LAPORAN KASUS DSS

Oleh dr. BETHARIA SUSI SIMAMORA

Dibimbing oleh dr. NOVALIN SUMENDAP, Sp.A
Identitas pasien

Nama An. AA
Jenis Kelamin Laki-Laki
Keluhan utama
Alamat Asmat
Umur 5 tahun
Agama Islam
Demam
Suku bangsa Bugis
Anak ke 1 dari 3 bersaudara
Tanggal 14 Januari 2019
Kronologis Perjalanan Penyakit
14/01/19 RSMM

• Sesak napas
12/01/19RSUD • Badan bengkak
• Muncul bintik-bintik
merah dibadan
• NGT tampak bintik2
Demam terus
coklat kehitaman
Menggigil
08/01/19 PUSKESMAS • Volume urin↓
Mual –muntah
• Anak rewel &
Tidak mau makan
gelisah
Muka kemerahan
•Batuk Rewel
•Pilek • Demam timbul
mendadak Demam tinggi
• Sakit perut  NT pada epigastrium
• Kepala nyeri  Akral dingin
3 hari SMRS Anak rewel & gelisah
Pemeriksaan (DL) Nilai normal 12/1/19 13/1/19 13/1/19 13/1/19 14/1/19
15.00 05.00 09.00 15.00 09.00
Leukosit 5-10ribu/mm3 4.600 7.000 6.600 9.500 12.500
Hemaglobin 11-16 g/dl 14.9 16.7 15.5 15.3 13.8

Eritrosit 4,5-5,5 juta/mm3 5.90 6.71 5.93 5.98 5.20

Hematokrit 37-45 % 41.7 44.9 42.0 42.2 36.6

MCV 80-100 fl 70.7 71.2 70.9 70.7 70.4

MCH 27-34 pq 25.2 26.4 26.1 25.5 26.5
MCHC 32-36% 35.7 37.1 36.9 36.2 37.7
RDW-CV 11-16% 13.4 12.7 13.6 13.4 13.0

RDW-SD 35-56 fl 32.0 32.0 30.4 32.9 30.4

Trombosit 150-450rb/mm3 115rb 94rb 76rb 54rb 45rb

MPV 6,5-12 fl 8.5 9.2 9.6 10.2 10.2
PDW 9-17 163 16.9 17.6 17.2 17.1
PCT 0,108-0,282 % 0.097 0.086 0.072 0.025 0.045

DDR Neg Neg

Dengue IgG/IgM Neg Pos

 Tatalaksana di RSUD Agast

Saat syok di IGD diberikan loading RL

20cc/Kgbb/jam diulangi 2 x
Diruangan mengalami syok berulang diberikan RL
20 cc/Kgbb/jam mentainens RL 5cc/kgbb/jam
O 2 3-4lpm nasal kanul SaO2 ˂ 94%
IV. Parasetamol 250 mg/4 jam jika demam
IV. Diazepam 2,5 mg bolus lambat extra
IV. Ranitidine 25mg/12 jam
Terpasang DC dan NGT
 KU : Tampak sakit berat,
rewel & gelisah
Kesadaran : GCS 13 BB = 25 Kg
PB = 119 cm
R (E3V4M6) LL = 19 cm
S Kesan status gizi : Gizi baik
M Tekanan darah 98/60 mmHg P5 90/50 mmHg
M P50 95/53 mmHg
P95 98/55 mmHg
14
Nadi 132 kali/menit Teratur, kuat, penuh
/
N= 60 -100 kali/menit
01
Laju Napas 36 kali/menit N= 16-24 kali/menit
/
19 Suhu 37,8oC N= 36,5oC – 37,5oC
Saturasi O₂ 92-93% ˃ 95%
Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefali, deformitas (-)

