean que la misma alcanza su

perfeccionamiento a los 7 años de vida. En consecuencia se
puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor
determinado, pero también es preciso que el desarrollo
psíquico haya evolucionado paralelo al primero.
Si estudiamos la marcha a partir de la biomecánica,
podemos asegurar que es uno de los eventos más
complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en
función muchos grupos musculares, varias articulaciones y
sobre todo una actividad muy compleja del Sistema
Nervioso Central. La coordinación no alcanza su madurez,
hasta los 15 años de vida, pero la misma se manifiesta en
las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y
controladora de dicha actividad.

En el caso de la bipedestación, sucede exactamente igual,

la acción de los estímulos hacen que el niño intente pararse
en sus dos pies, pero el control y la regulación para lograr
larga estadía, depende directamente del proceso evolutivo
del Sistema Nervioso Central.
La bipedestación es muy importante para la marcha, pero el
ejecutar el primer paso es aún más importante, porque es en
ese momento cuando el niño manifiesta su verdadera
disposición para la marcha, la cual no será la definitiva,
puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un
equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un niño al
dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas
ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia
fuera, con rotación de caderas y muy inclinado hacia atrás.
El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la
marcha, es preciso poner atención en esto porque, si se
marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este
niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna
vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta
un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye
en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta
una posición incorrecta y la misma perdura, entonces se
desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.
 Fases del patrón normal de la marcha.

Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un paso

Apoyo completo Balanceo

Período de sostén del peso Porción del paso que no

sostiene peso
En la investigación sobre la marcha, se han creado una
serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas
fases
Choque del talón Fase I

Grupos musculares que intervienen

Extensores de la rodilla.
Flexores de la cadera.
Flexores y extensores de la rodilla.
Dorsiflexores del tobillo.
Evertores del pie
Apoyo medio Fase II

Grupos musculares que intervienen

Abd. y Add. de la cadera.

 Rotadores internos de la cadera.
Flexores plantares del tobillo.
 Empuje Fase III

Grupos musculares que intervienen

 Dorsiflexores plantares del tobillo.

 Extensores de cadera y rodilla.
 Abductores, extensores y flexores de
la cadera.
Balanceo medio Fase IV

Grupos musculares que intervienen

Flexores de cadera y rodilla.

Dorsiflexores del tobillo.
Rotadores internos de la cadera.
Evertores del pie.
Extensores dorsales de la cadera
 Elementos del patrón normal de la marcha

Movimientos groseros Movimientos finos

Alineamiento
Alineamiento

Cabeza erguida

Hombros nivelados

Tronco vertical
 Los brazos se balancean recíprocamente y
con igual amplitud a la velocidad normal de
marcha.

Los pasos tienen la misma longitud e igual

tiempo de duración.

El cuerpo sufre oscilaciones verticales

definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos
groseros
 Movimientos finos A nivel de la pelvis

 Rotación transversa: Es una rotación interna que se

produce del final del empuje al apoyo medio y rotación
externa del apoyo medio al empuje.

 Rotación anteroposterior: La inclinación anterior de la

pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado máximo
de rotación anterior se observa antes del choque del talón y
el mínimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).

 Balanceo lateral: Es máximo del lado de la pierna que

avanza a la mitad del paso.

 Desplazamiento lateral: Es máximo en el apoyo medio en

la pierna que sostiene el cuerpo.
 Movimientos finos A nivel de la pierna

 La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la

cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del
talón para terminar antes del apoyo medio, seguido de
rotación externa que se continúa hasta el empuje.
 Movimientos finos A nivel de la rodilla

 Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos

alternos: Flexión y extensión.

 Extensión de la rodilla en el choque del talón.

 Ligera flexión después del choque del talón (que continúa

hasta el apoyo medio).

 Extensión después del apoyo medio.

 Flexión durante el empuje y el balanceo.

 Movimientos finos A nivel de tobillos

 Giran hacia delante en un arco cuyo radio está formado

por el talón en el choque del mismo y cuyo centro está
en la parte delantera del pie en el empuje.

 Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del apoyo y

flexión plantar máxima al final del empuje.
 Componentes principales de la marcha

Equilibrio Locomoción

Es la capacidad de Es la capacidad
adoptar la posición para iniciar y
vertical y de mantener mantener un paso
la estabilidad rítmico

Estos componentes de la
marcha son diferentes pero
están interrelacionados
Marcha Patológica.

