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Enfermedades respiratorias e

inmunosupresión
MEDICINA DE URGENCIAS
Leidy Jholeth Montero
Juan Camilo Casadiego
• ¿Cuál es la importancia del tema?
• Definiendo al inmunosuprimido
• Fisiopatología de las infecciones respiratorias en
inmunosuprimido
• ¿Cuáles son las enfermedades respiratorias más frecuentes en el
inmunosuprimido?
• ¿Cómo hacer el abordaje diagnóstico del paciente
inmunosuprimido en urgencias? Más allá de la radiografía y los
gases arteriales
• Falla respiratoria en inmunosuprimidos
Importancia
Incidencia de
eventos
respiratorios en
inmunosuprimidos

Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Incidencia de
infecciones
Respiratorias en
Inmunosuprimidos

Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Letourneau, A. R., Issa, N. C., & Baden, L. R. (2014). Pneumonia in the immunocompromised host. Current Opinion in Pulmonary Medicine,
20(3), 272–279. doi:10.1097/MCP.0000000000000051
Ingreso a UCI
por causas
respiratorias
en HIV luego
de la era ARV
Vincent, B., Timsit, J.-F., Auburtin, M., Schortgen, F., Bouadma, L., Wolff, M., & Regnier, B. (2004). Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in
the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Medicine, 30(5), 859–866. doi:10.1007/s00134-004-2158-z
Ingreso a UCI
por sepsis en
HIV luego de la
era ARV

Vincent, B., Timsit, J.-F., Auburtin, M., Schortgen, F., Bouadma, L., Wolff, M., & Regnier, B. (2004). Characteristics and outcomes of HIV-infected patients in
the ICU: impact of the highly active antiretroviral treatment era. Intensive Care Medicine, 30(5), 859–866. doi:10.1007/s00134-004-2158-z
Mayoría 15%
bacterianas desconocidas

Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Medicine Intensive
(Baltimore) Care Med
2004; 83: 2017; 43:
360–70. 1808–19

Crit Care
PloS One
Med 2008;
2017; 12:
36: 100–
e0177340
07.
Desconocer = Morir
Otros factores asociados con
mortalidad
Gravedad de la insuficiencia respiratoria aguda

Disfunción de órganos

Ingreso tardío en la UCI

Oxigenación inicial y estrategia de ventilación

Etiologia de la insuficiencia respiratoria aguda.

Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Definiendo al inmunosuprimido
Definiciones
•Definición

• Inducida a propósito

•Resultante de una
enfermedad
1. Usuarios de terapia inmunosupresora / Transplantes

2. Cáncer

3. Neutropenia

4. Esplenectomia, hipoasplenia y asplenia funcional

5. VIH

6. Diabetes, IRC, Alcohol y cirrosis

Michael J. Burns, The Immunocompromised Patient. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Ninth Edition, Elsevier, 2018 Chapter
187, 2349-2362.e2
Fisiopatología
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-156-161.
Modificado de Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-
156-161.
Modificado de Cuellar, Luis, Infecciones en huespedes inmunocromprometidos, Rev Med Hered. 2013; 24-
156-161.
Charles, T., & Shellito, J. (2016). Human Immunodeficiency Virus Infection and Host Defense in the Lungs. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine, 37(02), 147–156. doi:10.1055/s-0036-1572553
VIH

Charles, T., & Shellito, J. (2016). Human Immunodeficiency Virus Infection and Host Defense in the Lungs. Seminars in Respiratory and Critical
Care Medicine, 37(02), 147–156. doi:10.1055/s-0036-1572553
Michael J. Burns, The Immunocompromised Patient. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, Ninth Edition,
Elsevier, 2018 Chapter 187, 2349-2362.e2
Los villanos oportunos
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Aspergilosis
Inmunidad
Neutropenia Uso prolongado de
mediada por
prolongada (> 10 esteroides de alta
neutrófilos o
días), dosis
macrófagos

TC consolidación Diseminación
Hemoptisis masiva irregular o nódulos hematógena SNC,
grandes. hueso, piel

Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Pneumocistosis
Inmunidad a las Terapia
células T prolongada con
deterioradas glucocorticoides

TC vidrio
esmerilado lóbulos Dx: LBA
superiores

Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Nocardia
- BGP
- Suelo y agua estancada
-Transplante de células madre asociada
Infección concomitante por CMV

-TC consolidaciones densas nódulos grandes

Puede propagarse hematógenamente al cerebro, las articulaciones y los tejidos


blandos

Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
VSR, parainfluenza,
influenza, adenovirus,
metaneumovirus Examen clínico y Rx
humano, coronavirus de tórax a menudo
y rinovirus normales
(deficiencia de células
T)

Virus
DX por aspirado
nasofaríngeo o lavado
TC cambios
broncoalveolar, IFI
característicos de
para Ags virales o PCR
árbol en gemación
para ácidos
ribonucleicos virales