Wajah : Tampak sembab, bulat dan bengkak seluruhnya
Mata : CA (-/-), SI (-/-), cekung(-/-), air mata (+/+), RCL/RCTL (+/+), pupil
isokor 3 mm/3 mm, cederung menutup mata
Mulut : Mukosa oral basah, mukosa bibir kering dan berdarah,
dinding faring posterior hiperemis -/-, tonsil T1/T1
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), nasal flare (-), terpasang NGT
pada lubang hidung kiri dan sepanjang selang tampak
bintik-bintik coklat kehitaman
Telinga : Meatus akustikus eksternus hiperemis -/- , sekret -/-,
membran timpani intak/intak, hiperemis -/-
Leher : Trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-), massa (-)
Thorax
 Paru:
Inspeksi : pernapasan tampak simetris, gerakan otot napas
tambahan (-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : gerakan napas teraba simetris, fremitus sedikit
melemah
Perkusi : redup pada bagian basal
Auskultasi : bunyi napas vesikuler ↓/+, ronkhi +/+, wheezing -/-
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi : kesan kardiomegali (-)
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
Inpeksi : tampak cembung dan tegang
Auskultasi : bising usus (+) 3-4 kali/menit
Palpasi : distended, organomegalli sulit dievalusi
karena NT (+) pada seluruh abdomen
Perkusi : timpani di seluruh region abdomen

• Ekstremitas : akral hangat, CRT< 2 detik, edema (+/+/+/+)

• Kulit : turgor kulit baik, rash (-), petechiae (+)
• Anus : perianal rash (-)
• Genitalia : rash (-)
 Pemeriksaan LAB IGD RSMM 14/01/19

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Ureum 31 13-43 mg/dl

N. Batang 0 2-6%
HB 13.6 10.7-14.72 g/dl Creatinin 0,9 0.3-0.7 mm/dl
N. segmen 51 50-70%
HT 36 33-45 % Elektrolit
Limfosit 43 20-40%
Leukosit 17,310 4500- Natrium 131 132-145 mmol/L
Monosit 6 2-8
13500/mm3 (Na)
Gol darah B
Trombosit 37 150-400 Kalium (K) 4.1 3.1-5.1 mmol/L
ribu/mm3 Rhesus Rh +
Clorida (Cl) 99 96-111 mmol/L
KIMIA KLINIK
Eritrosit 5,1 4.5-5.9
GDS 79 69-100 Kalsium (Ca) 7.4 8.8-10.2 mg/dl
juta/mm3
mg/dl Dengue IgG IgM
MCV 72 Fl
Fungsi Hati Ig G Anti Positif Negative
MCH 27 22-34pg
ALT (SGPT) 26 ˂26 u/l Dengue
MCHC 38 32-36 g/dl
AST (SGOT) 90 ˂52 u/l Ig M Anti Positif Negative
Hitung Jenis
Albumin 2,70 3.5-5.2 g/dl Dengue
Basofil 0 0-1%
Malaria Tidak Tidak
Eusinofil 0 1-3%
ditemukan ditemukan
Pemeriksaan Rongsen Thorax AP dan RLD tanggal
14/1/2019 (IGD RSMM)

!ViewingImage
= !ViewingImage,
=
,Width=695,H
9 Width=695,Hei
9
ght 1
eight 1
5
5

Efusi pleura bilateral

 Follow up Senin, 14 Januari 2019 (Hari I)
S O A P
Demam(+) KU : tampak sakit berat An.AA , laki laki • Rawat dalam ruang HCU
Ruam (+) Kesadaran: GCS 13 usia 5 tahun  O2 nasal canul 1-2 lpm
Rewel (+) TTV: • Demam Berdarah IVFD RL 24 cc/jam
Lemas (+) TD : 90/60 mmHg Dengue derajat IV IV Cefriaxone 1 gram /12 jam
Sesak +) HR : 110 x/ menit (DSS) overcome IV Gentamicine 62,5 mg/12 jam
Mual (+) RR : 32 x/ menit hari ke-2 IV Vit K 8 mg/24 jam dilakukan
Muntah(-) S : 37,8 º • Hematemesis ec. skin test terlebih dahulu
BAB (-) Wajah sembab (+) Trombositopenia IV Ranitidine 28 mg/12 jam
Mulut :Mukosa oral kering berat IV Paracetamol 250 mg/8 jam
(+) & tanda perdarahan(+) • Efusi pleura jika S≥ 38,60C
Paru: ronki +/+ bilateral Paracetamol syrup 3x2 cth jika
Abdomen: distended, • Elektrolite S≥ 37,60C
NT(+) imbalance Bedrest (tirah baring)
Kulit: peteki (+) (hiponatremia Observasi TTV/2-4 jam
Edema (+) dan Cek ulang DL diruangan pukul
Tampak perdarahan pada hipokalsemia) 19.30 Wit dan lapor DPJP
selang NGT Balans cairan
Volume urine per DC↓ 8-5-2016
 Follow up Selasa,15 Januari 2019 (Hari II)
S O A P