Existen varias causas que dan origen a la marcha patológica:

Las estructuras donde se destacan segmentos corporales

asimétricos por diferentes longitudes de los huesos.

Los trastornos patológicos de articulaciones y del tejido

blando.

Contracturas musculares y trastornos neuromusculares,

que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema
Nervioso Central o Periférico.
Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos.
Características.

Marcha Espástica

Lesiones medulares.
Hemipléjicos capsulares.

Características

El miembro afectado parece ser más largo, hay apoyo e

inclinación sobre el miembro indemne. Dificultad para
ejecutar la triple flexión. Hay lateralización, siendo un
mecanismo de defensa la marcha de guadaña, apoyando el
borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de
gravedad hacia el lado sano.
 Marcha Parética

Lesión del nervio periférico ciático.

Lesión de la motoneurona del asta anterior de la médula
espinal.
Poliomielitis.
Guillain-Barré.

Características

Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma

exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie
toque el piso, dejándolo caer de golpe.
Marcha Atáxica o Tabética

Síndrome cerebeloso.
Tabes dorsal.

Características

Se caracteriza porque es inestable, con base de

sustentación amplia, realiza movimientos laterales y
efectúa marcha en zigzag, de modo que en cada paso,
la extremidad inferior es levantada con más fuerza que
la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando
el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la
sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso,
los ojos son las muletas.
Marcha Cerebelosa

Síndrome cerebeloso.

Características

Ambula aumentando la base de sustentación, piernas y

brazos en abducción y desvía lateralmente su cuerpo
hacia el lado donde se encuentra la lesión (lateropulsión
que eleva la rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es
un deambular vacilante, con una base de sustentación
amplia, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria.
Marcha Parapléjica

Lesiones medulares.

Características

Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1,

marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra
entre las vértebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero
no es normal desde el punto de vista fisiológico.
Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma
del tobillo.
Marcha equina o "steppage".
Polineuritis.
Algunas lesiones medulares.

Características

Debido a una imposibilidad de efectuar la flexión

dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos,
la persona debe levantar más la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la
punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante
de algunos caballos (steppage).
Marcha del hemipléjico

Hemiplejias.

Características
Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad
inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo
arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y
la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y
pronación.
Marcha parkinsoniana

Enfermedad de Parkinson.

Características

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se

caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la
estabilidad, y ausencia de braceo.
Factores que influyen en la marcha patológica:

Enfermedades del Sistema Nervioso Central.

Enfermedades metabólicas.
Traumatismos craneales.
Ausencia parcial o total de miembros.
Asimetría esquelética (acortamiento o discrepancia).
Afecciones del SOMA.
Marcha Funcional.

Es un patrón de marcha en el que el paciente puede

desplazarse con:

La mayor economía de esfuerzo.

Conservando rasgos estéticos.
Acorde con su patología, secuelas y características.
Exploración y examen de la marcha. Técnica. Variante I.

Paciente desprovisto de ropa y calzado.

Se debe observar al paciente de frente, de lado y de

espalda.

Orientarlo que realice una marcha en todas las

direcciones.
Aspectos fundamentales a observar:
Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por
pérdida de equilibrio.
Presencia de rigidez o espasticidad.
Determinar si existe simetría en los movimientos.
Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos
verticales y laterales del cuerpo.
Se medirá la longitud de los pasos.
Anchura de la base de sustentación.
Se observarán los movimientos de cadera, rodilla y
tobillo. En este último durante el apoyo se observa la
flexión y en el impulso la extensión para preparar el paso
siguiente.
Se observarán los movimientos de cabeza, miembros
superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura
pélvica, rodillas, tobillos y pies.
Examen de la postura y de la marcha. Variante II.

Postura
Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco
Bipedestación con base espontánea
Bipedestación con los pies juntos Marcha
Inicio
Longitud del paso
Separación pie-suelo
Maniobras especiales Balanceo de miembros superiores
Maniobra de Romberg Marcha en "tandem"
Maniobra del empujón
Levantarse de una silla
Examen articular, motor y sensitivo (decúbito)
Movilización articular pasiva
Masa muscular
Tono
Fuerza
Movimientos del tronco (darse la vuelta)
Reflejos profundos
Maniobra talón-rodilla
Ambulación.

Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación, es preciso

entrenar al paciente en los siguientes aspectos:

Fortalecer tronco y miembros superiores, estos últimos

con el fin de sustituir la función de sostén de las piernas o
de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan
muletas, bastones o burros para la marcha.

Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad

posible cuando se produzca el entrenamiento de la
ambulación, con el fin de proteger al paciente evitando las
caídas.
Los objetivos de la ambulación son:

Corregir la postura.

Mantener el equilibrio.

Fortalecer el tronco.

Devolver al paciente poco a poco la posición de

bipedestación. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a
su patología.
Elementos que contribuyen al entrenamiento de la
marcha.

Elementos de apoyo externo.

Paralelas.
Muletas.
Bastones.
Burros.

En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno

de estos elementos de apoyo externo, como medio
de garantizar su marcha después de sufrir las
causas que originan trastornos en la locomoción.
Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de la Marcha.
Primera fase o Preparatoria.
Mesa inclinada o basculante.
( se inicia por plano inclinado 30º-15 minutos hasta lograr plano
vertical 90º-1 hora)
Bipedestación progresiva en paralelas.
 Incorporación entre paralelas de una silla de ruedas
(2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2΄, dependerá de
enfermedad de base, edad y constitución física del paciente)
 Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos
 Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito
(Se realiza corrección del Genus flexus o Recurbatum)
frente al espejo.
Corrección del Genus Flexus
 Poner pie sano sobre el banquito
 Mandar a flexionar el pie sano
 Con la rodilla del técnico, bloquearle la del paciente (lado
afecto).
 Corrección del Recurbatum
 Banco de cuádriceps invertido.

Patrones de iniciación de la marcha

 Pie hacia delante, adentro, afuera y atrás
 Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto
 Siempre se acompañarán de braceo; flexiones,
extensiones y lateralización del tronco.
 Inicialmente con asistencia y luego solo.

 Corrección de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas

 se realiza con voz de mando
 paciente parado con postura correcta y una buena base de
sustentación y sujeto a las paralelas por el lado sano
 No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.
 Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de
Coordinación Simple.
Patrones dinámicos de la marcha dentro de las paralelas.
 Marcha de frente
 Marcha hacia atrás
 Marcha lateral
 Rotaciones
 Vueltas o giros
* Combinar con ejercicios respiratorios

Patrones de coordinación dentro de las paralelas.

 Se realizan conjuntamente con la anterior
 Alternancia de miembros
 Marcha de 4 puntos
 Marcha de 3 puntos
 Segunda fase o de Re-educación de la marcha o de
Coordinación Simple.
 Marcha con obstáculos dentro de las paralelas.
 Marcha de frente
 Marcha hacia atrás
 Marcha lateral

 Adiestramiento del apoyo auxiliar

(órtesis, bastones, muletas, andadores).

 Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.

 En el lesionado Medular, Guillain-Barré y el Amputado , se

realiza a partir de esta etapa:
 Flexión del tronco
 Elevación y balanceo de la pelvis
 Abdominales
 Tercera fase o de Coordinación Compleja.

Patrones dinámicos de la marcha fuera de las paralelas.

 Patrones con cambio de ritmo y dirección.
 Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares

 Patrones de coordinación fuera de las paralelas.

Se realizan conjuntamente con la anterior
 Alternancia de miembros
 Marcha de 4 puntos
 Marcha de 3 puntos

 Marcha con obstáculos fuera de las paralelas.

 Marcha de frente
 Marcha hacia atrás
 Marcha lateral
 Tercera fase o de Coordinación Compleja.

 Subir y bajar escaleras

 Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo
escalón
 Se baja con el pie afecto.
 Si usa bastón: un pie  bastón  el otro pie.

Realizar Semicuclillas en espalderas.

 Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.
 Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.
 Cuarta fase o de Consolidación.

 Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terreno.

 Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de
60 años.

 Ascender y descender planos inclinados.

 Adiestramiento en caídas e incorporaciones.

 Postura, equilibrio y estabilidad.

 Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.
 Reforzar la coordinación entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.
Marcha del paciente con
polineuritis periférica (marcha
equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente levanta la pierna y
queda el pie caído al no
responder los músculos
peroneos.
Marcha del paciente con
polineuritis periférica (marcha
equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente apoya el pie: primero la
punta y luego el talón.