LA HISTORIA CLINICA

Q. F. ENRIQUE JUAREZ MOREYRA

 DE LAS HISTORIAS CLINICAS
• 4.2.1 Las atenciones de salud brindadas a los usuarios de salud en las IPRESS públicas
privadas, y mixtas deben registrarse obligatoriamente en una historia clínica, debiendo
consignarse: fecha, hora, nombre (s) apellidos completos, firma y número de
colegiatura, registro de especialidad (de corresponder) del profesional que brinda la
atención, independientemente de la modalidad de atención.
• 4.2.2 Los recursos requeridos para todo el proceso de la gestión de historia clínica
deben estar programados en el plan operativo institucional, desde su apertura hasta su
eliminación; correspondiente a la historia clínica manuscrita o electrónica.
• 4.2.3 Toda IPRESS deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al
personal debidamente autorizado.

• En el caso de menores de edad debe consignar los nombres y apellidos del padre,
madre, tutor o apoderado del menor y su número de D.N.I., antes de la atención a ser
prestada.
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• 4.2.4 Todas las atenciones de salud prestadas fuera
de la IPRESS como actividades de esta (por ejemplo:
visitas domiciliarias, campañas de atención de salud,
vacunaciones, resultados positivos de exámenes,
entre otros) deben ser incorporadas en la historia
clínica del usuario de salud correspondiente, en el
respectivo formato a la prestación brindada.
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• 4.2.5 El médico tratante, es el encargado de
firmar la copia de la historia clínica, epicrisis,
informe de alta e informes médicos y
consentimiento informado que le soliciten;
ante su ausencia y dentro del plazo previsto, lo
hará en sustitución el Médico Jefe del Servicio.
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• 4.2.6 Los formatos de atención que forman parte de
la historia clínica deben consignar los nombres y
apellidos completos del paciente o usuario de salud y
el número de historia clínica, ubicados en un lugar
uniforme y de fácil visibilidad, en el caso de
hospitalización debe registrarse también el servicio,
el número de cama y el episodio de hospitalización,
en cumplimiento a lo establecido en la normatividad
vigentes
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• 4.2.7. Todas las anotaciones registradas en la
historia clínica deben ser objetivas, con letra
legible y sin enmendaduras, utilizando sólo las
abreviaturas o siglas que figuren en la lista de
abreviaturas de la presente Norma Técnica de
Salud. En ningún caso se permitirá el uso de
siglas en los diagnósticos.
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• 4.2.8. El personal de la salud es responsable
de la veracidad y legibilidad de los datos e
información que se registren en los diferentes
formatos que integran la historia clínica, así
como de la custodia y conservación de estas,
cuando les sean entregadas para las
actividades de atención, docencia e
investigación.
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• 4.2.9.Los diagnósticos consignados corresponderán a
la Clasificación Internacional de Enfermedades —
CIE, debiendo estar codificados por quien realizó la
atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que
estuviere vigente.
• Deberá registrarse también si corresponde a un
diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o
Repetitivo (R), según sea el caso.
 DE LAS HISTORIAS CLINICAS
• 4.2.10. Las sospechas de reacciones adversas que puedan presentar los
pacientes con el uso de los medicamentos o productos farmacéuticos
deben ser registradas de forma obligatoria en la historia clínica, y
reportadas en el formato de notificación de sospechas de reacciones
adversas a medicamentos u otros productos farmacéuticos por los
profesionales de la salud responsables de la atención; y, finalmente
remitida al responsable de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia o al Comité
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia de la IPRESS en los plazos
establecidos en la normatividad vigente.
• También se debe realizar el registro de los eventos adversos en la historia
clínica y el reporte respectivo a la instancia correspondiente, según lo
establecido por la normatividad.
 DE LAS HISTORIAS CLINICAS
• 4.2.11. Las IPRESS están obligadas a organizar, mantener, custodiar y
administrar el archivo de las Historias Clínicas en medios convencionales o
electrónicos o en ambos, según corresponda el caso.
 DE LAS HISTORIAS CLINICAS
• 4.2.12. Es obligatoria la conformación del Comité Institucional de Historias
Clínicas; en el primer nivel de atención estará a cargo de la Red de Salud
de las DIRESA/GERESA y las Redes Integradas de Salud del ámbito de Lima
Metropolitana. En los Hospitales e Institutos Especializados está a cargo de
cada IPRESS. La formalización del comité se realizará a través de acto
resolutivo de la autoridad correspondiente y estará conformado por un
mínimo de cinco integrantes (personal de las áreas de administración o de
gestión y personal asistencial relacionado con los procesos de la gestión
de la historia clínica). El responsable del Área de Registro Médicos será
integrante permanente de este comité.
 IMPORTANCIA
• Las historias clínicas son una herramienta vital para el quehacer
de cualquier profesional de la salud, tanto a nivel asistencial
como docente, de investigación o de gestión.
• Actualmente, se encuentran en su gran mayoría en papel y por
ende tienen múltiples desventajas.
• Las historias clínicas electrónicas presentan potenciales
beneficios más allá de cubrir las carencias de su correlato en
papel.
• Sin embargo, a pesar de dichas ventajas, aún persisten
obstáculos y controversias en relación con ellas.
• La continuidad de la información en todos los puntos de cuidado
asistencial y los sistemas de soporte para la toma de decisiones
son parte de las características más deseables de este tipo de
aplicativos.
KARDEX DE ENFERMERIA
 NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA

• Documento asistencial: la historia clinica es el

repositorio donde se almacena la informacion del paciente (se
registra todo lo actuado por el equipo de salud) con el fin de
asegurar la continuidad en su proceso de atencion.
• Docencia: Sirve como fuente de informacion para el
aprendizaje de casos clinicos cuando refleja adecuadamente
el proceso asistencial.
• Investigacion: tanto clínica como epidemiològica, ya que
es una Fuente importante fuente de datos para la elaboracion
de anàlisis y estudiós retrospectivos tantoa nivel individual
como poblacional
 NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA

• Gestion: tanto clínica como administrativa, pues sirve como

soporte para la facturacion de actos medicos y su manejo
administrativo. Tambien es util en la evaluacion y
administracion de los recursos sanitarios y la calidad de
servicios brindados.
• Legal: Como constancia de la conducta y diligencia de la
asistencia prestada.
 Documento asistencial
• Documento de trabajo.

• Recogida de datos y diagnósticos.

 Docencia e Investigación
• Documento archivado con datos personales.

• Documento con datos epidemiológicos de

interés social.
 Evaluación de calidad
• La evaluación de calidad asistencial la realizan
las auditorias.

• Hay auditorías internas y externas. De las

externas hay las públicas y las privadas.

• La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos

se basan en la historia.
 Naturaleza administrativa.

• Es un documento utilizado por la

administración hospitalaria.

• Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto

farmacológico y previsiones de gasto en
función de los datos en la historia.
 Documento legal
• Es el acta donde quedan reflejados los actos
asistenciales.
• El registro de los actos asistenciales es un
derecho legal ( no solo legítimo) del paciente y
del médico.
• Es un documento complejo: tiene
características de documento público,
semipúblico y acta.
 Naturaleza de acta
• En la historia clínica se refleja el curso y los
acontecimientos del proceso terapeútico.
• Lo que no está en la historia, legalmente no ha
pasado. Ojo con las consultas espontáneas.
• Es el testimonio documental de ratificación.
( explicarlo)
 Datos de la historia.
• Alteracion de datos, rectificación de datos
para cambiarlos, sustitución o directamente
poner datos no ciertos es falsedad
documental.
• No es lo mismo falsedad que error de
transcripción.
• Subsanación de error.
 ¿ De quien es la historia?
• El Hospital tiene la custodia física y la
obligación de custodia.

• El paciente tiene derecho a acceso a la historia

y a copia de la misma.

• El médico tiene derecho a la parte de la

historia que es propiedad intelectual.
 Custodia de la Historia
• Archivo activo: hasta 5 años del último
registro.

• Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.

• Archivo historico: post 20 años (investigación).
• Destrucción de la Historia.
 Normativas legales
• Ley general de sALUD
• Ley de ordenación de profesiones sanitarias.
• Orden de acreditación de un hospital
• Orden de estructura y organización de los
servicios de salud
• Derechos del usuario de salud.
• Códigos deontológicos y otras normas
sociales.
 PROPIEDADES LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA.

• CONFIDENCIALIDAD.

• SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos.

• DISPONIBILIDAD.
• UNIDICIDAD. No existen varias historias por servicios.
• INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal no un texto
cifrado.
 Requisitos de la Historia
• Veracidad
• Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones
subjetivas.
• Rigor técnico del registro. Constancia de los
especulativo y lo probado.
• Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.
• Identificación. Todo registro tiene firma.
 La firma
• Firma ( con o sin datación)

• Rubrica

• Semirubrica
 ¿ quien escribe en la Historia?
• Solamente los profesionales que realicen
directamente actividad asistencial sobre el
paciente.
• Las anotaciones que realiza un residente
deben estar rubricadas por el adjunto (que es
el responsable real).
• Los informes los firma el adjunto.
 Documentos de la Historia
• Registro de datos administrativos
• Datos de anamnesis y exploración.
• Hoja de diagnósticos.
• Ordenes médicas
• Registro de enfermería. ( en tres turnos)
• Curso clínico médico.
• Protocolos de procedimientos especiales.
• Documentos legales.
• Informe de asistencia
• Epicrisis
 Documentación pasiva
• Informes y resultados de todas las pruebas
practicadas
• Pruebas de imágen
• Analíticas
• Anatomia patológica
 Documentos legales en la Historia

• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso

voluntario)
• Parte de ingreso involuntario.
• Autorización del paciente para la asistencia.
• Certificaciones ( bajas laborales, certificados
diversos, certificado de defunción)
• Guia del paciente.
 Ordenes médicas

• Registro de constantes
• Exploraciones pautadas ( muestras)
• Cuidados personales y dieta.
• Medicación y pauta.
 Curso clínico.
• Estado del paciente

• Evolución terapeutica

• Incidencias y decisiones médicas

• Incidencias de constáncia.