Demam (-) Keadaan umum : An.AA , laki laki usia • Rawat dalam ruang HCU
Ruam (+) tampak sakit berat 5 tahun  O2 nasal canul 1-2 lpm
Rewel (+) Kesadaran: GCS 13  Dengue Shock IVFD RL 500 cc/24jam
Lemas (+) TTV: Syndrome on IV Cefriaxone 1 gram /12 jam
Sesak (+) TD : 119/76 mmHg treatment IV Gentamicine 62,5 mg/12 jam
Mual (+) HR : 104x/ menit  Perdarahan GIT IV Vit K 8 mg/24 jam
Muntah (-) RR : 28 x/ menit  Efusi pleura IV Ranitidine 28 mg/12 jam
BAB (-) S : 36,8 º bilateral IV Furosemid 28mg/12 jam
BAK (+) Wajah sembab IV Paracetamol 250 mg/8 jam
Mulut :Mukosa oral jika S≥ 38,60C
kering (+) Paracetamol syrup 3x2 cth jika
Tampak perdarahan S≥ 37,60C
pada selang NGT Inspepsa syr 3x1 cth
Paru: ronki +/+ Bilas lambung dengan NS 0.9%
 Kulit: peteki (+) 100-200cc via NGT
 Ekremitas edem (+) Monitor TTV/6 jam
Balans cairan
8-5-2016
 Follow up Rabu, 16 Januari 2019 (Hari III)

S O A P
Demam (-) Keadaan umum : An.AA , laki laki usia 5  O2 nasal canul 1-2 lpm
Ruam (+) tampak sakit sedang tahun IVFD RL 500cc/24jam
Rewel (+)↓ Kesadaran: GCS 15  Dengue Shock IV Cefriaxone 1 gram /12 jam
Lemas (+) TTV: Syndrome on IV Gentamicine 62,5 mg/12 jam
Sesak (+)↓  TD : 109/39 mmHg treatment IV Vit K 8 mg/24 jam
BAB (-)  HR : 84 x/ menit Perdarahan GIT IV Ranitidine 28 mg/12 jam
BAK (+)  RR : 24x/ menit Efusi pleura bilateral IV Furosemid 28mg/12 jam
Mual (-)  S : 36,5 º IV Paracetamol 250 mg/8 jam
Muntah (-) Mulut :Mukosa oral jika S≥ 38,60C
kering (+) Paracetamol syrup 3x2 cth jika
Paru: ronki +/+ S≥ 37,60C
Abdomen: distensi↓, Bedrest (tirah baring)
perdarahan per NGT Observasi TTV/shift
(↓) Monitor balans cairan
 Kulit: peteki (+) pada
daerah perut dan
ektremitas
8-5-2016
 Follow up Kamis, 17 Januari 2019 (Hari IV)
S O A P
Demam (-) KU: tampak sakit An.AA , laki laki  Stop O₂ dan injeksi
Ruam (+) ↓ sedang usia 5 tahun Aff infus
Rewel (-) Kesadaran: GCS 15  Dengue Shock Aff NGT dan DC
Lemas (-) TTV: Syndrome on Inspepsa syrup 3x1cth
Sesak (-)  TD : 98/64 treatment Lyvit syrup 1x1cth
Mual (-) mmHg • Efusi pleura Diet bubur 3x sehari
Muntah (-)  HR : 96 x/ menit bilateral Susu 3 x 200cc
Lapar (+)  RR : 24 x/ menit Foto thorax dan cek
BAB (+)  S : 36,7 º ulang DL
BAK (+) Boleh pindah ruangan
• Paru: ronki +/+↓
• Abdomen: supel,
BU (+), NT (-)
• Kulit: peteki (↓↓)