Rali, P., Veer, M., Gupta, N., Singh, A. C., & Bhanot, N. (2016). Opportunistic Pulmonary Infections in Immunocompromised Hosts. Critical Care Nursing
Quarterly, 39(2), 161–175.
Compromiso respiratorio en VIH

Ferrand, H., Crockett, F., Naccache, J.-M., Rioux, C., Mayaud, C., Yazdanpanah, Y., & Cadranel, J. (2014). Manifestations
pulmonaires au cours de l’infection par le VIH : démarche diagnostique. Revue Des Maladies Respiratoires, 31(10), 903–915.
No oportunistas
La causa más común de infección es la
neumonía bacteriana

B. Grampositivas: S. pneumoniae y S. aureus

Gramnegativos : P. aeruginosa, Escherichia coli,


Enterobacter

Ferrand, H., Crockett, F., Naccache, J.-M., Rioux, C., Mayaud, C., Yazdanpanah, Y., & Cadranel, J. (2014). Manifestations
pulmonaires au cours de l’infection par le VIH : démarche diagnostique. Revue Des Maladies Respiratoires, 31(10), 903–915.
Abordaje diagnóstico
Enfermedades respiratorias en el inmunosuprimido
TIEMPO DE INSTAURACIÓN

TIPO DE INMUNODEFICIENCIA

PATRÓN RADIOLÓGICO

EXPERIENCIA CLINICA

PATRÓN CLÍNICO

TACAR

Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults.
The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in
immunocompromised adults. The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Agrupamiento
nodular
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale,
V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Basado en: Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults.
The Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Abordaje Terapéutico
Falla respiratoria en inmunosuprimidos ¿se trata igual?
45% requirieron intubación
35% de mortalidad
Restaurar la
oxigenación

Objetivos Reducir la frecuencia


respiratoria
del
tratamiento Aliviar la disnea

Azoulay, E et Al (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The Lancet Respiratory Medicine. 2018
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Mokart, D., Kouatchet, A., Demoule, A., & Lemiale, V. (2018). Acute respiratory failure in immunocompromised adults. The
Lancet Respiratory Medicine. doi:10.1016/S2213-2600(18)30345-X
Azoulay, E., Pickkers, P., Soares, M., Perner, A., Rello, J., … Chevret, S. (2017). Acute hypoxemic respiratory failure in
immunocompromised patients: the Efraim multinational prospective cohort study. Intensive Care Medicine, 43(12), 1808–1819.
doi:10.1007/s00134-017-4947-1
Preferir VMNI temprana
sobre otros métodos
Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur
Respir J 2017; 50: 1602426.
Lemiale V, et al. Effect of
Antonelli M, Conti G, Bufi
noninvasive ventilation vs Adda M, et al. Predictors of Hilbert G, et al. Noninvasive
M, et al. Noninvasive
oxygen therapy on mortality noninvasive ventilation ventilation in
ventilation for treatment of
among failure in patients with immunosuppressed patients
acute respiratory failure in
immunocompromised hematologic malignancy with pulmonary infiltrates,
patients undergoing solid
patients with acute and acute respiratory fever, and acute respiratory
organ transplantation: a
respiratory failure:a failure. Crit Care Med 2008; failure. N Engl J Med 2001;
randomized trial. JAMA
randomized clinical trial. 36: 2766–72 344: 481–87.
2000; 283: 235–41.
JAMA 2015; 314: 1711–19.

Estudios que informan un mayor riesgo de


fracaso y mortalidad en pacientes que reciben
ventilación mecanica invasiva en
inmunosuprimidos
Prospectivo, aleatorizado VNI vs tratamiento estándar con
oxígeno suplementario y sin asistencia ventilatoria

52 pacientes inmunosuprimidos con infiltrados pulmonares,


fiebre y una etapa temprana de insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica.

Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Criterios de inclusión

• Disnea severa en reposo


• FR > 30rpm;
• PaO 2 : FiO 2 < 200 con Venturi.

Períodos de VMNI de al menos 45 Criterios de exclusión


minutos, cada tres horas con
períodos de respiración espontánea • RCP
con oxígeno suplementario. • Glasgow < 8
• PAM < 80
• Arritmias ventriculares
• Isquemia
• ICC
• pCO2 > 55mm Hg + Acidosis < 7,35
• Fallo multiorgánico

Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Criterios de intubación

• No poder mantener PaO 2 : FiO 2 de más de 85,


• Convulsivo o encefalopatía grave: Glasgow de 8 o menos;
• Copiosas secreciones traqueales
• Aumento en pCO2 + pH de 7.30 o menos
• Agitación que requiere sedación
• Inestabilidad hemodinámica
• Isquemia o arritmias ventriculares clínicamente
significativas
• Incapacidad para tolerar la mascarilla

Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Mortalidad
VMNI vs terapia
estandar de
38% vs 69% Oxigeno

P 0,03 Todos las muertes


se dieron entre los
intubados
Hilbert G, et al. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;
344: 481–87
Conclusiones