8-5-2016
Pemeriksaan Nilai Rujukan 14/01/19 15/01/19 17/01/19
Laboratorium (19.00) (09.00) (09.00)
DL

Hemaglobulin 10.7-14.7 g/dl 12.6 12.5 12.0

Leukosit 4500-13500/mm3 14,800 11,790 6,960
Eritrosit 4.5-5.9 juta/mm3 4.8 4.7 4.5
Trombosit 150-400ribu/mm3 50 57 270
Hematokrit 33-45% 35 34 34

MCV fL 73 73 76
MCH 22-34 pg 26 26 27

MCHC 32-36 g/dl 36 36 35

 Follow up 18 Januari 2019 (Hari V)

S O A P
Demam KU : tampak An.AA , laki laki  Cefixime syrup 2x1cth
(-) baik usia 5 tahun Furosemide 2x25mg
Ruam (-) Kesadaran: CM  Dengue Shock Lyvit syrup 1x1 cth
BAB (-) TTV: Syndrome Aspar K 3x300mg
BAK (+) • TD : 100/70 perbaikan Acc rajal kontrol
Nafsu mmHg Efusi pleura tanggal 25 Januari
makan • HR : 86 x/men bilateral 2019
(+) • RR : 24 x/ men minimalis
Aktif (+) • S : 36,4 ºC

8-5-2016
 Disebabkan oleh
VIRUS DENGUE

Penyakit Ada 4 serotipe (DENV-

infeksi 1, DENV-2, DENV-3 &
DENV-4)
Termasuk dalam
genus Flavivirus, Virus ditularkan oleh
virus RNA & family vektor nyamuk Aedes
Flavivindae aegypti & Aedes albapictus
⅖ negara tropis & sub tropis didunia berisiko virus Dengue

• ˃ 500.000 org
Terhitung sejak tahun 1968 - menderita/tahun
2016, WHO mencatat negara • ˃5% yang meninggal
Indonesia sebagai negara • 500.000 kasus perlu
dengan kasus Dengue dirawat inap
tertinggi di Asia Tenggara. • Anak-anak berisiko ↑
(90%)

Kasus ini tersebar di seluruh 33 Indonesia BALI↑

propinsi di Indonesia; di 357 dari total
480 kabupaten
Nyamuk Virus Dengue

↑PGE
1
2 Oral intake

3 Urin output

5
WBC 4
6

Mulai terdeksi
Hari-5

Antigen NS1
 Manifestasi Infeksi virus dengue (WHO SEARO 2011)
Infeksi virus dengue
⁓5%/tahun
Asimtomatik (75%) Simtomatik (25%)

Demam yang tidak Demam dengue Sindroma dengue expanded

DBD dengan
khas (sindroma (DD) organopati terisolasi
kebocoran plasma
infeksi viral) (95-99%) (1-5%)
Keterlibatan organ
Komplikasi
Ko-morbitas
Ko-infeksi
Tanpa Dengan
perdarahan perdarahan DBD tanpa syok DBD dengan syok
sindroma dengue (SSD)
 Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011
DD/DBD Derajat Tanda dan Gejala Laboratorium
DD Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi,  Leukopenia (jumlah leukosit
terus menerus dan bifasik yang disertai dengan ≤4000 sel/mm3)
salah satu :  Trombositopenia (jumlah
•Sakit kepala
trombosit <100.000 sel/mm3)
•Nyeri retroorbital
•Mialgia  Peningkatan hematokrit (5%-
•Atralgia/nyeri tulang 10%)
•Ruam kulit
•Manifestasi perdarahan (peteki , purpura dll)
•Tidak ada bukti kebocoran plasma
•Kondisi klinis baik
DBD I Seperti diatas + manifestasi perdarahan (uji Trombositopenia <100.000
torniquet positif) & Adanya bukti kebocoran sel/mm3
plasma ↑↑ hematokrit ≥20% dari
Adanya efusi pleura & ascites pemeriksaan awal atau sesuai
Hipoalbuminemia dengan populasi usia
Hipoproteinemia
Dapat menimbulkan syok hipovolemi
Kondisi klinis memburuk
DBD II Seperti derajat I ditambah Trombositopenia <100.000
perdarahan spontan sel/mm3
Peningkatan hematokrit
≥20%
DBD* III Seperti derajat I atau II ditambah Trombositopenia <100.000
kegagalan sirkulasi (nadi lemah, sel/mm3
TD ≤ 20 mmHg, hipotensi, gelisah, Peningkatan hematokrit
dieresis menurun) belum ada ≥20%
sianosis
DBD* IV Syok hebat dengan TD dan nadi Trombositopenia <100.000
yang tidak terdeteksi sel/mm3
↑ hematokrit ≥20%
*DBD derajat III dan IV juga disebut Dengue Shock Syndrome(DSS)
Diagnosis infeksi dengue:
1. Diagnosis klinis DD: DEMAM + min 2 kriteria +/perdarahan ringan + 2 kriteria lab
2. Diagnosis klinis DBD: DEMAM + 2 kriteria klinis + kebocoran plasma2 + kriteria lab
 Tanda bahaya Expenden Dengue Syndrome
(unusual manifestation +
(warning signs) complication DHF)
 Demam ↓tapi keadaan Kelebihan cairan
anak memburuk Gangguan elektrolit
 Nyeri perut & NT Ensefalopati
abdomen Ensefalitis
 Muntah yang menetap Perdarahan hebat
 Letargi & gelisah Gagal ginjal akut
 Perdarahan mukosa Haemolytic Uremic Syndrome
 Hepatomegali (HUS)
 Akumulasi cairan Gangguan jantung;
 Oliguria gangguan konduksi,
NB: WASPADA AWAL FASE miokarditis dan perikarditis
KRITIS Infeksi ganda
 HEMODINAMIK DSS TERKOMPENSASI & DEKOMPENSASI
Parameter Sirkulasi stabil Syok terkompensasi Syok dekompensasi
Kesadaran CM pasien gelisah Perubahan status mental
CRT < 2 detik > 2detik Sangat memanjang, kulit
mottled
Ekstremitass Hangat dan kemerahan Dingin Dingin dan lembab

Volume nadi Volume baik Lemah dan halus Lemah atau menghilang
perifer
Frekuensi Normal sesuai usia Takikardi Takikardi berat, bradikardi
jantung pada syok lanjut
Tekanan darah Tekanan darah normal Tekanan diastolik meningkat, Hipotensi (syok hipotensi)
sesuai usia tekanan sistolik tetap Tekanan darah tidak
Tekanan nadi normal Tekanan nadi menyempit (≤20 terukur (profound shock)
sesuai usia mmHg)
Frekuensi nafas Normal sesuai usia Takipnea Asidosis
metabolik/hiperpnea
pernafasan Kusmaull
Diuresis Normal Cenderung menurun Oligouria/anuria
 Diagnosis banding

Campak, rubela, demam chikungunya,

leptospirosis, malaria, demam tifoid.
Penyakit darah seperti Trombositopenia
Purpura Idiopatik (ITP), leukemia, atau
anemia aplastik
Penyakit infeksi lain seperti sepsis, atau
meningitis
TATALAKSANA
DBD
Hindari pemberian Aspirin dan Ibuprofen
Masuk ke penanganan syok

Turunkan infus secara

bertahap 7,5,3 &
1.5ml/KgBB/jam
 DBD derajat III atau IV
Airway Breathing : O₂ 2-4 lpm
Circulation: cairan kristaloid dan atau koloid 10-20 ml/KgBB secepatnya

TERATASI EVALUASI TIDAK TERATASI

•Lanjutkan cairan
•Kristaloid 10ml/KgBB/jam evaluasi •Kristaloid 20 ml/KgBB/jam atau ganti koloid
•O₂ 2-4lpm •0₂ 2-4lpm
•Cek DL & AGD koreksi asidosis •Cek DL & AGD koreksi asidosis
•Pantau TTV/jamevaluasi sampai stabil
•Pantau diuresis (˃ 1ml/KgBB/jam) EVALUASI •Pantau TTV/jamevaluasi sampai stabil 6-12 J
•Pantau diuresis (˃ 1ml/KgBB/jam)
•Stabil dalam 6-12 jam •Ht≤ 40% atau ↓ Ht 10-20 %

Turunkan IVFD secara bertahap TIDAK

TERATASI
10,7,5,3,1.5ml/jamSTOP TERATASI
Ht tetap tinggi/naik
SYOK BERULANG Tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan
Ht turun

Transfusi WB 10 ml/KgBB atau PRC Koloid 10-20 ml/KgBB/jam sesuai dosis

Kembali ketatalaksana awal maximal
5ml/KgBB

TERATASI EVALUASI TIDAK TERATASI

Pada efusi pleura berikan IV Furosemide 1ml/KgBB/dosis
jika TD, Ur/Cr normal pantau Urine Output evaluasi Pertimbangkan pemakaian inotropik & koloid sesuai dosis
ulang
 Indikasi Memulangkan Pasien

1. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

2. Nafsu makan membaik
3. Secara klinis tampak perbaikan
4. Hematokrit stabil dan hemodinamik baik (24 jam stabil)
5. Jumlah urin cukup
6. Minimal 2-3 hari syok teratasi
7. Jumlah trombosit > 50.000/μl
8. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh
efusi pleura atau asidosis
 Vaksin Dengue

Telah beredar vaksin dengue sejak September 2016

Vaksin Tetra Valen untuk 4 serotipe
Efikasi secara umum: 56,5%
Diberikan untuk anak usia 9-16 tahun
Tiga kali pemberian dengan interval 6 bulan
Harganya Rp 1.048.000/1 kali suntik (HET Rp
1.200.00,-)
Mereknya Dengvaxia®
Thank You!
Mari kita cegah DBD!!
 PEMERIKSAAN A-B-C-S
Singkatan Pemeriksaan Keterangan
Laboratorium
A-Acidosis Analisis gas Indikasi apabila terjadi prolonged shock
darah (AGD) Apabila terdapat keteribatan organ, periksa
fungsi hati dan ginjal

B-Bleeding Hematokrit Apabila Ht ↓ dibandingkan pemeriksaan

sebelumnya atau tidak ↑  Cek golongan
darah untuk persiapan transfusi
C- Elektrolit • Hipokalsemia hampir disemua pasien
Calcium + Ca • Biasanya asimtomatik
• Pemberian ca kasus berat atau dengan
komplikasi
• Dosis 1mg/kgbb(2x) diberikan secara perlahan-
lahan
• Dapat diulang/6jam  ca glukonas maksimal 10 ml.
S-Blood GDS Kasus DBD berat nafsu makan menghilang +
sugar muntah  adanya gangguan fungsi hati 
menyebabkan hipoglikemia.
Namun ada juga yang hiperglikemia.
 Requirement of fluid based on ideal body weight
Ideal body Maintenance M + deficit Ideal body Maintenance M + deficit
weight (Kgs) (ml) (ml) weight (ml) (ml)
5 500 750 35 1.800 3.550
10 1.000 1.500 40 1.900 3.900
15 1.250 2.000 45 2.000 4.250
20 1.500 2.500 50 2.100 4.600
25 1.600 2.850 55 2.200 4.950
30 1.700 3.200 60 2.300 5300

Jumlah cairan Kecepatan anak Kecepatan dewasa

(ml/KgBB/jam) (ml/KgBB/jam)
½ rumatan 1.5 40-50
Rumatan 3 80-100
Rumatan + defisit 5% 5 100-120
Rumatan + defisit 7% 7 120-150
Rumatan + 10% 10 300-500